無痛性治療對減少老年骨折患者術后創傷性精神障礙的分析*

黃新華 羅少生 胡孔和

無痛性治療對減少老年骨折患者術后創傷性精神障礙的分析*

黃新華①羅少生①胡孔和②

目的：探討無痛性治療對老年骨折手術后并發創傷性精神障礙患者的臨床療效，為今后的相關治療提供科學的指導依據，進一步減少創傷性精神障礙的發病率。方法：選取2013年12月-2016年12月收治的64例老年骨折手術患者，按照治療方案的不同分為治療組36例和對照組28例。治療組采用無痛性治療，對照組采用常規治療，比較兩組患者創傷性精神障礙的發生率以及臨床療效。結果：對照組患者的術后精神障礙發病率為17.86（5/28），高于治療組的2.78%（1/36），差異有統計學意義（ 字2=4.22，P=0.04）。對照組患者治療后的疼痛程度評分為（3.9±1.0）分，高于治療組的（2.1±0.7）分，差異有統計學意義（t=5.38，P=0.01）。結論：采取積極的無痛性治療，能夠緩解老年骨折患者術后精神障礙癥狀，減少其發生率。

無痛性治療； 老年骨折； 術后； 精神障礙

隨著社會老齡化的發展和人均壽命的延長，老年骨折患者發病愈來愈多，為了提高生活質量，老年骨折患者手術數量逐年增加。老年骨折患者術后創傷性精神障礙發病率較高，由多種因素影響，但疼痛是發病關鍵所在[1]。無痛性治療是通過止痛、鎮靜、減少疼痛炎性介質釋放等綜合治療，使患者住院期間消除或減輕疼痛對機體的影響，舒適及愉快的配合術后康復治療，達到減少創傷性精神障礙的發病率[2]。該技術能明顯減少老年骨折術后精神障礙的發生率，促使患者積極主動的配合臨床治療，全面改善患者的生活質量，且無痛性治療操作簡便，安全性高，更易被患者接受[3]。本院對無痛性治療降低老年骨折手術患者創傷性精神障礙發生率的有效性進行了深入的探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年12月-2016年12月收治的64例老年骨折手術患者，按照其治療方案的不同將64例患者分為治療組36例和對照組28例。確定老年骨折患者需手術病例（手術在3級及3級以上），術前無老年性癡呆和精神障礙史。排除既往有精神障礙及腦部外傷患者；排除術前有明顯心肺、肝腎功能異常、血液系統明顯異?；颊摺Ｊ中g方式：腰椎鋼板內固定2例，人工全髖關節置換術18例，人工股骨頭置換術26例，股骨粗隆間骨折內固定14例，股骨中上段骨折鋼板內固定4例。麻醉方式：全麻46例，硬膜外麻醉18例。手術時間90～240 min，平均120 min。術后使用止痛泵18例，止痛藥15例。治療組包括男18例，女18例，年齡60～89歲，平均（72.1±4.3）歲；對照組包括男15例，女13例，年齡60～90歲，平均（71.3±2.7）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經醫院倫理學委員會批準，患者均知情同意。

1.2 精神障礙的表現 一般術后1～2 d發生，夜間癥狀較重，白天癥狀減輕，呈晨輕夜重的特點，持續4～10 d。臨床癥狀輕重不一，輕者表現對時間、地點、人物的定向障礙，答非所問，語言不連貫，記憶障礙，睡眠節律紊亂等。重者表現為突然起病，神志不清，思維混亂，失去自知力，言語錯亂，大聲叫喊，回憶往事，煩躁不安，甚至躁狂伴有不同程度的幻覺、幻聽以及自殘等。

1.3 疼痛評價標準 采用VAS視覺模擬疼痛評分標尺和面部表情疼痛評分標尺，用0～10分表示疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛。1～3分為輕度疼痛，尚不影響睡眠；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒。每4～6小時分別對兩組患者的疼痛進行評分。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 了解患者對疼痛的主觀感受，準確評估其疼痛程度，術前對不同程度疼痛進行個性化治療，選用鎮痛及鎮靜藥物，口服塞來西布，口服或者靜脈使用曲馬多，夜間加用舒樂安定口服，使其疼痛評分降至3分以下（包括3分）。術中切口浸潤麻醉止痛（丁卡因+哌替啶+布比卡因混合液），術后使用止痛及鎮靜治療等綜合措施使其疼痛評分至3分及以下。術后靜脈泵鎮痛2～3 d（芬太尼、布托啡諾、托烷司瓊混合液），夜間加用鎮靜劑（安定、魯米那）3 d后拔除鎮痛泵。術后第2天開始進行物理治療（骨科治療儀、微波治療儀、紅外線治療儀）和患肢的功能鍛煉。

1.4.2 對照組 患者對疼痛可以耐受的情況下不做止痛處理，疼痛不能耐受時臨時止痛處理。

1.5 統計學處理 應用SPSS 19.0系統分析數據，計量資料用（x－±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 對照組患者的術后精神障礙發病率為17.86（5/28），高于治療組的2.78%（1/36），差異有統計學意義（ 字2=4.22，P=0.04）。治療組的1例患者于術后第2天出現精神障礙，表現為夜間胡言亂語，煩躁不安，對家屬出現認知障礙。其余35例患者經術后無痛治療方案及吸氧，使用東莨菪堿、安定、營養腦細胞、脫水、利尿、糾正水電解質平衡等藥物治療后，未出現明顯精神障礙及后遺癥，10～18 d出院。

2.2 兩組患者的鎮痛效果比較 治療前，兩組患者疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，對照組患者的疼痛程度評分高于治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的疼痛程度比較（x－±s） 分

3 討論

老年患者因生理器官的退化、大腦及延髓網狀系統的萎縮及退化，術后均容易出現心肺功能衰退、水電解質紊亂、酸堿平衡失調等并發癥，進而導致精神障礙，且年齡越高，發病率越高[4-6]。術后創傷性精神障礙，它是指手術后數天內發生的，以意識障礙、幻覺、妄想及興奮狀態為主要表現的、可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征[7]。其會增加術后治療與護理的難度，可導致康復延遲，住院時間及醫療費用增加，甚至可引起其他嚴重并發癥，通常又稱術后認知障礙、術后譫妄等[8]。

目前有關術后精神障礙發生的確切機制尚未闡明，國內臨床考慮發病原因如下：心理因素、創傷因素、術前疾病、年齡因素、手術因素、麻醉因素[9]。因為骨折是意外創傷，患者一般不具有創傷的心理準備，再加上手術治療前患者通常會對手術產生害怕、恐懼等負面心理，導致其機體心理處于一種應激狀態，進而對神經系統產生一定程度的不利影響，機體的免疫功能也會因此下降，在中樞介質的調節作用下，患者常處于興奮狀態，所以導致其術后創傷性精神障礙的發生率較高[10]。此外，術中大出血、水電解質紊亂、機體微循環失衡等因素，也會導致患者出現異常反應而誘發術后創傷性精神障礙。術后疼痛是老年骨折患者常用的并發癥，會使患者出現心率較快、血壓變高等不良反應，進而使患者不敢用力咳嗽、咳痰，導致呼吸道分泌物堆積，嚴重者甚至會出現呼吸道感染；疼痛還會使患者因不想活動而出現肢體痙攣、壓瘡等不良后果，若未及時進行有效處理，患者容易出現焦慮、抑郁等負性情緒，繼而引發術后創傷性精神障礙[11-13]。骨折患者術后的恢復期較長，且需要臥床休息，因此其日常生活通常需要他人的幫助，這無疑給患者家庭增加了的經濟負擔與生活壓力，家人照顧患者時的不耐煩表現或經濟困難，極易導致患者心理的變化，因此也容易出現精神障礙問題。

目前國內在老年骨折患者術后創傷性精神障礙的治療上，主要措施包括：（1）圍術期加強心理護理，與患者積極交流，了解其心里所想所思，采用合適的方法幫助患者消除心理障礙，取得患者的信任和配合，可增強患者戰勝疾病的信心，多關心患者，與其保持良好的交流，當患者出現過激的語言或行為時，要給予理解，盡量不與患者爭辯，以防激化患者的情緒；同時還應對患者家屬進行健康宣教，讓其給予患者支持與鼓勵，細心照顧患者，不要有不耐煩、埋怨等不好的行為表現。（2）積極治療基礎疾?。盒g前、術后應重視對患者生命體征的觀察，積極改善心肺功能，控制血糖，糾正水電解質紊亂及酸堿平衡，防止或及時糾正各種并發癥，減少精神障礙的發生。（3）術后對癥治療：術后有效鎮痛是治療的關鍵，應了解患者對疼痛的主觀感受，評估其疼痛程度，采取個性化鎮痛方法進行止痛治療；同時要強化對患者進行疼痛知識教育，以提升其對疼痛的正確認識[14-16]。對于疼痛耐受力較弱者，術后應提前進行鎮痛資料，可給予曲馬多或阿片類鎮痛藥物[17]。國內在髖關節、胸腰椎骨折術后精神障礙做了較多研究，發現疼痛是骨折術后精神障礙的主要因素和使動環節，對此做了綜合鎮痛、多元化止痛等研究，但未對多數老年復雜骨折病例及止痛的效果進行系統研究[18-19]。（4）做好安全防護措施：保護好患者的人身安全，床旁設置護欄，以防墜床導致病情加重，患者下床活動時最好由專人陪護，以防跌倒，躁動患者必要時可給予約束帶，同時向患者家屬做好解釋工作，以取得家屬的配合。無痛性治療老年骨折患者在止痛治療上確立了止痛的方向和治療的預期效果，規范了老年骨折患者圍手術期止痛的方案，從以往的單純、臨時的止痛，上升到持續、綜合、規范的對疼痛進行干預治療，從而達到減少老年骨折患者術后精神障礙發病率[20]。無痛性治療老年骨折患者，有效的阻止了術后精神障礙發生的主要因素，臨床中操作方便，患者配合程度高，此應用能明顯減少老年骨折患者術后精神障礙的發生率。由于無痛性治療使患者住院期間感到明顯舒適，患者容易接受并配合治療，減少術后精神障礙的發生，明顯緩解了患者的疼痛，縮短了患者術后恢復時間，節約了社會勞動成本。本研究對比分析了常規治療與無痛性治療對減少老年骨折患者術后創傷性精神障礙的作用，結果得出，治療組患者術后精神障礙的發病率（2.78%）明顯比對照組（17.86%）低（P＜0.05），說明無痛性治療有助于降低老年骨折患者術后創傷性精神障礙的發病率。本研究結果還得出，治療組患者治療后的疼痛程度評分（2.1±0.7）分明顯低于對照組的（3.9±1.0）分（P＜0.05），說明無痛性治療有助于緩解老年骨折患者術后的疼痛。

總之，采取積極的無痛性治療，能夠緩解老年骨折患者術后精神障礙癥狀，減少其發生率。

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Analysis of Postoperative Traumatic Mental Disorder in Painless Treatment of Elderly Patients with Fracture

HUANG Xin-hua，LUO Shao-sheng，HU Kong-he.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：034-037

Objective：To investigate the clinical efficacy of painless treatment for elderly patients with traumatic mental disorders after fracture surgery and to provide scientific guidance for future related treatment，and further reduce the incidence of traumatic mental disorders.Method：64 elderly patients with fracture surgery from December 2013 to December 2016 were selected，according to different treatment regimens for the treatment group of 36 cases and 28 cases in the control group.The treatment group

painless treatment，the control group received conventional treatment，the incidence of traumatic mental disorders and the clinical efficacy were compared between the two groups.Result：The incidence of postoperative mental disorder in the control group was 17.86（5/28），higher than 2.78%（1/36） in the treatment group，the difference was statistically significant（ 字2=4.22，P=0.04）.The degree of pain after treatment in the control group was （3.9±1.0）points，higher than （2.1±0.7） points of the treatment group，the difference was statistically significant（t=5.38，P=0.01）. Conclusion：Taking active painless treatment can alleviate the symptoms of postoperative mental disorders in elderly patients with fractures and reduce their incidence.

Painless treatment； Senile fracture； Postoperative； Mental disorders

Shaoguan Railway Hospital，Shaoguan 512023，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.009

2017-04-13） （本文編輯：張爽）

衛生部醫藥衛生科技項目（44011120154085K）

①廣東省韶關市鐵路醫院 廣東 韶關 512023

②廣東省韶關市粵北人民醫院

黃新華