超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎出血的臨床療效評(píng)價(jià)

周國(guó)永 劉偉波

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎出血的臨床療效評(píng)價(jià)

周國(guó)永①劉偉波①

目的：探討超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎出血的臨床效果。方法：回顧分析2010-2016年本院21例腎出血經(jīng)臨床保守治療無效的患者，均經(jīng)腎動(dòng)脈造影明確腎出血部位，并行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。栓塞成功標(biāo)準(zhǔn)是腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后造影出血部位無對(duì)比劑外溢，臨床成功標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后3 d內(nèi)血尿癥狀完全消失，并對(duì)患者手術(shù)前后腎功能及血壓變化情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：所有經(jīng)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的患者，影像學(xué)技術(shù)成功率達(dá)到100%（21/21），臨床一次栓塞成功率達(dá)到95.2%（20/21）。對(duì)所有介入栓塞術(shù)后患者平均隨訪6個(gè)月，有3例患者出現(xiàn)腎功能下降，有2例患者出現(xiàn)術(shù)后血壓升高，其中1例為術(shù)后新發(fā)高血壓。結(jié)論：對(duì)于腎出血在臨床保守處理無效后，選用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，有較高的技術(shù)成功率和臨床有效率，不僅能快速有效控制出血，保留患腎功能，還可重復(fù)治療，對(duì)于腎出血患者來說是一種安全可靠的治療方法。

腎出血； 腎動(dòng)脈造影； 超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)； 療效

對(duì)于泌尿外科醫(yī)生來說，經(jīng)常會(huì)遇到外傷性的腎出血，或者腎裂傷修補(bǔ)術(shù)、腎部分切除術(shù)后繼發(fā)出血及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血，對(duì)于少數(shù)保守治療效果不佳的患者，為挽救患者生命，以往臨床醫(yī)生經(jīng)常采取腎臟切除術(shù)來控制出血。隨著動(dòng)脈栓塞技術(shù)和栓塞材料研發(fā)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在腎出血后經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞介入治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好的效果。對(duì)于腎出血的治療也開辟了一條新的途徑[1-2]。本文通過回顧分析本院21例腎出血患者行超選擇腎動(dòng)脈介入栓塞術(shù)的病例資料來評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010-2016年21例不同病因腎出血經(jīng)臨床保守治療無效的患者，男15例，女6例，年齡30～64歲，平均年齡為47歲，所有患者均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在腎出血。腎出血的原因：外傷性腎出血5例，腎腫瘤切除術(shù)后出血1例，經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）術(shù)后出血15例。其中有4例患者術(shù)前合并高血壓病，2例為高血壓病Ⅰ級(jí)，2例為高血壓病Ⅱ級(jí)。對(duì)于患者血壓的評(píng)估：根據(jù)2007年版的高血壓指南共識(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前后高血壓情況進(jìn)行評(píng)定。由于栓塞1年以上的患者會(huì)由于受其他因素的影響，而栓塞后5 d內(nèi)血壓會(huì)受手術(shù)因素影響，因此血壓的隨訪為栓塞后5 d～1年，平均隨訪時(shí)間為9個(gè)月。有5例患者合并慢性腎功能不全，依據(jù)患者手術(shù)前后及隨訪的血肌酐、尿素氮等生化指標(biāo)，按照美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）K/ DOQI工作組分期對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估，有4例患者為1期，1例為2期。由于可能會(huì)受到高血壓及其他因素的影響，對(duì)腎功能的評(píng)估限定在1年以內(nèi)。本研究患者的平均隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

1.2 治療方法 所有患者在行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)前均給予止血、補(bǔ)液、糾正貧血等對(duì)癥治療。術(shù)前查閱影像學(xué)資料，例如腎動(dòng)脈CT增強(qiáng)檢查，觀察腎動(dòng)脈開口位置，腎動(dòng)脈管徑大小，是否存在副腎動(dòng)脈或變異動(dòng)脈供血，對(duì)上述情況進(jìn)行歸納總結(jié)，避免遺漏。術(shù)前必須簽署手術(shù)知情同意書，向患者解釋行介入栓塞術(shù)的必要性，并告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理措施。介入手術(shù)采用改良的Seldinger技術(shù)，首先經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺放置導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，用含肝素的生理鹽水封管，然后經(jīng)導(dǎo)管鞘置入5F導(dǎo)管及粗導(dǎo)絲至腹主動(dòng)脈第1腰椎體水平，退出粗導(dǎo)絲推注對(duì)比劑造影顯示腎動(dòng)脈位置走行及是否有副腎動(dòng)脈、變異供血?jiǎng)用}等情況，然后5F導(dǎo)管置入患側(cè)腎動(dòng)脈，再經(jīng)5F導(dǎo)管置入微導(dǎo)管于患腎動(dòng)脈行選擇性造影，進(jìn)一步明確腎的出血部位。對(duì)未明確腎內(nèi)出血部位者再行腎動(dòng)脈分支超選擇性造影以明確出血部位。對(duì)于有2級(jí)分支以遠(yuǎn)的假性動(dòng)脈瘤或者動(dòng)靜脈瘺患者應(yīng)直接用彈簧鋼圈進(jìn)行栓塞；對(duì)于伴有畸形血管團(tuán)征象的患者則可以先用明膠海綿栓塞后，再用彈簧圈對(duì)近端供血血管進(jìn)行栓塞。栓塞完畢后行患腎動(dòng)脈造影評(píng)估止血效果。造影確認(rèn)出血?jiǎng)用}再無對(duì)比劑外溢，出血?jiǎng)用}栓塞成功后，拔管，穿刺部位加壓包扎，囑患者臥床3～7 d，穿刺肢體務(wù)必平放伸直，6 h內(nèi)不能屈曲。栓塞術(shù)后予以患者抗感染、止血、輸液等對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓等生命體征情況及尿量和尿色，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血肌酐變化情況。囑患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查腎功能生化及影像學(xué)檢查，必要時(shí)可行雙腎CT增強(qiáng)及腎動(dòng)脈三維重建，便于觀察腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后局部腎實(shí)質(zhì)是否發(fā)生梗死及彈簧圈形態(tài)位置是否出現(xiàn)變化。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 栓塞成功標(biāo)準(zhǔn)是腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后造影出血部位無對(duì)比劑外溢，臨床成功標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后3 d內(nèi)血尿癥狀完全消失。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前造影結(jié)果 造影可見21例患者對(duì)比劑均有外溢征象，其中表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤12例（57.14%），腎分支動(dòng)脈旁圓形、類圓形或不規(guī)則形造影劑濃聚影，造影劑通過損傷動(dòng)脈破裂口動(dòng)脈期快速填充假性動(dòng)脈瘤，血流速度較快，葉段分支近段者動(dòng)脈瘤體內(nèi)可見渦流，見圖1，圖2為彈簧圈栓塞后DSA造影圖像；表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺6例（28.57%），假性動(dòng)脈瘤及其相通的腎靜脈同時(shí)顯影；另外假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外滲3例（14.29%），假性動(dòng)脈瘤瘤壁不規(guī)整，對(duì)比劑填充瘤腔后迅速外滲，呈無結(jié)構(gòu)的對(duì)比劑染色。

圖1 左腎中極假性動(dòng)脈瘤注：箭頭所指處為腎動(dòng)脈造影DSA顯示左腎中極一分支動(dòng)脈破裂出血，表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤形成

圖2 左腎中極假性動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后注：箭頭所指處為腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后造影，出血?jiǎng)用}置放兩個(gè)彈簧圈栓塞后出血?jiǎng)用}無顯影，對(duì)比劑停止外溢

2.2 患者術(shù)后栓塞療效 介入栓塞后技術(shù)成功率為100%（21/21），臨床一次栓塞成功率為95.2%（20/21）。有1例患者栓塞術(shù)后仍有活動(dòng)性出血，經(jīng)過2次栓塞后出血停止。1例患者在術(shù)后1周出現(xiàn)有肉眼血尿而行第2次栓塞，栓塞術(shù)后未再出血；所有患者術(shù)后均出現(xiàn)輕微的栓塞綜合征如腰痛、血壓輕度升高，均在2周內(nèi)緩解，所有患者均未出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫及彈簧圈移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。影像學(xué)復(fù)查患側(cè)腎臟形態(tài)大致正常，未發(fā)生腎膿腫等并發(fā)癥。

2.3 患者術(shù)后血壓及腎功能情況 所有患者栓塞術(shù)后平均隨訪時(shí)間為6個(gè)月。超選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后3 d內(nèi)有3例出現(xiàn)腎功能下降。其中有1例患者術(shù)前合并有高血壓Ⅰ級(jí)，術(shù)后血壓升高到Ⅱ級(jí)，有1例術(shù)前腎功能不全的患者在術(shù)后診斷為新發(fā)高血壓。腎動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后7～15 d復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，所有病例腎功能均正常，在后來的隨訪期間，均未出現(xiàn)腎功能下降的病例。

3 討論

近年來隨著交通事故的增加和內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，腎損傷出血的患者有增加趨勢(shì)。對(duì)少數(shù)保守治療無效的出血患者，以往多采用腎切除術(shù)，隨著動(dòng)脈栓塞技術(shù)和栓塞材料研發(fā)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在腎出血后經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞介入治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好的效果[3-5]。本研究21例腎出血患者中，一次栓塞治療的臨床成功率為95.2%（20/21），充分顯示了該方法的有效性。其中有2例患者第1次栓塞后未獲得臨床治愈，在再次栓塞后也得到有效止血。對(duì)于第1次栓塞未取得滿意療效的原因可能為：出血血管發(fā)生痙攣；行超選擇致造影時(shí)流量、壓力過低；腎實(shí)質(zhì)多處損傷，造影時(shí)未能完全發(fā)現(xiàn)[4-8]。因此，對(duì)于首次造影結(jié)果與臨床癥狀不符的患者，應(yīng)再次造影以提高其檢出率。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率不高，多數(shù)患者術(shù)后僅出現(xiàn)輕微栓塞術(shù)后綜合征，包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛或一過性血壓升高等情況，2周內(nèi)癥狀消失[9-11]。

對(duì)于材料的選擇應(yīng)根據(jù)腎內(nèi)損傷血管的位置、損傷程度、血管直徑而定。本研究考慮腎出血相關(guān)情況，主要采用彈簧圈進(jìn)行栓塞。彈簧圈主要適用于假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及破口較大的動(dòng)脈出血的栓塞，其主要優(yōu)點(diǎn)是易控制；而明膠海綿難以完全栓塞假性動(dòng)脈瘤，且推注時(shí)不易控制而造成反流。另一方面其對(duì)于較大破口較難封堵，應(yīng)慎用。國(guó)內(nèi)學(xué)者黃理華[12]在選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎臟疾病療效分析一文中也提到相關(guān)材料選擇的要求。對(duì)本研究患者栓塞前后血壓及腎功能隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1例患者術(shù)后隨訪高血壓加重，4例患者出現(xiàn)腎功能下降。術(shù)前無高血壓及腎功能不全的患者，術(shù)后隨訪無明顯變化，表明該方法在治療腎出血是安全有效的。

在進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞操作過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：DSA造影未顯示假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺等不考慮選用彈簧圈為栓塞材料；應(yīng)用微導(dǎo)絲推送彈簧圈可提高栓塞的準(zhǔn)確性；DSA造影表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)在靶動(dòng)脈近端置放彈簧圈；選用帶毛彈簧圈聯(lián)合PVA或明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，效果更佳[13]。

DSA造影時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管超選擇性插入腎動(dòng)脈分支，使出血?jiǎng)用}充分顯示；腎動(dòng)脈栓塞應(yīng)盡可能超選擇節(jié)段性動(dòng)脈栓塞，盡量保留正常腎組織；使用非離子型對(duì)比劑時(shí)應(yīng)控制對(duì)比劑劑量，避免劑量過大造成腎功能受損；應(yīng)進(jìn)行腹主動(dòng)脈造影，避免遺漏副腎動(dòng)脈等變異動(dòng)脈出血而漏栓；葉間動(dòng)脈或弓形動(dòng)脈近端損傷出血時(shí)可能出現(xiàn)腎動(dòng)脈造影未見異常，應(yīng)當(dāng)超選擇至分支動(dòng)脈造影，但要注意超選的動(dòng)脈發(fā)生痙攣的可能，止血藥物的使用及微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的操作容易引起動(dòng)脈痙攣，若發(fā)生動(dòng)脈痙攣，可經(jīng)微導(dǎo)管推注罌粟堿等擴(kuò)張血管再行栓塞；術(shù)中對(duì)出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞時(shí)應(yīng)當(dāng)分多次間歇栓塞，當(dāng)造影出血?jiǎng)用}已無染色時(shí)結(jié)束，以預(yù)防發(fā)生過度及異位栓塞的可能；選用的彈簧圈取決于將要行栓塞動(dòng)脈的直徑，彈簧圈盤起后的直徑不應(yīng)小于栓塞動(dòng)脈直徑，但不宜過大，通常不超過靶血管直徑1.2倍，直徑過大的彈簧圈易造成釋放困難，增大彈簧圈誤栓的風(fēng)險(xiǎn)，操作過程中密切觀察導(dǎo)管位置是否正確，如導(dǎo)管滑動(dòng)應(yīng)及時(shí)調(diào)整，避免誤栓了不該栓塞的動(dòng)脈，造成不可逆轉(zhuǎn)的腎功能損傷；術(shù)后加強(qiáng)處理，栓塞后易感染，甚至出現(xiàn)腎膿腫，注意加強(qiáng)抗感染治療。

與開放性手術(shù)相比，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：局部麻醉下即可實(shí)施，簡(jiǎn)單易行；腎動(dòng)脈造影可精準(zhǔn)地確定腎動(dòng)脈出血點(diǎn)；應(yīng)用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，其止血效果確切，成功率高，有事半功倍之效；超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)可最大限度地保護(hù)腎功能；創(chuàng)傷小，可重復(fù)操作，并發(fā)癥少，保腎率高，死亡率極低；術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，患者痛苦少，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

腎動(dòng)脈損傷出血多見于腎創(chuàng)傷或醫(yī)源性腎損傷如腎鏡取石術(shù)后[14-16]，病情較危重，采用內(nèi)科保守處理止血困難，傳統(tǒng)外科手術(shù)切除患腎風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥難于估量，失去腎臟給患者以后的生活造成不可逆的損傷，患者難以接受手術(shù)治療[17-18]。隨著動(dòng)脈栓塞技術(shù)和栓塞材料研發(fā)的不斷進(jìn)步，腎動(dòng)脈栓塞介入治療被越來越多的術(shù)者采用和患者接受，學(xué)者研究報(bào)道腎動(dòng)脈一次栓塞成功率是96.2%[19]。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療創(chuàng)傷小，能安全有效地達(dá)到止血的目的[20-21]，避免了腎切除的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

綜上所述，對(duì)于腎動(dòng)脈損傷出血，在內(nèi)科處理無效的情況下及時(shí)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞介入治療，有較高的技術(shù)成功率和臨床有效率，不僅能快速有效控制出血，保留患腎功能，還可重復(fù)治療，對(duì)于腎出血患者來說是一種安全可靠的治療方法。

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Objective：To investigate the clinical efficacy of superselective renal artery embolization in the treatment of renal hemorrhage.Method：Twenty-one patients with renal hemorrhage who were treated by clinical conservative treatment between 2010 and 2016 were diagnosed by renal artery angiography and treated with superselective renal artery embolization.Successful embolization criteria for renal artery embolization was that there was no agent spillover in the bleeding site before，the clinical success criteria was hematuria symptoms completely disappeared in 3 days after surgery，before and after surgery，the changes in renal function and blood pressure were assessed in all patients.Result：The success rate of imaging was 100%（21/21）and the clinical success rate was 95.2%（20/21） in all patients treated with renal artery embolization.All patients undergoing embolization were followed up for an average of 6 months，3 patients had decreased renal function after operation，2 patients had blood pressure increased，1 case of which was discovered newly hypertension after operation. Conclusion：For renal hemorrhage in clinical conservative treatment is invalid after the use of super selective renal artery embolization，with high technical success rate and clinical efficiency，not only can effectively control the bleeding，preserving renal function，also can be repeated treatment，it is a safe and reliable method for the treatment of renal hemorrhage patients.

Renal hemorrhage； Renal arteriography； Superselective renal artery embolization；Efficacy

The People’s Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.027

2017-04-06） （本文編輯：張爽）

①?gòu)V東省英德市人民醫(yī)院 廣東 英德 513000

周國(guó)永

Clinical Efficacy Evaluation of Superselective Renal Artery Embolization in the Treatment of Renal Hemorrhage/ZHOU Guo-yong，LIU Wei-bo.//Medical Innovation of China，2017，14（18）：097-100