城鎮職工基本醫療保險存在的問題及對策探討

黃慶瑞

[摘要]目前，我國的社會保障體系正在逐步完善，城鎮職工醫療保險是其中必不可少的重要組成部分，和城鎮職工的切身利益密切相關，對于保護其合法權益，保障社會秩序穩定，促進社會健康發展具有重要意義。但從當前我國發展的現狀來看，城鎮職工的醫療保險在具體實施的過程中還存在一些問題。為了解決這些問題，推動城鎮職工醫療保險改革的順利發展，本文在闡述醫療保險內涵、特點和作用的基礎上，對其中存在的問題進行了總結，然后結合我國國情，對相關的解決對策進行了具體討論。

[關鍵詞]城鎮職工；醫療保險；問題；對策

近幾年來，我國的社會經濟取得了巨大的發展和進步，社會主義市場經濟體制正式建立，并不斷完善。在這種時代背景下，為了響應國家號召，提高城鎮居民的醫療條件，全面貫徹落實民生工程，構建社會主義和諧社會，我國政府進一步加大了對社會保障體系的建設力度，醫療衛生改革持續推進，相繼推出了城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，并取得了巨大的成效。但是從城鎮職工基本醫療保險運行的實際情況來看，還存在很多問題和不足。為此，本文從醫療保險的內涵、特點和作用出發，總結了現階段該制度存在的問題，并提出了針對性的解決措施，旨在提高城鎮職工基本醫療保險水平，促進其健康發展，具體論述如下：

一、醫療保險概述

（一）內涵闡述

所謂醫療保險，就是指人們在患病后接受醫療服務的過程中，由國家和社會共同對治療費用進行全部或者部分報銷的社會保障方式。它不僅可以為人們提供優質的醫療服務，還可以對他們予以一定的經濟補償。由此可知，醫療保險制度的內涵表現為：由國家向人們提供醫療和經濟補償服務而開展的保險金籌集和分配制度。通常，醫療保險可以分為兩個部分，即私人保險、社會醫療保險，前者主要是私人承擔保險費用，后者則是由政府主辦的，其保險資金主要來源于政府、單位和個人。

（二）基本特點

和城鎮居民基本醫療保險制度、新農合比較，城鎮職工基本醫療保險自身具有獨特的特點，主要表現在如下幾方面：第一，具有強制性特點。因為它是政府主辦的，保險金的費用由國家、單位和個人三方共同承擔的。第二，支付比例和其他保險形式也存在較大的差別。在一級的醫療機構中，它的支付比例為75%；在二級醫療機構中，其支付比例為60%：在三級醫療機構中的支付比例可以達到50%。

（三）重要作用

城鎮職工基本醫療保險制度的建立和完善具有非常重要的作用。當城鎮職工遭遇病患時，可以減少他們的負擔以及經濟損失額，不會因為醫療費用較高而看不起病，以致貽誤治療，有助于提高勞動力的健康水平。城鎮職工基本醫療保險制度的建立可以減輕家庭、企業和社會的醫療負擔，消除職工在就醫時的后顧之憂，擁有健康的身體來做好本職工作，實現個人在企業發展中的最大價值。

二、城鎮職工基本醫療保險存在的問題

（一）覆蓋率較低

目前，城鎮職工醫療保險存在的主要問題就是保險的覆蓋率較低，只限于正式職工，非正規就業的職工并不在其范圍內。相關調查數據顯示，在總就業人數中，城鎮職工醫療保險的覆蓋率不足50%，局限于事業單位、國企以及黨政機關，廣大的民營企業、私人企業、合資企業以及個體工商戶等并沒有參與其中。

（二）公平性不高

近幾年來，我國社會成員的收入差距逐漸增加，富裕者的醫療需求基本能夠得到滿足，但是占據大多數的不富裕者的醫療需求則很難滿足。同時，退休人員的醫療保險報銷的比例都是相同的，而年齡越大的退休人員患病的比例越高，所需的醫療費用越大，自我支付能力越低，明顯缺失公平性。

（三）缺乏先進的醫療衛生體制

現階段我國醫療衛生體制與醫療保險制度改革不匹配，醫療衛生體制主要包括醫療機構的補償體制和藥品生產和流通方面的問題。在社會主義市場經濟的體制下，醫院的經營也要追求利潤，因此在藥品的生產和流通方面中還存在許多問題。醫療衛生體制的不健全嚴重影響我國城鎮職工醫療保險制度的實施。

三、完善城鎮職工基本醫療保險的主要對策

（一）提高醫療保障體系的科學性

要完善我國城鎮職工基本醫療保險制度，最根本的措施就是立足于我國的國情，建立符合實際情況的醫療保障體系，提高其科學性。隨著我國城市化的迅速發展，城鎮人口不斷增加，城鎮職工的數量也越來越多，為城市經濟的發展做出了巨大貢獻，所以應進一步擴大城鎮職工醫療保險的覆蓋范圍，在堅持公平、公正的基礎上，逐步建立起科學完全的醫療保障體系，使所有的社會成員都在其覆蓋的范圍內。首先，對于不同群體以及不同風險的疾病，可以采取差異化措施來區別對待，進一步完善多種疾病風險的防范機制。其次，對補充醫療保險加以完善，這也是提高醫療保障體系科學性的重要措施，具體來說，就是國家和政府應該積極鼓勵有條件的企業建立補充醫療保險，并對它們給以一定的政策傾斜，擴大城鎮職工醫療保險的覆蓋面。再次，大力發展商業保險，和國家承擔的保險相比，商業保險最大的優勢就是賠付率較高，患病的城鎮職工可以獲得更多的經濟補償。最后，不斷完善公共衛生服務、社會醫療救助以及城鎮居民醫療保險等社會醫療保障體系的輔助組成部分，從整體上提高城鎮職工的醫療保障水平。同時，隨著我國醫療保險的改革，還可以發展多元化的經營主體，除了政府之外，可以積極吸納社會力量。另外，我國還要完善市場準入制度，對保險金的繳納和賠付流程等進行嚴格的監督和管理，促進醫療保險制度的合理發展。

（二）建立完善的資金籌集制度

根據當前城鎮職工醫療保險制度的現狀來看，國家、企業和個人都需要為醫療保險承擔一定的資金，但是個人承擔的費用比例應該控制在一定的范圍內。政府要進一步拓寬醫療保險金的繳納層面，對于不愿意繳納的職工采取一定的強制措施，并積極利用商業來完善補充醫療保險。一方面，政府相關部門要深入到基層，加大城鎮職工醫療保險的宣傳力度，讓城鎮職工充分認識到繳納醫療保險的重要作用，在社會中形成一種良好的氛圍。另一方面，政府還可以建立醫療保險的專項資金，用來補充貧困職工和退休職工的醫療保險資金缺口，用作社會救濟資金的補助。另外，政府還可以利用福利彩票、發展公益事業以及對破產的企業進行拍賣等方式來籌集醫療保險的資金。

（三）加快醫療衛生體制的改革步伐

要促進城鎮職工基本醫療保險事業的健康發展，還需要加快醫療衛生體制的改革步伐，實現醫療保險、醫藥以及醫療服務的共同改革，具體措施如下：第一，積極解決藥品在生產和流通環節中出現的各種問題，尤其是藥品價格過高的問題，切實解決看病貴的問題。第二，對于醫療保險各個利益群體進行協調，在降低醫療成本的基礎上提高醫療服務的效率。第三，制定明確的標準和制度，規范醫療保險服務，對提供醫療保險服務的醫療機構要做好監督和管理的工作，確保醫療保險的各個程序都公開透明。第四，提高醫療的服務質量，簡化看病賠付的一系列復雜程序，提高辦事效率。

結束語

綜合上述分析可知，城鎮職工基本醫療保險是我國社會保障體系以及醫療衛生制度的重要組成部分，和新農合存在一定差異，有其自身的特點，并在保障城鎮居民切身利益和提高醫療衛生水平方面發揮著巨大的作用。但是從當前的實際情況來看，該制度在實施的過程中還存在很多問題，集中表現在覆蓋率較低、公平性不高和缺乏先進的醫療衛生體制等方面。鑒于這一情況，我們立足于基本國情，從提高醫療保障體系的科學性、建立完善的資金籌集制度和加快醫療衛生體制的改革步伐等三個方面提出了針對性的解決對策，希望能為大家提供參考，促進我國城鎮職工基本醫療保險的健康發展。