廣西壯族自治區四種結核病防治模式的實施效果綜合評價

吳騰燕 韋所蘇 劉飛鷹 黃曙海

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·論著·

廣西壯族自治區四種結核病防治模式的實施效果綜合評價

吳騰燕 韋所蘇 劉飛鷹 黃曙海

目的 綜合評價廣西壯族自治區4種結核病防治(簡稱”結防”)模式實施效果，為完善結核病防治服務體系建設提供科學的參考依據。方法 采用目的抽樣法選取2012年10月至2013年10月廣西壯族自治區現行4種結防模式(CDC模式、定點醫院模式、結防院模式和結防所模式)地區，通過現場查閱資料、問卷調查和實驗室批量測試等方法收集資料，確定綜合評價指標體系后，采用逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)綜合評價廣西4種結防模式的實施效果。結果 共確定12個綜合評價指標，分別為配套經費到位率(X1)、結防人員配備率(X2)、初診患者查痰率(X3)、批量測試量化誤差發生率(X4)、總體到位率(X5)、新涂陽患者治愈率(X6)、涂陰患者完成療程率(X7)、縣(區)級對鄉鎮級督導工作完成率(X8)、確診病案信息錄入及時率(X9)、錄入信息一致率(X10)、結防人員總體滿意度(X11)、肺結核患者總體滿意度(X12)。CDC模式地區X1至X12指標數據依次為84.6%、84.2%、64.8%、66.7%、97.7%、88.4%、83.1%、88.2%、100.0%、55.0%、36.0%、80.0%；定點醫院模式地區X1至X12指標數據依次為100.0%、94.1%、86.3%、22.2%、99.6%、93.3%、83.6%、138.7%、99.6%、30.0%、44.7%、74.6%；結防院模式地區X1至X12指標數據依次為100.0%、74.1%、57.0%、42.9%、99.7%、88.3%、91.3%、68.5%、98.9%、20.0%、41.1%、74.8%；結防所模式地區X1至X12指標數據依次為100.0%、74.3%、48.6%、33.3%、97.5%、96.2%、95.1%、75.0%、99.8%、35.0%、21.7%、78.1%。定點醫院模式地區在肺結核患者的發現、治療和管理工作中具有優勢，實施效果綜合評價結果排序位居第一(Ci=0.692)。結論 在相關經費補償和各項保障措施得到有效落實的前提下，定點醫院模式在廣西壯族自治區具有較好的推廣應用前景，但需要因地制宜穩步推行。

結核； 衛生服務管理； 結果與過程評價(衛生保健)； 方案評價； 對比研究； 廣西[壯族自治區]

廣西壯族自治區是我國結核病疫情較嚴重的西部省份之一，2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查數據顯示，廣西壯族自治區(6個流調點)活動性和涂陽肺結核患病率分別為571/10萬和83/10萬，均高于全國平均水平(全國活動性和涂陽肺結核患病率分別為459/10萬和66/10萬)[1]。可見，結核病防治(簡稱“結防”)形勢嚴峻，結防工作面臨諸多挑戰，防治服務體系和防治能力需要不斷完善。廣西壯族自治區現行4種結防模式，即按照承擔肺結核患者診治機構的不同，分為疾病預防控制中心結防模式(簡稱“CDC模式”)、定點醫院結防模式(簡稱“定點醫院模式”)、結核病防治院防治模式(簡稱“結防院模式”)和結核病防治所防治模式(簡稱“結防所模式”)。為比較廣西壯族自治區4種結防模式的工作優劣，課題組于2012年10月至2013年10月，通過流行病學方法收集資料，采用逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)綜合評價廣西壯族自治區4種結防模式的實施效果，為不斷完善結防服務體系建設提供科學的參考依據。

資料和方法

一、研究現場

2012年10月至2013年10月，采用目的抽樣法，定點醫院模式和CDC模式均以廣西統計年鑒中統計的2011年農村居民純收入為參考，在廣西2011年實施定點醫院模式的地區選取農村居民純收入較高(7320.4元/人)的臨桂縣和農村居民純收入較低(4615.8元/人)的隆安縣；在實施CDC模式的地區中分別選取農村居民純收入較高(6516.2元/人)的靈川縣和農村居民純收入較低(4342.6元/人)的馬山縣。結防院模式和結防所模式地區，分別為北海市市轄區和玉林市市轄區。即本次研究共選取6個縣(區)。

二、研究內容和方法

(一)確定綜合評價指標

通過廣泛查閱結防效果評價、效果考核、項目實施等方面的文獻，及參考《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[2](簡稱《指南》)中我國現行結核病控制策略內容，經課題組討論后確定12個綜合評價指標。其中，客觀評價指標10個，分別為配套經費到位率(X1)、結防人員配備率(X2)、初診患者查痰率(X3)、批量測試量化誤差發生率(X4)、總體到位率(X5)、新涂陽患者治愈率(X6)、涂陰患者完成療程率(X7)、縣(區)級對鄉鎮級督導工作完成率(X8)、確診病案信息錄入及時率(X9)、錄入信息一致率(X10)；主觀評價指標2個，分別為結防人員總體滿意度(X11)、肺結核患者總體滿意度(X12)。

(二)資料收集

1. 查閱結核病信息管理系統數據：登錄中國疾病預防控制信息系統中的結核病信息管理系統，導出2011年1月1日至2011年12月31日各模式單位結核病防治規劃工作相關數據，包括政府承諾經費到位情況、人員配備情況、督導工作完成情況、非結防機構報告的結核病患者或可疑者到位情況、肺結核患者治療轉歸情況、信息錄入及時情況等。

2. 錄入信息一致性調查：采用簡單隨機抽樣的方法，在各模式地區選取40例2011年1月1日至2011年12月31日登記治療且完成療程的肺結核患者，核對這些患者的病案記錄本信息與結核病信息管理系統中相應錄入信息的一致性。

3. 實驗室批量測試：由省級結核病參比實驗室統一制作已經染色的痰涂片標本6套，每套含陽性和陰性痰涂片標本共10張。每種模式地區的結核病實驗室技術人員獨立完成1套痰涂片標本的讀片，并如實填寫讀片結果。由省級參比實驗室工作人員復核讀片結果，用批量測試量化誤差發生率評估各實驗室人員的讀片能力。

4. 結防人員工作滿意度調查：采用方便抽樣法，對4種結防模式地區的85名結防人員(其中CDC模式地區15名，定點醫院模式地區17名，結防院模式地區18名，結防所模式地區35名)開展自填式問卷調查。共發出調查問卷85份，收回85份，有效問卷85份，有效應答率100%。主要調查結防人員對結防工作中5個單項內容(門診環境、感染控制、工作設備、工作負荷和工作待遇)的滿意度。滿意度分為5個等級，即很不滿意、較不滿意、一般、比較滿意和非常滿意。

5. 肺結核患者治療滿意度調查：采用定額抽樣法，分別抽取6個縣(區) 2011年結核病專報系統中登記報告且現住址為本地戶籍的初治涂陽、初治涂陰和復治涂陽3類肺結核患者例數的5%計算樣本量，共102例，其中CDC模式地區28例，定點醫院模式地區26例，結防院模式地區27例，結防所模式地區21例。各縣(區)按照各類患者的治療登記號依次選取，并符合既定的患者納入標準。征得患者知情同意后，由課題組調查員按照約定進行現場問卷調查。共發出調查問卷102份，收回102份，有效問卷102份，有效應答率100%。主要調查患者對所接受的結核病診治過程中5個單項內容(門診環境、醫務人員服務態度、就診流程、肺結核知識宣教和治療費用)的滿意度。滿意度分為3個等級，即滿意、一般和不滿意。

(三) 質量控制

所有調查及數據收集過程，均由經過培訓的調查人員嚴格按照調查方案開展，統一調查方法、問卷的填寫標準、現場調查流程、質量控制和調查技巧等。調查數據經嚴格核對無誤后，由省CDC、結防所統一回收后進行錄入、分析。

(四) 統計學分析

運用Excel 2010軟件整理數據，并建立數據庫。運用SAS 8.2軟件對數據進行統計學分析。綜合評價指標數據采用“率”進行描述性分析；綜合評價采用TOPSIS法進行統計分析。

結 果

在經費保障方面，除 CDC 模式地區外，其他模式地區的X1均為 100.0%；在結防人員配備方面，定點醫院模式地區的X2最高，為94.1%；在患者查痰工作方面，定點醫院模式地區的X3最高，為86.3%；在結核病實驗室檢測質量方面，定點醫院模式地區的X4最低，為22.2%；在患者轉診工作方面，結防院模式地區的X5最高，為99.7%；在患者治療效果方面，結防所模式地區的X6和X7均最高，分別為96.2%和95.1%；在督導工作方面，定點醫院模式地區X8最高，為138.7%；在病案信息錄入質量方面，CDC模式地區的病案X9和X10均最高，分別為100.0%和55.0%；在結防人員工作滿意度方面，定點醫院模式地區的X11最高，為44.7%；在患者治療滿意度方面，CDC模式地區的X12最高，為80.0%。具體見表1。

對4種結防模式地區綜合評價指標數據進行同趨化處理，將批量測試量化誤差發生率(%，X4)進行倒數變換轉化后，得到12個高優指標數據(表2)。

采用TOPSIS法進行綜合評價，首先將表2中的數據輸入SAS計算程序中指定的數組，然后將參評對象數設定為4、參評指標數設定為12，最后運行SAS程序第2步至第5步[3-4]，直接計算出綜合評價各對象與最優向量相對接近程度Ci值，依據Ci值的大小得到4種結防模式地區綜合評價排序結果，從高到低依次為：定點醫院模式地區(Ci=0.692)、CDC模式地區(Ci=0.469)、結防所模式地區(Ci=0.340)、結防院模式地區(Ci=0.297)。

討 論

開展對結防工作效果的評價是對結防工作進行目標管理考核的重要環節, 也是合理而有效地制定或改進結防對策的基礎。目前，國內、外多數相關研究報道[5-13]，均單獨從某個或某些角度對結防工作效果進行評價，所用評價指標和所得評價結果也不盡相同。結防工作是一個復雜的系統工程，涉及諸多領域和多方利益[3]，因此在對結防工作進行評價時，不能僅依據某個單一指標，應綜合考察多個有關方面的指標，進行多指標綜合評價。本研究選取的12個評價指標，涉及政府承諾(指標X1和X2)，結核病患者的發現、治療和管理工作(指標X3至X8)，結核病信息管理工作(指標X9和X10)及結防服務的供方和需方的感受(指標X11和X12)，既客觀反映《指南》工作核心內容，又包含結防工作中供、需雙方的主觀感受。因此，所用指標體系代表性較強、較全面，具有合理性。在綜合評價數據統計分析方面，王喜文[3]編制的TOPSIS 綜合評價SAS程序為開展統計分析提供了一個高效、便捷和實用的統計工具。

表1 不同綜合評價指標在4種結防模式地區中的比較

注 結防人員的應配備數，是嚴格按照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008版)》中對各級結防機構的人員配置標準要求進行計算的。滿意度分析時，將滿意度改為二分類數據，即在結防人員工作滿意度調查中，將比較滿意和非常滿意歸為“滿意”類, 一般、較不滿意和很不滿意歸為“不滿意”類；在患者治療滿意度調查中，將滿意歸為“滿意”類, 一般和不滿意歸為“不滿意”類。 總體滿意度指所有條目中回答為“滿意”類的總人次數占有效應答所有條目的總人次數的比率

表2 4種結防模式地區綜合評價指標數據同趨化(%)

注 X4a=100×1/X4

本研究綜合評價結果顯示，定點醫院模式地區的結防工作實施效果綜合排名位居第一。廣西壯族自治區定點醫院模式地區隆安縣和臨桂縣，均在2008年被定為全國結核病防治醫防合作定點醫院模式試點縣，同時也是全球基金結核病項目定點醫院領域項目縣，兩個縣的醫防合作工作得到國家及省、市、縣各級政府和衛生行政部門的高度重視，結防人力、物力和財力投入加大，同時均獲得全球基金結核病項目經費的大力支持。表明在相關經費補償和各項保障措施得到有效落實的前提下，廣西壯族自治區定點醫院模式地區基本建立了政府領導、多部門合作、職責分工明確的防治服務模式；在肺結核患者的發現、治療和管理工作中獨具優勢[13-14]，能夠較好地適應當前結防工作的需要；但實施過程中，在結核病實驗室能力建設、病案信息管理質量、結防人力資源建設和減輕患者治療負擔等方面仍需加強和完善[15-16]。近年來，隨著我國結核病疫情的日趨復雜化，及《中華人民共和國執業醫師法》、《結管理辦法》及《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》等法律法規的實施，將結核病患者診療機構設置在人員資質完備、設備較先進及抗醫療風險能力較強的綜合醫療機構，即設置結核病定點醫院，將肺結核的治療和管理工作進行優化和分工，逐步構建定點醫院結防模式是我國結防服務體系建設的總體趨勢。本研究的結果也表明定點醫院模式在廣西壯族自治區具有持續發展后勁，具有較好的推廣應用前景，但由于各地醫防條件和經濟發展不均衡，該模式的推行不能急于搞一刀切，需在平衡各方利益和建設，落實相關經費、人力需求和合作管理機制等保障措施的基礎上穩步推行[17]。

本研究也存在一定的局限性，研究納入的調查對象數量有限，且為非嚴格隨機抽樣所得，調查問卷設計的問題較籠統，所得信息可能存在一定偏差，有待在今后的研究中通過更加嚴謹的科研設計，不斷完善數據、結論。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Comprehensive evaluation on the implementation effect of four tuberculosis control mode in Guangxi Zhuang Autonomous Region

WUTeng-yan*,WEISuo-su,LIUFei-ying,HUANGShu-hai.

*InstituteofTuberculosisPreventionandControl，GuangxiZhuangAutonomousRegionCenterforDiseaseControlandPrevention，Nanning530028，China

WUTeng-yan,Email:tengyanwu@163.com

Objective To comprehensively evaluate the implementation effect of four tuberculosis (TB) control modes in Guangxi, in order to provide scientific references for improving TB control service system construction. Methods In October 2012 to October 2013, the four TB control modes (the CDC mode, the TB designated hospital mode, the TB special hospital mode, the TB dispensary mode) areas were selected by using the purposive sampling method, the data of the implementation situation of TB control work were collected by consulting information, questionnaire survey, laboratory batch test and so on. The comprehensive evaluation indexes system was determined, and technique for order preference by similarity to ideal solution (TOPSIS) was used to comprehensively evaluate the implementation effect of four TB control modes. Results Twelve comprehensive evaluation indexes were determined, which included matching funds appropriative rate (X1), personnel allocation rate (X2), sputum examination rate of initial cases (X3), incidence rate of batch test quantitative error (X4), overall arrival rate of referral patients (X5), cure rate of new smear-positive patients (X6), treatment completion rate of smear-negative patients (X7), supervision accomplishing rate (X8), rate of medical information recorded timely (X9), agreement rate of medical information recorded (X10), overall satisfaction rate of TB control staff (X11), overall satisfaction rate of TB patients (X12). The data of the index X1 to X12 in CDC mode area were 84.6%, 84.2%, 64.8%, 66.7%, 97.7%, 88.4%, 83.1%, 88.2%, 100.0%, 55.0%, 36.0%, 80.0% respectively, which respectively were 100.0%, 94.1%, 86.3%, 22.2%, 99.6%, 93.3%, 83.6%, 138.7%, 99.6%, 30.0%, 44.7%, 74.6% in TB designated hospitals mode area, those in TB special hospital mode area were 100.0%, 74.1%, 57.0%, 42.9%, 99.7%, 88.3%, 91.3%, 68.5%, 98.9%, 20.0%, 41.1%, 74.8%, and those in TB dispensary mode area were 100.0%, 74.3%, 48.6%, 33.3%, 97.5%, 96.2%, 95.1%, 75.0%, 99.8%, 35.0%, 21.7%, 78.1% respectively. TB designated hospitals mode area had advantages in case detection, treatment and management, and the comprehensive efficiency of TB control in TB designated hospitals mode area ranked first (Ci=0.692). Conclusion The TB designated hospital mode has a good application prospect on the premise of funds compensation and effective implementation of various supporting measures, but it needs to be steadily practice by adjusting measures to local condition in Guangxi.

Tuberculosis； Health services administration； Outcome and process assessment (health care)； Program evaluation； Comparative study; Guangxi [Zhuang Autonomous Region]

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.018

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題(Z2016448, Z2014625)，廣西壯族自治區疾病預防控制中心科技創新課題(GXCDCKC-011)

530028 南寧，廣西壯族自治區疾病預防控制中心結核病防制所(吳騰燕、劉飛鷹、黃曙海)；廣西壯族自治區人民醫院預防保健科(韋所蘇)

吳騰燕，Email: tengyanwu@163.com

2016-12-06)