魏丹蕾教授治療失眠臨證經驗

陳麗蘭+魏丹蕾

摘要：失眠是一種臨床常見病，往往會給患者帶來極大的痛苦和心理負擔，嚴重影響工作及休息。西藥治療起效快，但具有易成癮等副作用。吾師魏丹蕾教授使用中醫辨證方法施治，療效顯著。

關鍵詞：失眠；虛實；辨證；辨病

中圖分類號：R256.23文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）06-0031-02

失眠是指入睡困難、易醒、早醒，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。失眠屬中醫“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等范疇。魏丹蕾是廣州中醫藥大學教授、碩士生導師、全國優秀中醫臨床人才，臨證近30年，學驗俱豐。吾師治療失眠有豐富的經驗，筆者有幸能跟師學習，受益匪淺。現將老師治療失眠的經驗介紹如下。

1臨證經驗

1.1首辨虛實《靈樞·營衛生會》篇中對老年人與壯年人的睡眠狀態進行了具體論述，“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”由此可見“氣血衰”、“氣道澀”是導致老年人失眠的重要原因，因此臨床上當首辨虛實。實證之氣滯、血瘀、痰濕，均可引起氣機不利，影響陰陽順接而致失眠；虛證之氣虛、血虛、陰陽虧虛，均可致心神失養，引起失眠。故臨證宜遵《靈樞·邪客》“補其不足，損其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”的治療原則。

《靈樞·天年》：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終也。”可見老年人失眠之根本在于“不足”，即虛證為多，且常常“因虛致實”，存在氣滯、痰阻、血瘀的情況，因此其治療多為補其不足，治宜健脾養心、交通心腎，在此基礎上瀉其有余。若不寐兼見心悸健忘、頭暈目眩、腹脹便溏、舌淡苔薄、脈細無力，此為心脾兩虛之證，以歸脾湯、酸棗仁湯為主方，其中，心血虧虛較甚者，可加用熟地、阿膠以養心血；脾虛為主，已釀濕生痰者則可合用溫膽湯，不寐較重，可加用生龍骨、生牡蠣、磁石以重鎮安神。若不寐兼見頭暈耳鳴、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細弱，此為腎精不足、心腎不交之證，方以交泰丸加減。若以心陰不足為主者，可合用天王補心丹。

1.2分型論治

1.2.1膽胃不和，痰熱內擾型癥見心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴頭重，目眩，口苦，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數。治宜清膽和胃，理氣化痰。擬柴胡溫膽湯治療。

1.2.2陰虛火旺，心腎不交型癥見：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，咽干少津，舌紅苔少，脈細數。治以滋陰降火，交通心腎，除煩安神。擬黃連阿膠湯合天王補心丹治療。

1.2.3肝郁化火型癥見：不寐多夢，甚者徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，不思飲食，口干而苦，大便易干結，舌紅苔黃，脈弦數。治當疏肝解郁，清肝瀉火。宜丹梔逍遙散調之。

1.2.4少陽邪氣彌漫型癥見：寐時多夢常易驚醒，心悸不安，頭暈，煩躁，胸悶氣短，神疲倦怠。口干苦，大便干。舌紅苔黃微膩，脈弦細。治以和解少陽，通陽化痰泄熱，重鎮安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

1.2.5心脾兩虛型癥見：心煩不寐，入睡困難，寐而易醒，心悸多夢，健忘，神疲食少，伴頭暈目眩，四肢倦怠，面色少華，腹脹便溏，舌淡苔薄，脈細無力。治以補益心脾，養血安神，以歸脾湯合酸棗仁湯加減治療。

1.2.6心膽氣虛型癥見：虛煩不寐，遇事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。治以益氣鎮驚，安神定志，以安神定志丸治療。

除以上常見證型，臨床上表現復雜，常多種病機夾雜，魏老師認為失眠證治不可囿于一方一法，當以“和”為總則，以切合病機為要，除上述方劑，如柴胡溫膽定志湯、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、當歸芍藥散、六味地黃丸、保和丸等均是魏老師治療失眠的常用基礎方劑。臨證根據患者實際情況辨證使用，每獲良效。

魏老師在辨證的基礎上施用對應的主治方劑，又選用夜交藤、百合、酸棗仁、合歡皮、遠志、法半夏、茯苓等治療失眠的專藥，全方對證對病，相得益彰。魏老師在專藥使用上還特別講究用量，例如法半夏，清代名家吳鞠通論半夏亦有“一兩降逆，二兩安眠”之言。吾師認為一般用量要15～30 g，特別嚴重者更需增量方能奏效，臨證使用中從小劑量開始，逐漸加量。

1.3重視調理氣機、調理臟腑之陰陽《素問·舉痛論》載：“怒則氣上……恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結……”，氣機的運行常隨情緒等刺激迅速發生變化，往往先于其他病機。“氣為血之帥”，在病程發展中會逐漸由氣及血，逐漸出現五臟精血的虧虛等，然而氣機的紊亂，仍作為一個極為重要的影響因素貫穿始終。根據其氣機失常之所在，因勢利導，隨氣治之，或疏肝解郁，或健脾補氣，或溫陽化氣，均能獲得明顯療效，隨后再輔以傳統安神方劑，多能藥到病除。

《類證治裁·不寐》曰：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”魏老師亦認為不寐之病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽不交，故治療上以補虛瀉實，調整臟腑陰陽為原則。

1.4注重患者精神自我調攝的作用古人謂：“醫者，意也”，吾師治療因情志刺激致病者，不僅療人之疾，還療人之心，積極勸導病人陶冶情操，加強思想修養，保持心情樂觀暢達，從而對提高臨床療效起到較好的裨益作用。

2典型病例

2.1病案1患者盧某某，女，60歲，于2016年317日，因“入睡困難3個月”來診，患者肥胖，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史多年。平素血壓控制良好，無明顯心絞痛發作。近3個月眠差，難以入睡，常常要數小時才可以進入睡眠，一有動靜又會醒來，醒后難以再入睡。患者易出汗，怕熱，容易疲勞，喉中少許痰，口苦，食欲一般，大便干，易口腔潰瘍，唇暗，舌暗紅苔白微膩，脈沉弦。辨證為：失眠（邪在少陽，痰熱內擾夾瘀）。擬方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡10 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，黨參15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，白芍15 g，龍骨、牡蠣各20 g（先煎），枳殼15 g 石菖蒲15 黃連6 g，丹參15 g，4劑，隨診知患者服用3劑后口苦緩解，睡眠改善，精神好轉。二診，效不更方，續服7劑，后隨訪恢復正常睡眠。

此案例之失眠，實乃痰瘀互結，膽胃不合，邪在少陽，予柴胡加龍牡湯疏利肝膽，加石菖蒲化痰開竅，丹參活血化瘀，黃連清熱除煩。故而療效甚佳。

2.2病案2患者陳某某，女，67歲，于2016年6月27日，因”睡眠欠佳2周”就診，患者近2周出現眠差，夜晚口干，難以入睡，易醒，醒后難以入睡，無惡夢，大便欠通暢。舌淡紅苔少干，脈沉細。中醫診斷為：失眠；辨證為：瘀血阻絡傷陰，治以活血養陰安神，藥用當歸芍藥散加味，處方：當歸15 g，白芍15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，川芎15 g，白術15 g，粉葛45 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），酸棗仁20 g，赤芍15 g，薏苡仁30 g，4劑，水煎服，日1劑，分2次服用。服藥4劑后，睡眠改善，口干改善，予上方去葛根，續服4劑，睡眠改善大半，后繼續以此為原則，續服20余劑，囑患者平日適度鍛煉，保持心情平和。諸癥悉除。

此案例之失眠，實乃瘀血阻絡傷陰，予當歸芍藥湯養血活血疏肝，加龍骨、牡蠣重鎮安神，酸棗仁養心安神，薏苡仁健脾滲濕，葛根養陰。藥切病機，故療效甚佳。