胃食管反流病：知己知彼，百戰不殆

胡志偉 吳繼敏 汪忠鎬

·專家筆談·

胃食管反流病：知己知彼，百戰不殆

胡志偉 吳繼敏 汪忠鎬

胃食管反流病； 診斷； 治療

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)為胃內容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺導致的一系列癥狀、終末器官效應和(或)并發癥的一種疾病。據估計44%的美國人口受到GERD不適癥狀的影響。GERD患者醫療資源需求更多，工作缺勤率更高，日常生產力下降。據估計，有頻繁GERD癥狀的患者其醫療保健系統的成本用增量式的健康效益成本估計為每年230億美元，超過非GERD患者的95%[1]。亞太各地區的GERD也是常見病，其發病率低于歐美地區，約為3.9%～25.0%不等，但正處于明顯的上升趨勢，而超重或肥胖是導致GERD發病率上升的可能原因[2]。

GERD的臨床表現極具異質性，以其表現的復雜性可稱為胃食管喉氣管綜合征[3]。從輕度癥狀到更復雜的疾病表現，其疾病譜系相當廣泛。其臨床表現上可有典型癥狀和不典型癥狀(包括食管外癥狀)，又可以根據GERD癥狀負擔而分為癥狀散發性和癥狀頻繁或持續性的患者，根據癥狀的加重和減輕因素可表現為有規律性和無規律性；由于發病年齡不同，中老年發病為主，而部分患者為早發型。從檢查結果來看又，分為非糜爛性GERD和糜爛性GERD，以及更為復雜的消化性狹窄、食管潰瘍或Barrett食管等；檢查發現有明顯的賁門松弛、食管裂孔增大乃至食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)等解剖學改變，則胃食管反流可能與這些器質性病變密切相關；若進一步行pH-阻抗檢查，則GERD又可分為病理性反流、食管高敏感、功能性燒心或胸痛。患者對質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)治療的反應差異明顯，多數患者PPI治療非常敏感，但仍有一大部分患者僅有部分療效或療效不佳，成為PPI難治性GERD；長期存在的GERD癥狀和胃腸道與神經系統的內在聯系，使部分GERD患者有心理不耐受的表現，可導致合并焦慮和(或)抑郁狀態以及睡眠障礙，從而進一步加重了患者的痛苦程度和社會負擔。各GERD亞型隨患者自身狀況的改變，治療的干預亦可發生變化和相互轉化(表1)。

表1 臨床特點、檢查發現和患者對治療的反應可將患者納入不同的GERD亞型

一、胃食管反流及其癥狀的發生機制

胃食管反流的發生與終止取決于抗反流防線與反流進攻能力之間的平衡。

1.第一道防線：抗反流屏障各組成部分可阻止反流進入反流通道。胃食管交界區的抗反流屏障是一個有賴于多個因素的復雜解剖學區域：下食管括約肌平滑肌產生的腔內壓力、膈肌腳產生的腔外壓力、胃食管結合部(gastroesophageal junction，GEJ)的順應性，膈食管膜的完整性(將下食管固定于膈裂孔)以及胃食管形成的“閥瓣”，該構型有賴于保持His角為銳角和一段腹段食管(該銳角由食管和胃大彎構成)[4]。當胃食管壓力梯度超過抗反流屏障，促使胃內容物向食管近端逆流時可造成胃食管反流(GER)。反流的趨勢依賴于抗反流屏障各組成部分出現障礙的程度，而受影響的抗反流組成部分越多，則GER越嚴重。向近端移位進入膈裂孔則產生了“Ⅰ型”或“滑動型”HH，從而造成多種抗反流組成部分出現障礙，所以此時有HH患者較無HH患者有更多的GERD發生率、反流癥狀和食管炎也不足為奇[5]。下食管括約肌一過性松弛(TLESR)也是GERD患者最常見的反流機制，約65%～82% 的反流事件是TLESR所致。由吞咽誘發的下食管括約肌松弛以及腹腔收緊和(或)深呼吸所致的反流所占的比例較小[6]。研究發現，在胃擴張時合并HH的GERD患者較無HH者或對照組TLESR更為頻繁，該現象還與HH的大小直接相關[7]。研究顯示，無論是GERD患者，還是正常對照者，膈裂孔處是最不可擴張部位，而GERD患者GEJ的順應性明顯高于正常對照。有趣的是，所測量的GEJ的順應性和胃鏡下賁門閥瓣分級的相關性差[8]。這表明膈裂孔不但可出現橫向障礙，而且可有縱向障礙。根據流體和開口直徑的關系，GEJ的順應性越高則更易反流，而且反流量更大。根據泊肅葉定律，半徑是影響流體的主要參數，而長度則與流量成反比的影響力要小。HH患者的LES的長度、GEJ的高壓帶和腹段食管長度均相對較短[9]。腹段食管承受著腹腔內產生的外部壓力，也是閥瓣的關鍵組成部分，因為體內研究顯示，腹段食管越長，產生反流所需的壓力梯度越高[10]。所以，出現HH時，變短的LES和腹段食管可能進一步加重了抗反流屏障障礙。這就解釋了食管外癥狀患者的胃鏡及反流監測更容易呈現陰性結果[11]。

GERD患者較非GERD患者有更高的HH合并率，據估計高達 50%～90 %，而沒有GERD癥狀和體征的患者合并HH的比例較低。各研究中的HH的診斷方法和診斷標準，以及GERD的定義有所不同。在某些研究中GEJ為輕度縱向移位的患者可能被納入正常組或非HH組，而這種微小HH不應被忽視。一個研究微小HH(直徑0.5～2.0 cm)的研究顯示了這種GEJ輕度障礙的重要性。研究發現微小HH的患者糜爛性食管炎和Barrett食管較正常對照更普遍[12]。

HH的存在還可能影響GERD的癥狀。如合并HH的患者可觀察到更普遍的GER相關性食管外呼吸道癥狀(如咳嗽或聲嘶)，并且可能更容易出現夜間癥狀[13]。與不合并HH的GERD患者比較，合并HH的患者更可能在每天1次的抗酸治療時仍有癥狀和食管異常酸暴露，故需要更高的劑量以及維持治療[14]。另外，不但是HH的有無，而且HH的大小也是發生Barrett食管乃至食管腺癌的危險因素[15]。Barrett食管向高級別不典型增生或腺癌發展也與HH的大小相關[16]。Barret食管抑酸治療或射頻消融后黏膜轉復不良也與HH的存在相關[17]。

在食管腔內位于His角處有一塊脊狀組織看起來可以起到“閥瓣”的作用，有助于防止GER。Hill等[4]描述了該“閥瓣”，而且還做了一個研究支持了這個概念，該研究在尸體標本上證實了該“閥瓣”的抗反流功能。Ⅰ和Ⅱ級閥瓣在正常對照中較為常見，而Ⅲ和Ⅳ級閥瓣在GERD患者中較為常見。他們的研究顯示，如果應用得當，該分級方法可準確預測GERD患者的狀態。另有研究顯示，該閥瓣分級法與增大腹壓的運動時的食管酸暴露增加具有相關性(Ⅲ和Ⅳ級閥瓣患者的酸暴露高于Ⅰ和Ⅱ級患者)[18]。而且，這些發現被證明是獨立于LES壓力降低的。Hansdotter等[19]研究顯示，Hill分級對于GERD的診斷價值略高于傳統的胃鏡下HH評價(齒狀線上移距離)。內鏡觀察者往往更注重消化道黏膜的病變而忽略對賁門形態的細微改變的觀察，然而賁門形態的細微改變(如功能或形態學松弛)可能是HH形成的早期表現，到成為符合內鏡標準的HH往往是一個漸進和連續的過程，對于GERD患者極為重要。故GERD的胃鏡檢查對賁門形態的著重詳細描述和評估是非常必要的(圖1)。

對于合并HH以及重度食管炎，劑量通常需要加倍，因多數停藥后容易復發，通常需要PPI長期維持治療。存在明顯GERD癥狀和疝相關癥狀的HH還具有抗反流手術指征[20]。本中心一組476例HH患者，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ型HH分別占90.8%、1.1%、5.9%和2.3%。HH修補術加胃底折疊術后平均隨訪4.4年，手術總有效率為95.5%，胃食管反流典型癥狀評分和哮喘癥狀評分下降率分別為76.9%和71.4%。HH抗反流手術能有效控制GERD的典型癥狀及哮喘癥狀，并且安全性良好[21]。遠端胃切除，胃代食管食管頸部吻合術后56.4%有食管炎，胸內吻合術后88.6%有食管炎，其中75.6%為重度食管炎。盡管所有患者都服用抑酸藥，但僅35.0%的患者有效[22]。可見該手術對反流屏障的嚴重破壞，因此，采用抗反流吻合方法和加做抗反流裝置非常必要[23]。理論上抗反流手術治療對于客觀反流的控制要優于藥物。要獲得最佳的手術療效則患者的選擇是至關重要的。PPI至少有部分反應、胃鏡和pH檢查有客觀反流發現的患者手術療效更佳；那些有GERD癥狀但無客觀反流證據，或表現為不典型癥狀的患者應謹慎選擇；反流監測癥狀相關性指數和48小時pH檢查以及pH阻抗數；對于Barrett食管患者，手術治療可非常有效的控制癥狀和酸反流。至今尚未能證實抗反流手術是否可預防Barrett上皮向不典型增生和癌癥轉化，有些報道等更精確的檢查可為選擇患者提供更多有價值的參考信息；食管消化性狹窄患者手術治療療效更佳，較藥物治療減少了需要擴張的次提示，手術治療對短段Barrett,食管有預防意義[24]。

A1-A4：Ⅰ級—胃小彎頂端正常而突出的組織邊緣或褶皺，緊緊包繞內鏡；B1-B4：Ⅱ級—存在皺褶，但圍繞鏡身間斷開閉(通常與呼吸相關)； C1-C4(尚未達到胃鏡下HH標準)和D1-D4(已達到胃鏡下HH標準)： Ⅲ級—皺褶不明顯且膈裂孔自由開放，可見或不可見HH；E1-E4：Ⅳ級—皺褶消失，可見大的HH(如，齒狀線上移)，食管開放;F1-F4：抗反流術后解剖學形態與Hill分級I級相似，且可見抗反流折疊瓣形成

2.第二道防線：反流通道的清除能力、耐受性、感受性、局部反應和全身反應。反流物進入食管后可引發食管的繼發性蠕動，在黏液和重力的協同作用下對反流物進行廓清還回胃內。反射的完整性、食管蠕動的有效性以及反流物的形態、量、高度、成分等均可影響食管廓清功能。食管動力障礙被認為是GERD的重要病理狀態之一，對酸反流的廓清能力影響最大[25]。食管動力障礙導致的食管廓清障礙延長了反流物與食管的接觸時間，從而在非心源性胸痛中起重要作用[26]。GERD患者在進行幽門螺桿菌根除后可出現食管酸暴露增加和遠端酸清除延遲[27]，這可能是少數患者在幽門螺桿菌根除后GERD癥狀加重的原因。研究顯示，HH患者食管動力障礙者更加常見，提示食管酸暴露和食管動力障礙(遠端收縮低幅以及食團無效傳輸或障礙)的關系與是否存在HH相比更為密切[28]。當出現HH時，食管的酸暴露增加，但這不僅僅是因為上述的抗反流結構缺陷所致。不但有更多的反流和酸通過GEJ，而且還因為HH患者食管的酸清除能力也得到了損害[29]。研究發現，在健康志愿者中酸袋均位于GEJ下方，在小HH(直徑<3 cm)患者中，酸袋多數位于GEJ下方(84%)，但是在大HH(直徑>3 cm)患者中有一半的患者在檢查過程中(2小時)酸袋總是延伸到橫膈之上，而90.0%患者的酸袋至少間斷移動到橫膈上方。另外，所有這三組患者的TLESR次數相似，然而那些有HH的患者更有可能出現酸反流。當酸袋位于橫膈上方時，發生TLESR則更可能導致酸反流。所以有大HH和酸袋位于橫膈之上的患者有更大的酸暴露。多因素回歸分析提示，是否存在HH和酸袋位于橫膈上方是食管酸暴露的統計學顯著性危險因素，而酸袋與鱗柱上皮交界處的距離是酸反流的保護性因素[30]。

某些結締組織病可累及食管蠕動功能及反流清除能力從而引起或加重GERD，其中系統性硬皮病多侵犯內臟器官。臨床上表現為雷諾現象、皮膚硬化萎縮、黏膜損害及多內臟病變。約80.0%系統性硬化癥有消化系統受累，消化道的任何部位均可受累，其中食管受累最為常見，肛門、直腸次之，約50.0%的患者有胃食管反流和吞咽困難等食管受累的表現[31]。GERD癥狀明顯并發癥重的患者可能需要長期使用高劑量的質子泵抑制劑等抗反流藥物治療[32]。由于患者食管廓清能力差等原因，常導致反流癥狀控制不佳和食管炎長時間不愈合[33]。若內科治療失敗、藥物治療有效但患者要求進一步積極治療、合并HH或有明顯食管外癥狀則有手術治療適應征[34]。

反流物進入食管后可引起食管黏膜的損傷和刺激性癥狀，內鏡檢查和pH-阻抗檢測可區分出糜爛性GERD(約30.0%)、真性GERD(約40.0%)、酸過敏感食管(約20.0%)、非酸過敏感食管(約15.0%)和功能性燒心(約25.0%)[35]。

食管感覺高耐受性者可表現為“靜默反流(silent reflux)”，一大部分患者有多次的酸反流，但僅少部分有燒心的主訴；據估計不超過5.0%的酸反流事件會產生癥狀[36]。無癥狀的食管炎在不同地區的胃鏡檢出率不同，瑞典為12.1%，意大利為8.6%，中國為6.1%，另外亞洲6個國家為1.6%～22.8%[37]。多數關于無癥狀反流的研究發現，患者僅為輕度食管炎多見，但縱向研究發現，其中極少數患者可發展成為嚴重食管炎和Barrett食管[38]。而主要表現為食管外癥狀的患者的氣道雖然敏感性較低，但食管感覺耐受性往往較高，如哮喘中對于不同哮喘嚴重程度和檢測方法，無癥狀性酸反流的發生率為10.0%～62.0%[39-40]。約75.0%胃食管反流相關性咳嗽患者的無燒心等癥狀[41]。故食管外癥狀更容易導致胃食管反流的漏診。

國內的一項研究顯示，年輕人患者的GERD癥狀較老年患者癥狀表現更為頻繁嚴重程度更大，提示年齡越小，對GERD感覺耐受性可能越低，從而對生活質量影響越大[42]。食管高敏感是引起食管反流等癥狀的原因之一。內鏡檢查無黏膜病變而且酸暴露在正常范圍但癥狀的相關概率和(或)癥狀指數陽性的燒心癥狀被定義為食管高敏感。內鏡陽性患者中的20.0%和GERD 患者對抑酸藥物治療反應不佳，這些癥狀可能很大程度上由食管高敏感所引起[43]。對于這類患者的治療除了抑酸治療之外，降低神經的敏感性乃至心理干預則非常重要。當燒心或胸痛癥狀胃鏡和反流檢查均為陰性結果時被認為是功能性燒心，研究顯示功能性燒心患者的感覺敏感性也是增高的，同樣存在內臟高敏感[44]。食管高敏感和功能性燒心是兩種發病機制及臨床特點不同的異質性疾病，但臨床上有時很難區分食管高敏感和功能性燒心。多數情況下食管高敏對PPI的反應性要明顯優于功能性燒心。另外，功能性燒心合并其他功能性胃腸病和心理障礙的比例更高[45]，臨床上應加以重視。

當GERD形成食管高位反流，甚至突破上食管括約肌高壓帶構成的咽噴嘴，形成不同形式經咽噴灑，即3S現象(spilling、spraying、spurting)，造成反流物微吸入，從而導致呼吸道即刻激惹和后繼高敏狀態，乃至防御功能完整性的破壞。通過神經反射途徑或免疫炎癥途徑誘發或加重呼吸道癥狀(哮喘和咳嗽等)或疾病[46]。許多食管外反流患者胃食管反流的量和持續時間可在正常范圍內，無食管癥狀和食管炎，較食管黏膜上皮耐受性更低的喉黏膜上皮還是出現了損傷。對于食管，1天出現50次反流均屬正常。但在咽喉部，1周出現3次反流就可產生有意義的病理改變[47]。這種易感性可能是此病普遍存在且常規治療效果欠佳的原因。對于咽喉部癥狀的患者，當合并有典型的GERD癥狀且通常對PPI有良好的反應時對抗反流的療效最佳[48]。該亞組的患者術后癥狀緩解的可能性是僅有咽喉部癥狀的患者的兩倍[49]。同樣，直接喉鏡發現，有杓間區黏膜和真聲帶異常的患者對抗反流治療反應良好[50]。高劑量PPI的長程治療可作為反流性哮喘初始治療，對于PPI治療不能停藥或僅部分療效的患者進一步抗反流手術治療亦可取得良好的療效[51]。

Diaz等[52]通過健康問卷和生活質量問卷對GERD患者進行調查顯示，38.3%的患者存在心理問題，并且這類患者生活質量較差。相比正常人群，GERD患者合并單純焦慮心理障礙增加了3.2倍，合并單純抑郁心理障礙增加了1.7倍，而合并焦慮和抑郁心理障礙增加了2.8倍，提示焦慮抑郁等心理障礙和反流癥狀顯著相關[53]。Kimura等[54]研究顯示，相比對PPI反應良好的患者，對PPI僅部分有效的患者心理健康狀況評分明顯降低，焦慮抑郁評分及睡眠質量評分顯著更差。非糜爛性GERD和需要雙倍劑量PPI的更容易出現部分有效。表明GERD癥狀持續、PPI部分療效的患者心理耐受能力低且睡眠障礙越明顯，反之心理耐受能力越低，癥狀感受性越明顯，對治療的滿意度越低[54-55]。對于心理評估存在焦慮和(或)抑郁狀態的GERD患者，在PPI治療的同時進行抗焦慮/抑郁藥物治療，可提高藥物治療的成功率和滿意度[56]。而抗反流手術GERD癥狀控制良好的同時還可改善部分患者的焦慮和抑郁評分，然而術前焦慮和抑郁評分較高的患者負面影響手術效果的評價，故合并嚴重心理障礙的患者選擇手術應謹慎[57]。

3.第三道防線：抗反流屏障恢復能力和全身調節能力。超過2/3健康嬰兒都曾有過GER癥狀，當其引起一系列不良反應及并發癥時則稱為GERD。可表現為拒食、反復嘔吐、體重增長不良、易激惹、睡眠障礙、常出現呼吸系統癥狀、吞咽困難(吞咽疼痛)、弓背體位(特別是進食時)，進食時有哽噎、咳嗽、惡心等癥狀。胃食管反流多為嬰兒的正常生理現象，隨腸道的發育到10～12個月齡時降至5.0%以下，但嚴重者亦可造成不良后果[58]。兒童(1～18歲)GERD的發病率較低，據報道在歐美國家每1000人每年的發病率為0.84～5.4例不等。對于兒童和青春期的患者，強調了解全面的病史，識別早期癥狀和徹底的檢查。兒童患者的癥狀，如頭痛、腹痛和(或)夜間咳嗽通過2周的生活方式調整后仍不能得到滿意的緩解者，可從經驗性治療獲益[59]。除非合并有食管裂孔疝等解剖學問題，多數年輕患者通過藥物治療的預后良好。GERD的發病率在50歲之后的中老年出現高峰，老年患者的抗反流藥的使用率、反流性食管炎、Barrett食管乃至食管腫瘤均的發病率均明顯高于非老年患者。另外，老年GERD的表現更不典型，癥狀嚴重程度更低，但黏膜病理更為嚴重。與非老年患者比較，老年患者的食管動力和解剖學障礙(如HH等)更嚴重，唾液分泌減少，肥胖率更高，以及老年患者的合并癥(如糖尿病、帕金森病等)及合并癥用藥(如減壓藥等)更多，這與人體衰老過程是一致的。這些均是老年患者GERD發病率高且病情較重的可能原因[60]。

GERD被逐漸認識到在很多患者中是一個慢性疾病。就其發病機制而言，胃食管反流的發生與胃腸排空障礙、食管廓清功能障礙、頻繁的下食管括約肌一過性松弛、下食管括約肌松弛，乃至HH的逐漸形成等有關[61]。在個體患者中則以上述一種或幾種機制為主，輕度或偶發的反流癥狀患者抗反流機制相對完整，癥狀多為一過性或自限性，多為生活飲食相關。但任何一種機制如果較為嚴重，則多不可逆，并且GERD多為中老年發病，各抗反流更能有減退的趨勢，自身恢復能力有限。另外，GERD還與肥胖明顯相關，提示肥胖對胃食管交界區的抗反流機制有破壞作用，而減肥有助于GERD的控制[62]。有研究顯示，GERD人群經過1～22年的隨訪，相當大比例的患者癥狀如前、更差或仍需抑酸治療，持續性GERD在“有并發癥的GERD”(基線為合并反流性食管炎或Barrett食管)中的平均比例為65.0%，在“符合定義的GERD”(基線為至少每周都有癥狀，癥狀中到重度，經醫師診斷為GERD，且食管pH檢查為陽性)中為70.0%，在“癥狀性反流”(基線為更寬松的癥狀標準，如包含每月都有癥狀和輕度癥狀)中為34.0%。若取終點指標為“需要治療”，“有并發癥的GERD”為64.0%，“符合定義的GERD”為77.0%。若終點指標為“患者報告有癥狀”，則“符合定義的GERD”為98.0%，“癥狀性反流”為34.0%。故“癥狀性反流”的患者慢性化的可能性相對要低，這和“癥狀性反流”中包含了輕度的患者有關。反流性食管炎6個月到5年的平均復發率在安慰劑組中為75.0%，在PPI治療組中為28.0%[63]。而癥狀輕微、偶發或無并發癥的患者可短期內得到緩解，且不易復發。然而中至重度癥狀和(或)有并發癥的GERD患者癥狀常常持續數年，尋求可長期使用且安全性高的治療方法非常重要。質子泵抑制劑1天兩次，連用4～8周，用于治療反流癥狀，可有效90.0%患者的酸反流，而對約25%患者的癥狀控制無效[64]。對于癥狀持續、有并發癥和生活質量低的患者，抗反流手術的遠期成本效益比可能優于藥物治療[65]。對于GERD癥狀持續的患者，腹腔鏡胃底折疊術在7年或8年后的成本效益比開始超過PPI治療[66-67]。對于年齡超過70歲的患者，腹腔鏡抗反流手術仍能取得滿意的療效[68]，老年患者的手術安全性和療效與年輕患者相當，故不能輕易拒絕高齡作為手術對象[69]。

4.反流物的進攻能力：反流物的有害成分包括胃酸、消化酶各種食物成分，如果合并十二指腸胃反流則可增加膽汁和胰酶等成分。正常人餐前胃液的pH值為1～2，餐后不但酸度更高，而且容易在食物上方形成高酸液區，成為“酸袋”，而形成的酸袋非常靠近賁門，故患者往往在餐后癥狀加重[70]。十二指腸胃反流的反流物為包含膽鹽、膽汁酸和胰酶的堿性液體，其中和胃酸的程度取決于反流入胃的量，當患者同時存在胃食管反流，則形成了十二指腸胃食管反流。膽汁混入反流物中比單純胃液反流的損害性更大，并且和Barrett食管的產生密切相關[71]。系統研究發現，GERD患者的食管內的膽酸濃度明顯高于正常對照，食管膽酸的暴露亦可誘發GERD癥狀，在高濃度或合并酸反流時尤為明顯，并且膽汁還可進入氣道引起食管外表現。而PPI對部分GERD療效不佳也可能和反流物中含有膽汁有關。體外和體內實驗均表明，膽酸可刺激鱗狀上皮和Barrett上皮產生炎性介質和氧化應激、DNA損傷和細胞凋亡，膽汁成分可改變鱗狀上皮的基因表達促進腸上皮化生，甚至進一步癌變[72]。目前使用的抗反流藥物，如PPI，促動力藥，黏膜保護劑，以及中和膽汁的藥物均衡影響反流物的進攻能力而起抗反流作用。有數據顯示，多數患者對PPI治療反應良好，但仍有37.9%的患者可被認為是PPI難治性GERD[73]。對PPI反應不佳的原因可能包括對藥物治療方案缺乏依從性、胃腸功能受損、胃排空障礙、夜間胃酸爆發性分泌和藥物快速代謝。還有非酸性胃內容物的反流(如胃蛋白酶、膽汁酸和胰酶等)、食管的機械擴張或感覺神經痛覺增敏，以及未經糾正的賁門明顯松弛和HH。故某些患者需要進一步調整藥物和(或)糾正解剖學障礙。

胃排空延遲在GERD患者中也較為常見，且糜爛性GERD患者較非糜爛性GERD患者的胃排空時間明顯延長[74]。Gourcerol等[75]研究發現，胃排空延遲可增加餐后液體/混合反流事件，并且需要調整抗反流治療方式。胃輕癱則是更嚴重的胃排空障礙，表現為嚴重的惡心、嘔吐、噯氣、腹脹和腹痛等而檢查沒有發現機械性梗阻。雖然原因不明但多認為與胃腸自主神經功能紊亂有關[76]。胃輕癱的常見原因包括糖尿病胃病(29.0%)、迷走神經損傷(如手術等，13.0%)和原發性(36.0%)[77]。胃排空障礙引起胃食管反流的機制包括胃擴張導致下食管括約肌松弛，食物潴留導致胃液過度分泌，以及胃內容物增多導致的胃內壓過高[78]。對于合并胃排空障礙的患者使用促動力藥物、止吐藥、控制異常血糖、停用阿片類藥物以及飲食調整是非常有必要的[79]。

三、小結

GERD的主要發病部位為胃食管交界區，但GERD往往還涉及多個器官和系統乃至全身，在對個體患者進行診治時應同時考慮該患者疾病可能涉及的方方面面，才能進一步啟動精準而全面的治療。

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(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.002

首都臨床特色應用研究資助項目(Z141107002514109)

100088 北京，中國人民解放軍火箭軍總醫院胃食管反流病科

汪忠鎬，Email：zhonggaowang@126.com

2017-01-04)