混合型肝癌超聲造影檢查的研究

張曉明

?

混合型肝癌超聲造影檢查的研究

張曉明

目的 探討混合型肝癌的臨床特點，研究超聲造影檢測混合型肝癌的準確率及有效性。方法 回顧性分析經超聲造影檢查且經手術切除病理證實為混合型肝患者50例的臨床資料。結果 50例患者中54%的小型肝細胞癌可以切除，而且手術后并發癥少。亞臨床期沒有癥狀的患者預后較好，可以認為是早期混合型肝癌。68%病人血淸AFP<200 ng/ml，且 AFP值與混合型肝癌大小沒有平行關系。在高發生率地區，對AFP持續微量超高者，應高度懷疑混合型肝癌，并進一步檢查。混合型肝癌沒有一定的回音模式，不過腫瘤越小越趨向于低回音性，直徑<2 cm 的肝細胞癌，76.5%呈低回音性，3 cm以上者84.6%為高回音性病灶。結論 CT掃描對混合型肝癌(<3 cm)診斷率比超聲掃描稍差，對于混合型肝癌而言，超聲造影檢查敏感性最高，特異性最佳，對腫瘤的生長情況也能夠完全把握。

混合型肝癌；超聲造影；AFP；CT掃描

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1132～1134)

原發性肝癌按細胞分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態可分為結節型、巨塊型和彌漫型。其中混合型肝癌惡性程度最高、癥狀隱匿，并且預后差。由于混合型位于肝內，臨床某些方面類似肝細胞癌，雖然手術和肝移植可治療部分混合型肝癌患者，但5年生存率仍然很低[1-3]。由于混合型肝癌占肝癌的比例較低，因此國內外對其的研究較少，對于肝癌早期發現確診通常有3種方法，可以使用抽血檢驗血清中的甲型胎兒蛋白、腫瘤標志物以及影像學檢查，近10年來超音波已成為診斷肝臟疾病的重要工具。將超音波用來看肝臟的紋路及表面，正常的肝臟，由于表面紋路沒有受到破壞，所以在超音波下所呈現出的是細致而均勻的紋路。若存在肝的實質性病變，由于表面紋路受到不同程度的結節化，改變了原有的散射特性，因而超音波影像的紋路會變的不均勻；同時也變得較粗糙，不是那么光滑[4-7]。綜上所述，本文采用超聲造影對混合型肝癌進行診斷研究，同時與CT診斷的病灶和典型的血液檢查診斷的病灶進行對比，驗證超聲造影檢測混合型肝癌的準確率及有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2005年1月至2016年1月，本院共發現50位患有混合型肝癌患者。其中單一腫瘤最大直徑不超過4.5 cm，且腫瘤數不超過4個。在50例患者中當中，男性48例，女性2例。年齡24～73歲，平均年齡為(51.6±8.7)歲，17例在診斷時沒有任何不適癥狀。其中10例已知患有乙型肝炎或肝硬化或已知為乙型肝炎的帶原者，定期到醫院跟蹤檢查而發現肝細胞癌。另外發現33患者在就診時已有腹脹、腹痛、 食欲減退、全身疲倦或體重減輕等癥狀，其中2例有明顯的黃疸。這50例肝細胞癌患者，29例經手術證實，13例由肝臟穿刺活組織檢査法，8例僅依其臨床癥狀，血淸AFP值、超音波、CT影像和典型的AFP血液檢查診斷。

1.2 試驗儀器

研究測試的超聲波儀器為Toshiba 380A、ATLHDI5000 型號。超聲波儀器的操作是由受過專門訓練的技師人員從事操作，在選取好所需紀錄的畫面后，從Toshiba 380A的影像輸出端提取相關的RGB影像，CT影像采用使用GE公司1.5T的核磁共振掃描儀，探掃描厚度 8 mm，間距 8 mm，時間4 s。

1.3 研究方法

整個肝臟掃描一遍后，經靜脈滴注顯影劑(Telebrix 38) 加入100 ml后再掃描一遍。必要時加做延遲掃描(delay scan)[8-9]。AFP血液檢查，甲型胎兒球蛋白(AFP)是在胎兒時期血清中會出現的一種蛋白，在出生后就會慢慢消失，但是在急性肝炎發作、肝硬化、肝癌或是其它腫瘤，如生殖母細胞瘤(germ cell tumor)時，其指數會升高(正常值<20 ng/ml)，甲型胎兒球蛋白的特異性高，所如果其指數會升高>400 ng/ml時，確定是肝癌的可能性就非常的高，但是也有肝癌病患其指數并無顯著變化。除了檢查血淸B型肝炎表面抗原、抗體、AFP等外，50例患者都接受超音波掃描、CT掃描以及血管攝影3項檢查。病人出院后有40例繼續在本院門診追蹤，10例失去聯系。

1.4 統計學分析

應用SPSS 18.0軟件包進行統計學分析，計數資料的比較用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲掃描和CT檢查圖像分析

50例中41例(82%) HBsAg陽性。43例(86%)有肝硬化現象。16例(32%)的血淸AFP值低于20 ng/ml，18例(36%)介于 20～200 ng/ml 之間，4例(8%)介于 201～400 ng 間，12例(24%)超過400 ng/ml。腫瘤大小與AFP值沒有平行關系，如表1所示，接受支持性保守治療患者當中，8例的血淸AFP值有繼續上升現象。29例接受手術治療，其中4例做肝葉切除(lobectomy)，12例做分節切除或亞分節切除，11例做腫瘤剜除術。1個在尾葉 (caudate lobe) 的腫瘤無法完全切除，術后追加動脈化學栓塞治療，另1位患者在肝臟左右兩葉都各有1個腫瘤，且癌病已轉移到腸系淋巴腺，只做剖腹探査術。7例患者接受肝動脈化學栓塞治療，14例只給支持性治療。17例在發現肝腫瘤時沒有任何癥狀 (asymptomatic)，其中14例出院后仍在本院繼續追蹤治療，1、2、3年存活率分別為32.9%、11.7%、2%。1例在手術后發生感染，1個月內死亡。其余患者中超過3年者2例，超過4年者1例。另33例在求診時已有癥狀(symptomatic)，其中26例出院后繼續在本院追蹤治療，1、2年存活率分別為21.8%、6.5%。目前無人存活。

表1 50例患者血淸胎兒蛋白AFP與腫瘤直徑的關系/例

2.2 超聲掃描與其他兩種方法檢查結果比較

50例肝內總共有57個肝細胞癌病灶，35個病灶(61.4%)在肝臟右葉，20個(35.1%)在左葉，2個(3.5%)在尾葉。超音波掃描、計算機斷層攝影和血液AFP檢査的査出率分別為89%、 81%、76% (表2)。直徑小于1 cm的腫瘤有4個，超聲波掃描到3個，CT影像檢查到2個，血液AFP檢查未查出。超聲檢查遺漏的6個腫瘤分別發生在6例患者。其中2例肝內同時有2個腫瘤，而超聲掃描只查出其中的1個。CT影像遺漏9個腫瘤，6個在肝左葉外側分節(lateral segment)，3個在左葉。

超聲掃描所顯示，22個(47.8%)屬低回音性(hypoechoic)病灶，3個(6.5%)等回音性 (isoechoic)，21個(45.7%)為高回音性或混合回音性(hyperechoic or mixed echoic)病灶。以腫瘤大小區分，其直徑<2 cm者76.5%為低回 音性病灶，直徑2～3 cm者43.8%為低回音性病灶，直徑大于3 cm者84.6%為高(混合)回音性病灶，見表3，有2個偽陽性病灶。

表2 超聲、CT掃描、血液AFP檢查對57個肝細胞癌病灶檢出情況/個

表3 57個混合型肝癌病灶的超聲檢查情況/個

3 討論

混合型肝癌的預后不好，從發病到死亡平均只有個月左右，腫瘤切除率低，只有15～26%，混合型肝癌不一定是早期肝細胞癌(early stage HCC)，但我們的50位患者當中，27人(54%)的腫瘤可以切除，而且手術后只有一位患者因并發感染而死亡，可見腫瘤體積的大小與其可切性具有一定的關聯。混合型肝癌的體積倍增時間為29到398天(平均117天)[10]，依此推算，肝細胞癌從發生到可查出的亞臨床期約3.2年，醫師如何把握這段間并不難。Okuda發現某些患者血中AFP在某一階段時間會突然竄升起來，Chen更發現有小部分患者血中AFP會自然地降到正常值以下，然后又上升起來，呈起伏狀變化。依照他們的觀察，AFP值微量但持續高于正常值者，應高度懷疑混合型肝癌[11]。Tang等大規模人員對120萬人口檢查AFP，發現的475位混合型肝癌患者當中，35.2%患者仍在亞臨床期，患者并無癥狀。小型肝細胞癌患者AFP值多半不高，32%患者AFP值于低于20 ng/ml，68%低于200 ng/ml如表1所示，部分患者會被遺漏，對于慢性B型肝炎或肝硬化患者，需要定期做超聲檢查，高分辨率實時性的超聲廣泛地在臨床應用后，那些亞臨床期混合的發現率已有增加[1]。從Ohinishi34、Tang和我們的數據顯示，臨床上沒有癥狀、肝功能較好的一群患者，治療后預后較好，推想除了腫瘤體積因素外，亞臨床期混合型肝癌才更接近早期肝細胞癌。Sheu，Chen等在這方面做得相當成功，測量出細胞癌的生長速度，由1 cm到3 cm約需4.6個月，建議高危險患者每4到5個月做一次超聲檢查[12]。

混合型肝癌的超聲波回音形式包括低回音性、等回音性和高回音性及混合回音型。腫瘤漸長大，內部的回音性也常隨著增強。由表3顯示小于2 cm的肝細胞癌76.5%為低回音性病灶，大于3 cm者，內部回音增強，84.6%為高回音性病灶。造成回音的原理不完全了解，但腫瘤內壞死、出血、脂肪化、纖維化以及帶狀隙舒張等等都可產生回音，混合型肝癌的癌細胞有明顯的壞死傾向，細胞索常被纖維包圍著，這可能是腫瘤長大而回音變強的重要原因。但一開始就呈高回音者可能與脂肪化或帶狀隙舒張有關。等回音只是過渡階段，維持時間短，故比較少見。局限性肝臟浸潤常被誤為肝腫瘤，海綿狀血管瘤也各有高、低回音式，有時不易區別，CT掃描有助于其甄別[13]。

綜合從以上分析可以看到，超聲掃描對混合型肝癌的診出率是92%，大部分的混合型肝癌是低回音，隨著腫廇的增長，而變成等回音然后是非同構型的高回音，少數的混合型肝癌從一開始便是高回音，長大后也仍是高回音。單純的腫瘤應是低回音，如果有非液化性的壞死，組織間隙的纖維化、出血、脂化、及竇狀擴張，將會產生高回音。利用超聲來診斷的弱點是位于相當表面的腫瘤或位于右葉上部較高位置的腫瘤可能會遺漏掉[14]，從表2和表3的數據中還可以看到，CT影像和傳統血液AFP檢查的準確率相比超聲掃描略低，血液AFP檢查由于無法得到準確的成像信息，因此誤差較大。

[1] Lee SD,Park SJ,Han SS,et al.Clinicopathological features and prognosis of combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma after surgery〔J〕.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2014,13(6):594-601.

[2] 蔣天鵬,王黎洲,李 興,等.肝動脈灌注化療栓塞術對混合型肝癌的療效分析50例〔J〕.世界華人消化雜志,2013,21(23):2349-2354.

[3] 宋衛峰,姚麗君,裘正軍,等.AJCC第7版與第6版胃癌TNM分期的比較:一項基于預后分析的918例中國胃癌人群的回顧性研究〔J〕.腫瘤,2012,32 (8):615-621.

[4] Yu XH,Xu LB,Zeng H,et al.Clinicopathological analysis of 14 patients with combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma〔J〕.Hepatobiliary Pancreat Dis Int.,2011,10(6):620-625.

[5] 陳立健,李 爽,苗雄鷹.混合細胞型肝癌臨床診治的研究進展〔J〕.中國普通外科雜志,2011,20 (1):83-87.

[6] 陳洪磊,鄭 虹,王政祿,等.肝移植治療混合細胞型肝癌14例〔J〕.中國腫瘤臨床,2009,36 (9):486-489.

[7] Zuo HQ,Yan LN,Zeng Y，et al.Clinicopathological characteristics of 15 patients with combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma〔J〕.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007,6(2):161-165.

[8] 呂國士,許乙凱.混合型肝癌的臨床特點及CT表現特征〔J〕.實用醫學雜志,2007,23 (3):399-401.

[9] 孫麗萍,周 燕,曹 敏,等.混合型肝癌的免疫組織化學分析〔J〕.中華消化雜志,2002,22 (11):671-673.

[10] 張 麗,郭 佳.原發性肝癌超聲特性和組織病理分型相關性分析〔J〕.中國超聲醫學雜志，2009,25 (2):149-151.

[11] Bridgewater J,Galle PR,Khan SA，et al.Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma〔J〕.J Hepatol，2014,60(6):1268-1289.

[12] Kim SH,Park YN,Lim JH,et al.Characteristics of combined hepatocelluar-cholangiocarcinoma and comparison with intrahepatic cholangiocarcinoma〔J〕.Eur J Surg Oncol,2014,40(8):976-981.

[13] Shetty AS,Fowler KJ,Brunt EM,et al.Combined hepatocellular-cholangiocarcinoma:what the radiologist needs to know about biphenotypic liver carcinoma〔J〕.Abdom Imaging，2014,39(2):310-322.

[14] Chu KJ,Lu CD,Dong H,et al.Hepatitis B virus-related combined hepatocellular-cholangiocarcinoma:clinicopathological and prognostic analysis of 390 cases〔J〕.Eur J Gastroenterol Hepatol，2014,26(2):192-199.

(編輯：吳小紅)

Contrast-enhanced Ultrasound of Mixed Hepatocellular Carcinoma

ZHANGXiaoming.TheInnerMongoliaAutonomousRegionPeople'sHospital,Hohhot,010017

Objective To investigate the clinical characteristics of mixed liver cancer,and to study the accuracy and effectiveness of contrast-enhanced ultrasonography in the detection of mixed liver cancer.Methods 50 cases of mixed liver were confirmed by ultrasonography and confirmed by surgical resection.Results 54% of small hepatocellular carcinoma can be removed,and fewer complications after surgery.Subclinical patients without symptoms better prognosis can be considered a hybrid of early liver cancer.68% of patients with blood AFP less than 200 ng / ml,and the AFP value and mixed hepatocellular size no parallel relationship.In areas of high incidence of ultra AFP continued,should be highly suspected mixed liver cancer,and further examination.Mixed hepatocellular carcinoma without some echo mode,but the smaller the tumor tends to lower the echo,2 cm of diameter less than hepatocellular carcinoma,76.5% showed low echo sex,3 cm or more 84.6% high echo lesions.Conclusion CT scan mixed hepatocellular carcinoma (<3 cm) diagnostic ultrasound scan rate somewhat less than that for a mixed hepatocellular carcinoma,the most sensitive to ultrasound imaging,the best specificity,tumor growth is fully under control.

Mixed liver cancer；Contrast-enhanced ultrasound；AFP；CT scan

010017 內蒙古自治區人民醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.07.027

R735.7

A

1001-5930(2017)07-1132-03

2016-07-22

2017-05-02)