化瘀散結法對子宮內膜息肉術后雌孕激素受體和Ki-67表達的影響

孫淑云張宜群吳燕平

·論著·

化瘀散結法對子宮內膜息肉術后雌孕激素受體和Ki-67表達的影響

孫淑云1張宜群1吳燕平2

目的觀察化瘀散結法分期治療對宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）術后患者子宮內膜雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和增殖細胞相關抗原Ki-67表達的影響。方法TCRP術后病理診斷為子宮內膜息肉患者147例，以隨機單盲法分為中藥組、西藥組、對照組，各49例，術后分別予中藥化瘀散結法分期治療、媽富隆片周期性治療、不予任何藥物治療，療程3個月。免疫組化法檢測子宮內膜ER、PR及Ki-67的表達，比較三組患者治療前后ER、PR及Ki-67的變化。結果三組患者治療前后比較，中藥組PR 3級表達增加（45例比30例，P<0.01），Ki-67 3級表達減少（6例比25例，P<0.01），且中藥組療效優于其他兩組（PR 3級：45例比36例、31例；Ki-67 3級：6例比16例、28例；P<0.01），三組ER表達治療前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論TCRP術后應用中藥化瘀散結分期治療可提升子宮內膜PR表達，抑制Ki-67表達，達到防治子宮內膜息肉復發的治療效果。

子宮內膜息肉；化瘀散結法；ER；PR；Ki-67

KEY WORDSendometrial polyp;dissipating stasis and dispersing method;ER;PR;Ki-67

子宮內膜息肉（EP）是臨床常見的子宮內膜病變，是引起異常子宮出血和不孕的常見病因，發病率約為25%[1]。隨著宮腔鏡的廣泛應用，該病的檢出率大大提高。目前臨床治療EP主要應用宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP），TCRP可以很好地清除EP，但術后容易復發[2]。EP的病因和復發機制尚不明確，目前多認為可能與子宮內膜局部的雌孕激素受體失衡[3]及細胞增殖凋亡異常（Bcl-2、Ki-67）[4]等相關。筆者觀察TCRP術后應用中藥化瘀散結法對子宮內膜中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及增殖細胞相關抗原Ki-67表達的影響，探究防治子宮內膜息肉術后復發的作用機制，為應用中藥防治術后息肉復發提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料2015年06月—2016年06月在浙江中醫藥大學附屬寧波市中醫院住院，符合血瘀型中醫診斷、宮腔鏡及病理結果確診為子宮內膜息肉的患者147例，以隨機單盲法分為三組，三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組子宮內膜息肉患者一般資料比較

表1 三組子宮內膜息肉患者一般資料比較

1.2 納入標準（1）符合中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]“中藥新藥治療月經不調的臨床研究指導原則”及“中藥新藥治療血瘀證的臨床研究指導原則”、《中醫婦科學》（新世紀第2版）[6]制定血瘀型中醫診斷標準：主癥：經血色暗或黑，質稠，或夾有血塊。次癥：經來量多，或經來淋漓不絕，或驟然暴下，或伴經行腹痛，面色紫暗，口干不欲飲等。舌脈：舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀或弦澀。具備以上主癥及次癥兩項者，結合舌脈，可診斷為該病。（2）符合西醫診斷標準：參考《婦科內鏡學》（2001年版）[7]、《婦產科病理學》[8]有關內容制定，主要依據宮腔鏡及病理學檢查；行宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術，術后組織病理學診斷為子宮內膜息肉。（3）年齡20～50歲，未絕經。（4）進入本研究前3個月內未進行同類中藥或激素治療。（5）近3個月內無生育要求。

1.3 排除標準（1）合并嚴重的生殖系統炎癥或發生癌變者；（2）合并有心腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重疾病者；（3）治療期間接受其他治療方案；（4）未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 中藥組術后第2天開始服用中藥治療，按化瘀散結法分期治療。經期口服方組成：當歸、生地、炒白芍各12g，川芎6g，益母草20g，炒蒲黃、丹參各10g，雞血藤20g，茜草、續斷各10g，隨癥加減。非經期口服方組成：桂枝5g，茯苓、赤芍、丹皮、丹參、三棱、莪術各10g，石見穿15g，鬼箭羽12g，鱉甲、海藻各10g，半枝蓮12g，隨癥加減。非經期外敷方組成：透骨草20g，三棱、莪術、路路通各10g，劉寄奴12g，海藻、昆布各10g，赤芍12g，紅藤20g，隨癥加減。以上方藥由本院中藥房統一制備包裝。口服方用法：濃煎取汁200mL，分早晚兩次溫服。外敷方用法：將諸藥袋裝，隔水蒸20～30min，加入白酒20g，待溫度適宜后置于下腹正中熱敷至變涼，以少腹微出汗為佳，1天1次。療程3個月。

2.1.2 西藥組術后第2天開始服用媽富隆（規格：每片含30μg炔雌醇，150μg地索高諾酮），1天1片，連服21天。停藥后，待撤退出血第5天，開始第2療程。療程為3個月。

2.1.3 對照組術后未予任何藥物治療。

2.2 觀察指標及方法三組患者均在經凈后3～7天行TCRP，并取同期子宮內膜送病檢；3個月后均于月經周期的第7天用內膜取樣管取同期子宮內膜送病檢，免疫組化法檢測子宮內膜中ER、PR及Ki-67表達。檢測方法：采用鏈霉親和素-生物素（SP）法。全部標本在同一條件下進行反應。細胞核內的棕黃色顆粒為ER、PR及Ki-67的陽性產物。以片中細胞核出現棕黃色顆粒者為陽性細胞。等級評定標準[9]：根據陽性細胞的百分率分別給予1～4分：1分：陽性率1%～25%；2分：陽性率26%～50%；3分：陽性率51%～75%；4分：陽性率76%～100%。依據染色強弱分別記為（0分）弱、（1分）弱陽、（2分）強。上述兩項評分相加后將總評分分為三個等級：0～2分為1級，3～4分為2級，5～6分為3級。

2.3 統計學方法應用SPSS19.0軟件進行統計分析。三組間等級資料比較采用秩和檢驗，差異有統計學意義后行多重比較，采用Ridit分析。治療前后組內比較用配對樣本Wilcoxon符號秩檢驗。α=0.05。

3 結果

3.1 三組患者治療前后子宮內膜ER表達比較治療前三組患者ER表達比較，具有可比性（P>0.05）；三組患者治療前后組內比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后三組比較差異無統計學意義（P> 0.05），見表2。

表2 三組子宮內膜息肉患者治療前后子宮內膜ER表達比較（例）

3.2 三組患者治療前后子宮內膜PR表達比較治療前三組患者PR表達比較具有可比性（P>0.05）；與治療前比較，中藥組及西藥組PR表達3級者增加（P<0.01），對照組治療前后差異無統計學意義（P> 0.05）；治療后中藥組PR表達3級者多于西藥組和對照組（P<0.01），西藥組與對照組比較，P>0.05，見表3。

表3 三組子宮內膜息肉患者治療前后子宮內膜PR表達比較（例）

3.3 三組患者治療前后Ki-67表達比較治療前三組比較具有可比性（P>0.05）；與治療前比較，中藥組、西藥組Ki-67表達3級者明顯下降（P<0.01)，對照組治療前后差異無統計學意義（P>0.05）；中藥組Ki-67表達3級者少于西藥組和對照組（P<0.01），西藥組少于對照組（P<0.01），見表4。

表4 三組子宮內膜息肉患者治療前后子宮內膜Ki-67表達比較（例）

4 討論

近年發現，EP的形成與子宮內膜局部雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）的表達失衡有關。Taylor等[10]研究發現，增殖期息肉中PR的表達低于同期內膜，而ER表達兩者無差異；分泌期息肉中ER表達水平較同期內膜升高，PR表達兩者無異，因此當子宮內膜ER、PR表達發生差異時，子宮內膜對雌激素、孕激素反應也產生差異；增殖期PR處于低水平表達的狀態，使其在分泌期后對孕激素的反應下降，從而使孕激素抑制EP生成的作用減弱，導致ER持續較高水平表達，在雌激素的刺激下過度增生形成息肉。因此推測，糾正增殖期PR低水平表達的狀態，可起到抑制EP生成的作用。

還有部分學者認為子宮內膜息肉的形成與局部內膜細胞的增殖、凋亡失衡相關，Ki-67是一種與細胞的有絲分裂和增殖密切相關的標志性核抗原，其表達增強是增殖活躍的標志，被認為是細胞增殖的重要標記物[11]。在子宮內膜周期中，Ki-67的表達高峰在增生期，吳瑞華[12]指出Ki-67主要在增殖期子官內膜組織及EP中表達，分泌期基本不表達，認為Ki-67與EP及多發性EP的發生可能存在一定關系。Preutthipan、Dreisler等[13-14]應用免疫組化法檢測發現，Ki-67在正常子宮內膜組織、子宮內膜增生癥（單純型、復雜型、不典型）組織、子宮內膜息肉組織、子宮內膜癌組織的陽性表達率呈遞增趨勢，推測Ki-67的表達增高與EP的發生有一定的關系。因此推測，通過抑制Ki-67的表達，可減少細胞的過度增殖，減少EP生成的可能性。

臨床上對于EP的治療以手術為主，而西醫防治EP術后復發多聯合激素類藥物治療，目前臨床應用較多的有孕三烯酮、米非司酮、媽富隆等[15-17]，其中媽富隆是一種低劑量雌孕激素復合劑，其主要作用是抑制垂體促性腺激素的分泌，使體內FSH、LH下降，糾正內分泌紊亂，有效抑制功能性內膜息肉復發，減少非功能性息肉復發，對腺肌瘤型息肉的復發無抑制作用[18]。但術后應用激素類藥物治療后，仍存在EP復發的情況，而且激素類藥物長期應用的安全性、可接受性仍需進一步研究。

中醫古籍中無“子宮內膜息肉”之名，根據其臨床表現，多屬中醫“月經過多”、“經期延長”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。中醫認為，血瘀是子宮內膜息肉發病的主要病機，以活血化瘀、消癥散結為主要治則。益母四物湯（出自《竹林女科》），佐以炒蒲黃、茜草、雞血藤、丹參等養血和血，化瘀不動血；桂枝茯苓丸（出自《金匱要略》），佐以三棱、莪術、石見穿、鬼箭羽、鱉甲、海藻、半枝蓮等，結合自擬消癥散（透骨草、三棱、莪術等）外敷以活血化瘀、軟堅散結，分期論治，內外合用，共奏活血化瘀、消癥散結之效。

藥理研究證實，活血化瘀類中藥可以明顯改善血液流變學及微循環障礙，抑制組織異常增生及炎癥作用[19]，而中藥外敷法是將活血化瘀類中藥加熱后外敷下腹部，溫熱之力以助藥力更有效滲透，進一步改善盆腔的血液循環。故運用化瘀散結法是通過有效改善子宮內環境，改善子宮內膜的血液循環狀態，促進子宮內膜修復，從而防止其術后復發。

本研究表明，術后應用中藥化瘀散結法分期治療后PR表達水平升高，Ki-67表達水平下降（P＜0.01），ER表達治療前后比較差異無統計學意義（P>0.05）。因此可以推測術后應用中藥化瘀散結法分期治療可使子宮內膜PR表達升高，糾正子宮內膜PR的低水平表達狀態，平衡子宮內膜對雌、孕激素的反應性，從而抑制EP生成；同時通過抑制Ki-67的表達，減少細胞的過度增殖，最終達到防治術后子宮內膜息肉復發的作用。

［1］Bakour SH，Khan KS，Gupta JK.The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2000，79（4）：317-320.

［2］湯慧茹，王麗平，陳曉琳，等.子宮內膜息肉的手術治療及術后復發的預防［J］.中國婦產科臨床雜志，2010，11（3）：182－184.

［3］Xuebing P，TinChiu L，Enlan X，et a1.Is endometrial polyp formation associated with increased expression of vascular endothelial growth factor and transforming growth factor-beta1［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，159（1）：198-203.

［4］Risberg B，Karlsson K，Abeler V，et a1.Dissociated expression of Bcl-2 and Ki-67 in endometrial lesions：diagnostic andhistogeneticimplications［J］.IntJ Gynecol Pathol，2002，21（2）：155-160.

［5］國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［S］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：239-243，383-385.

［6］張玉珍.中醫婦科學［M］.新世紀第2版.北京：中國中醫藥出版社，2002：87-92，96-116.

［7］夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：558-561.

［8］陳忠平.婦產科病理學［M］.上海：上海科學技術出版社，1982：105-125.

［9］彭雪冰，夏恩蘭.子宮內膜息肉中雌激素受體和孕激素受體的表達特點及意義［J］.首都醫科大學學報，2006，27（1）：117-119.

［10］Taylor LJ，Jackson TL，Reid JG，et a1.The differential exression of oestrogen receptors，progesterone receptors，Bcl-2 and Ki-67 in endometrial polyps［J］.BJOG，2003，110（9）：794-798．

［11］孫明霞，夢雅平，張軍力.Ki-67抗原在臨床疾病中的研究進展［J］.內蒙古醫學雜志，2009，41（11）：1336-1337.

［12］吳瑞華.雌孕激素受體、Ki-67在子宮內膜息肉中的表達及臨床意義［D］.蘇州大學，2010：8-9.

［13］Preutthipan MD，Herabutya Y.Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women［J］.Fertility And Sterility，2005，83（3）：705-709.

［14］Dreisler E，Sorensen SS，Lose G.Endometrial polyps and associated factors in Danish women aged 36-74 years［J］. Am J Obstet Gynecol，2009，200（2）：147.e1-147.e6.

［15］王芳，孫秀麗，鄧雪輝.宮腔鏡電切術聯合孕三烯酮治療56例子宮內膜息肉的療效觀察［J］.新疆醫學，2014，44（9）：84-85.

［16］蔡素琴.米非司酮對子宮內膜息肉宮腔鏡電切術后復發的療效觀察［J］.右江醫學，2012，40（2）：225-226.

［17］胡碧洪，黃浩.媽富隆在子宮內膜息肉電切術后的應用研究［J］.南昌大學學報（醫學版），2011，51（2）：49-51.

［18］陳志云，劉新.媽富隆治療子宮內膜息肉療效的臨床觀察［J］.中國現代藥物應用，2009，3（8）：146-147.

［19］高沖，劉璐，胡愛菊，等.活血化瘀中藥的藥理作用研究進展［J］.藥物評價研究，2013，36（1）：64-68.

（收稿：2016-11-06修回：2016-12-26）

Effect of Dissipating Stasis and Dispersing Method from Chinese Medicine on Estrogen Receptor,Proges－terone Receptor,and Ki-67 in Patients with Transcervical Resection of Polyps

SUN Shuyun1,ZHANG Yiqun1, WU Yanping2.1 Department of Gynecology,Ningbo Chinese Medical Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Ningbo(315000),China;2 Department of Gynecology,Zhejiang Chinese Medical Hospital,Hangzhou (310000),China

ObjectiveTo investigate the effects of dissipating stasis and dispersing method combined with stage traditional Chinese medicine therapy in patients with transcervical resection of polyps（TCRP）on the expression of estrogen receptor（ER）,progesterone receptor（PR）as well as antigen Ki-67 relative to proliferative cells.MethodsDuring June of 2015 to June of 2016,single blind grouping method was applied to 147 patients in Zhejiang University of Chinese Medicine Affiliated Hospital in Ningbo city.They were randomly divided into 3 groups,with one group of 49 patients receiving the treatment of dissipating stasis and dispersing method combined with stage traditional Chinese medicine therapy（Chinese medicine group）,one group of 49 patients with the periodicity treatment of orally taking marvelon tablets（western medicine group）and the rest receiving no treatment（control group）.The whole course of treatment lasted 3 months,after which the three groups were compared on the base of the ER,PR and Ki-67 expression in endometrium recorded by Immunohistochemistry.ResultsAfter treatment,45 of the patients in Chinese medicine group had increased PR expression（compared to 30 patients before treatment,P<0.01）and 6 patients had decreased Ki-67 expression（compared to 25 patients before treatment,P<0.01）,which showed a better therapeutic ef fect compared with western medicine group（PR:36 patients;Ki-67:16 patients;all P<0.01）and control group（PR:31 patients;Ki-67:28 patients;P<0.01）.No significant difference in ER expression was noted in all 3 groups before and after treatment.ConclusionThe application of stage traditional Chinese medicine therapy after TCRP can improve PR expression and inhibit Ki-67 expression in endometrium,to achieve the prevention from relapse of polyps.

浙江省中醫藥科技計劃項目（No.2015ZB101）；浙江省寧波市中醫重點學科中西醫結合婦科學（No.2016-Z03）

1浙江中醫藥大學附屬寧波市中醫院婦科（寧波315000）；2浙江省中醫院婦科（杭州310000）

張宜群，Tel：15867522036；E-mail：1254500810@qq.com