腎復(fù)康治療小兒頻發(fā)型難治性腎病綜合征療效觀察

章文平，蘭小平，張海丹

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東廣州510000；2.云浮市新興縣中醫(yī)院，廣東云浮527400)

腎復(fù)康治療小兒頻發(fā)型難治性腎病綜合征療效觀察

章文平1，蘭小平2，張海丹1

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東廣州510000；2.云浮市新興縣中醫(yī)院，廣東云浮527400)

目的觀察腎復(fù)康治療頻發(fā)型難治性小兒腎病綜合征(FRNS)的臨床療效。方法選取2015年1月至2016年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科收治的頻發(fā)型難治性腎病綜合征患兒62例，按照隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組31例。對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥復(fù)方腎復(fù)康治療，連續(xù)治療35 d。觀察患兒臨床癥狀與體征，采用中醫(yī)證候評分評價總體療效。檢測患兒尿蛋白(UP)、血清白蛋白(ALB)與血漿膽固醇(CHO)的含量水平。觀察患兒加量使用糖皮質(zhì)激素情況和不良反應(yīng)發(fā)生率。隨訪3個月，觀察患兒再發(fā)病率和再入院率。結(jié)果觀察組患兒的治療總有效率為93.55%，對照組為80.65%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患兒的治療總顯效率為54.84%，明顯高于對照組的25.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患兒水腫消退時間明顯少于對照組[(3.94±2.09)d vs(5.32±3.17)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患兒尿濁消失時間明顯少于對照組[(7.28±2.67)d vs(10.56±3.98)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患兒感染時糖皮質(zhì)激素加量使用率為22.58%，明顯低于對照組的51.61%，不良反應(yīng)發(fā)生率比為12.90%，明顯低于對照組的41.94%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；隨訪3個月，觀察組患兒的復(fù)發(fā)率和再住院率分別為9.68%和6.45%，明顯低于對照組的32.36%和29.03%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腎復(fù)康治療頻發(fā)型難治性腎病綜合征療效較好，其不僅能顯著改善水腫、尿濁等主要癥狀，還可以減少糖皮質(zhì)激素的用量與不良反應(yīng)的發(fā)生，在控制再發(fā)及再入院方面亦有顯著作用。

腎復(fù)康；難治性腎病綜合征；尿濁；療效

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是一種以嚴(yán)重蛋白尿、低白蛋白血癥和水腫為主要表現(xiàn)的兒科常見腎小球基底膜疾病[1]。流行病學(xué)研究表明，在歐美國家，NS的發(fā)病率為2/10萬，而在亞洲發(fā)達國家，大約每年有1 300例新發(fā)NS患兒出現(xiàn)，發(fā)病率約為5/10萬[2]。西醫(yī)一線治療以口服糖皮質(zhì)激素為主，然而其會導(dǎo)致激素敏感型腎病的發(fā)生，發(fā)生率高達80%，且約有50%的病例存在頻繁復(fù)發(fā)的情況。頻繁復(fù)發(fā)會嚴(yán)重制約糖皮質(zhì)激素藥物管理，一系列的不良反應(yīng)，如肥胖、糖尿病、生長損害、高血壓、骨質(zhì)疏松、腎上腺功能不全，最后導(dǎo)致腎臟功能不全[3]。中醫(yī)學(xué)將NS歸于“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇，認(rèn)為邪實為標(biāo)，臟虛為本，病所在腎。腎復(fù)康為臨床經(jīng)驗方，在治療腎系疾病中已有10余年，其能夠顯著改善NS患兒的臨床表現(xiàn)，減少糖皮質(zhì)激素的使用與不良反應(yīng)的發(fā)生。為此，本文通過研究腎復(fù)康對頻發(fā)型難治性NS患兒的治療作用，為中醫(yī)藥治療兒童NS提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)兒科收治的NS患兒62例，按照隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組31例。對照組中男性21例，女性10例；年齡6～12歲，平均(6.28± 1.59)歲。觀察組中男性19例，女性12例；年齡6～14歲，平均(6.51±2.10)歲。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參考中華醫(yī)學(xué)會兒科分會腎病學(xué)組《兒童常見腎病疾病診治循證指南》[4]關(guān)于頻發(fā)型難治性NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎病半年內(nèi)復(fù)發(fā)超過2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)超過3次。臨床以浮腫、身體困重、小便短小、尿濁或血尿為主要表現(xiàn)；尿常規(guī)提示蛋白定性(+++)；低白蛋白血癥：血清白蛋白(Albumin，ALB)＜30 g/L；高脂血癥：血漿膽固醇(Cholesterol, CHO)＞5.7 mmol/L。中醫(yī)診斷參考中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)兒科常見病診療指南》(ZYYXH/T267-2012)[5]關(guān)于肺脾氣虛型NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：全身浮腫，身重困倦，氣短乏力，聲低懶言，自汗，納呆，便溏，小便短少，平素易感冒，舌淡或胖，苔白或滑，脈浮細(xì)，指紋淡紅。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合頻發(fā)型難治性NS診斷者；符合肺脾氣虛證診斷者；年齡在6～18歲；適宜配合且能堅持治療者；同意參與且簽署知情同意書者；排除存在嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者，或繼發(fā)性感染和已經(jīng)明確其他類型腎小球疾病者。

1.4 治療對照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療，主要包括急性期：初始予甲潑尼龍(輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：40 mg，進口藥品注冊證號H20130301)30 mg/d，靜脈注射；誘導(dǎo)緩解期：急性期7 d后改為口服醋酸潑尼松片(阿特維斯制藥有限公司，規(guī)格：5 mg，國藥準(zhǔn)字H44021207)1 mg·kg-1·d-1，足量連用14 d；緩解期：誘導(dǎo)期14 d后醋酸潑尼松片以2/3、1/2、隔日頓服梯度減少至5 mg維持。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予中藥復(fù)方腎復(fù)康治療，方藥組成：每100 mL含有生藥黃芪15 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)5 g、桂枝5 g、白芍5 g、生姜5 g、大棗10 g、莪術(shù)5 g、枳殼5 g、雞內(nèi)金10 g和山萸肉10 g，每天100 mL，溫服。急性期感染時，激素可按實際情況進行加量。療程共計35 d，其中急性期7 d，誘導(dǎo)緩解期14 d，緩解期觀察14 d。

1.5 觀察指標(biāo)觀察患兒主要臨床癥狀與體征，采用中醫(yī)證候評分評價總體療效。檢測患兒血清ALB、CHO、免疫球蛋白(Immunoglobulin，Ig)-G以及尿蛋白(Urine protein，UP)水平。觀察兩組患兒感染時糖皮質(zhì)激素加量使用率與不良反應(yīng)發(fā)生率。隨訪3個月，觀察兩組患兒再發(fā)率與再入院率。

1.6 評價標(biāo)準(zhǔn)參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定評價標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候評分減少超過90%；尿常規(guī)檢查蛋白(-)，或24 hUP定量(-)；血清ALB大于30 g/L；血漿CHO小于5.7 mmol/L。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評分減少超過70%；尿常規(guī)檢查蛋白減少2個“+”，或24 h UP定量減少超過50%；血清ALB＞30 g/L；血漿CHO＜5.7 mmol/L。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評分減少超過50%；尿常規(guī)檢查蛋白減少1個“+”，或24 hUP定量減少超過30%，但不超過70%；血清ALB大于30 g/L；高脂血癥：血漿CHO小于5.7 mmol/L。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評分減少不超過30%；尿常規(guī)檢查蛋白減少不明顯，或24 hUP定量減少不超過30%；血清ALB仍小于30 g/L；血漿CHO仍高于5.7 mmol/L。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗進行評價，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的總體療效比較觀察組患兒的總有效率為93.55%，高于對照組的80.65%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.30，P＞0.05)。但是，觀察組患兒的總顯效率為54.84%，明顯高于對照組的25.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.43，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的總體療效比較(例)

2.2 兩組患兒的主要癥狀消失時間比較觀察組患兒水腫消退時間和尿濁消失時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的主要癥狀消失時間比較(±s，d)

表2 兩組患兒的主要癥狀消失時間比較(±s，d)

組別例數(shù)水腫消退時間尿濁消失時間觀察組對照組t值P值31 31 3.94±2.09 5.32±3.17 2.07 0.04 7.28±2.67 10.56±3.98 3.81 0.00

2.3 兩組患兒糖皮質(zhì)激素加量情況與不良反應(yīng)比較觀察組患兒感染時糖皮質(zhì)激素加量使用率為22.58%(7/31)，明顯少于對照組的51.61%(16/31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.60，P＜0.05)；觀察組患兒的不良反應(yīng)率為12.90%(4/31)，明顯少于對照組的41.94% (13/31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.57，P＜0.05)。

2.4 兩組患兒隨訪再發(fā)情況與再入院情況的比較隨訪3個月，觀察組患兒的復(fù)發(fā)率為9.68% (3/31)，明顯低于對照組的32.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.77，P＜0.05)；觀察組患兒的再住院率為6.45%(2/31)，明顯低于對照組的29.03%(9/31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.42，P＜0.05)。

3 討論

研究認(rèn)為，NS的發(fā)病機制與炎癥免疫、凝血以及激素有密切聯(lián)系，而NS的頻發(fā)則與誘導(dǎo)因素相關(guān)，尤以感染為甚[7]。腎臟遭到機體炎癥介質(zhì)、粒細(xì)胞等損害后，腎臟的內(nèi)環(huán)境受到破壞，從而導(dǎo)致腎小球?qū)ρ錋LB通透性增強，大量的ALB從尿液中排除，從而導(dǎo)致蛋白尿和低白蛋白血癥的發(fā)生[8]。難治性NS主要包括頻發(fā)型、激素依賴型與激素耐藥型NS，其與長期使用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的藥物管理相關(guān)，由于這些藥物會增加患兒感染的風(fēng)險，而感染又是誘導(dǎo)復(fù)發(fā)的重要因素，因而形成惡性循環(huán)，加重NS患兒的負(fù)擔(dān)[9]。由此可見，結(jié)合兒童生理病理的特殊性，探討減少甚或解決長時間使用激素帶來的一系列不良反應(yīng)是目前的急切需求。

上述研究結(jié)果表明，腎復(fù)康能夠明顯改善頻發(fā)型難治性NS患兒的癥狀與體征，尤其是在UP和血清ALB控制方面具有顯著療效。腎復(fù)康來源于古方“玉屏風(fēng)散”，方中黃芪升陽化清，桂枝溫陽化氣，黃芪益氣而得桂枝溫補，氣溫則升，三清既得，上清能助肺金固表，扶正祛邪，中清能助脾土運化，布散周身，下清能助腎元溫補，固腎補虛，二者合為君藥。白術(shù)扶正祛邪，燥濕健脾，可助君藥黃芪可使竅不易開，邪不易侵；芍藥益陰斂營，助君藥桂枝調(diào)和陰陽，并理營衛(wèi)；防風(fēng)為風(fēng)家之潤劑，由是固表不留邪，祛邪不傷正，共為臣藥。少佐山萸肉補益肝腎，雞內(nèi)金調(diào)暢中焦，姜棗顧護脾胃，又久病入絡(luò)，輕取枳殼調(diào)氣，莪術(shù)、赤芍調(diào)血，使氣與血和，后使以甘草調(diào)和諸藥。全方補中有散，散中有斂，溫陽不傷陰，補陰不礙陽，三清化氣，陰陽自生，氣血調(diào)和，病可瘥也。

綜上所述，腎復(fù)康能夠治療頻發(fā)型難治性腎病綜合征，其不僅能顯著改善水腫、尿濁等主要癥狀，還可以減少糖皮質(zhì)激素的用量與不良反應(yīng)的發(fā)生，在控制再發(fā)及再入院方面亦有顯著作用，但其作用機制尚待進一步研究。

[1]Ishikura K,Matsumoto S,Sako M,et al.Clinical practice guideline for pediatric idiopathic nephrotic syndrome 2013:medical therapy [J].Clin Exp Nephrol,2015,19(1):6-33.

[2]Nishi S,Ubara Y,Utsunomiya Y,et al.Evidence-based clinical practice guidelines for nephrotic syndrome 2014[J].Clin Exp Nephrol, 2016,20(3):342-70.

[3]Rebecca ML,Debbie SG,Elisabeth MH.Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome:new guidelines from KDIGO[J].Pediatr Nephrol,2013,28:415-26.

[4]中華醫(yī)學(xué)會兒科分會腎病學(xué)組.兒童常見腎病疾病診治循證指南(一)：激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志,2009,47(3):167-70.

[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)兒科常見病診療指南[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:91-93.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:59-61.

[7]劉倫志.多靶點免疫抑制治療兒童難治性腎病綜合征的療效及安全性[J].臨床兒科雜志,2012,30(4):325-328.

[8]Samuel S,Bitzan M,Zappitelli M,et al.Canadian Society of Nephrology Commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis:management of nephrotic syndrome in children[J].Am J Kidney Dis,2014,63(3):354-62.

[9]匡清清,劉光陵.兒童難治性腎病綜合征的中醫(yī)藥治療概況[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(2):261-262.

R725.7

B

1003—6350（2017）12—2036—03

2016-10-19)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.049

章文平。E-mail：zwpgd@163.com