基于電子病歷應用模型標準的醫院信息化建設實踐

劉志華，曹曉均，李慶豐，楊秀峰

廣州市婦女兒童醫療中心 科教與數據管理部，廣東 廣州 510623

基于電子病歷應用模型標準的醫院信息化建設實踐

劉志華，曹曉均，李慶豐，楊秀峰

廣州市婦女兒童醫療中心 科教與數據管理部，廣東 廣州 510623

美國醫療信息與管理系統協會（Healthcare Information and Management System Society，HIMSS）電子病歷應用模型（Electronic Medical Record Adoption Model，EMRAM）評審標準是國際上對醫院整體信息化建設水平的評價體系之一。本文通過對HIMSS EMRAM標準的解讀和理解，結合我院信息化建設實際情況，指出醫院信息化設計與建設思路，并闡述了取得的成效及心得體會。

HIMSS EMRAM評審標準；數據集成平臺；閉環管理系統；結構化電子病歷系統；臨床決策支持系統

引言

美國醫療信息與管理系統協會（Healthcare Information and Management System Society，HIMSS）是一家非盈利性質組織，旨在推動電子病歷等信息系統在醫療領域的應用，從而促進醫療衛生事業發展。2006年，HIMSS發布了Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records: Yes, There Is a Difference白皮書，提出電子病歷應用模型（Electronic Medical Record Adoption Model，EMRAM），并以此為依據，評價全球醫療機構的信息化建設水平。目前，HIMSS在全球擁有52000多名個人會員以及250多家非盈利性合作組織，是全球規模最大的醫院信息化等級評審機構。HIMSS EMRAM評估指標體系分為8級，即0～7級，最低水平為0級，最高水平為7級，每個級別的評價主要內容，見表1。

廣州市婦女兒童醫療中心所轄三院區于2015年11月24日正式通過HIMSS EMRAM 6級評審，成為國內首家通過HIMSS EMRAM評審的集團醫院和婦幼專科醫院。下面將詳細闡述我院基于HIMSS EMRAM標準的信息化建設實踐，供全國同行參考借鑒。

1 基于HIMSS EMRAM標準的信息化建設

1.1 數據集成平臺

院內各業務系統實現信息的互聯互通，消除“信息孤島”是HIMSS EMRAM評審的前提條件。我院目前有各類業務系統53套，業務系統子模塊更是達到128個之多。由于軟件提供商眾多，各業務系統存在標準不一、編程語言及實現方式多樣性等特點，原先系統間點對點的信息交換模式已無法滿足日益復雜的數據共享和交換需要。為此，我院通過建設數據集成平臺實現院內系統間數據共享與交換以及新業務快速標準化接入，進而實現“以患者為中心”的信息一體化[1]的目標，同時為區域衛生信息平臺[2]的數據上報及國家三級診療體系[3]建設奠定堅實基礎。

表1 HIMSS EMRAM標準評價體系

通過數據集成平臺[4]，我院已實現對門診掛號系統、門診收費系統、出入院收費系統、藥庫及藥房管理系統等傳統HIS系統的業務進行重構，基于標準數據通訊及交互標準而重組為患者服務平臺[5]、集中預約平臺[6]、統一結算平臺及藥事服務平臺，實現業務系統模塊化、標準化及微小化，見圖1。數據集成平臺統一了全院的術語和編碼、醫療項目、醫囑用法等字典信息，使我院信息系統實現面向服務SOA形式的轉變，改造后醫院的接口都以服務的形式掛在醫院內網，消費者可以選擇其中的服務進行消費，并且醫院信息集成平臺能夠根據需求對服務進行重組，達到醫院服務的最大化重用。同時，實現全院患者唯一標識[7]，解決同一患者多次就診信息的有效關聯。科室主索引、職工主索引實現科室、職工信息的唯一標識和全院各系統的同步更新。最后，數據集成平臺采用智能化的雙向數據采集工具，將分散在不同業務系統、異構數據源中的臨床數據，經抽取、清洗、轉換及元素化后集中存入CDR[8]，并通過CDR實現我院運營數據的收集及展現工作。

1.2 醫囑閉環管理系統

醫囑是醫療機構診療全過程的主線，而醫囑執行的每一個步驟和環節都和醫療質量有著密切的關系[9]，實現醫囑的閉環管理是HIMSS EMRAM評審的核心內容之一，并在HIMSS EMRAM第5級中提出“至少一個病區應用藥物閉環管理”。醫囑閉環管理指在醫囑生命周期內的各個執行環節上的監控與信息反饋。通過醫囑執行過程的跟蹤，及時獲得醫囑執行過程中的相關信息，顯著提高了醫囑執行的及時性、準確性，降低了醫療差錯[10]。

圖1 基于數據集成平臺重構醫院信息服務體系

電子病歷系統[11]是醫院核心業務系統之一，不僅是所有閉環醫囑的源頭，還支持對醫囑整個流程狀態的追蹤[12]。由于不同類型的醫囑流轉和執行涉及到院內其它系統，我院通過數據集成平臺建立統一的信息集成服務[13]，實現醫囑狀態的實時記錄和查詢。以下是主要醫囑的閉環管理流程：

（1）藥品醫囑。藥品的開立、核對、計費、藥房發藥、床邊執行等各環節信息。

（2）輸液醫囑。醫囑開立、PIVAS擺藥、核對藥品、配液、取藥、輸液前核對、輸液、巡視等各環節信息。

（3）輸血醫囑。輸血申請、標本發送、標本接收、交叉配血、取血、用血前核對、用血、巡視等各環節信息。

（4）檢驗醫囑。申請開立、核對、計費、條碼打印、標本采集、送出、接收、上機、報告及危急值提示等環節信息。

（5）檢查醫囑。申請開立、核對、預約、病人報到、計費、檢查報告等環節信息。

（6）手術申請。申請開立、核對、簽署知情同意書、手術安排、病人送出、手術開始、手術結束、計費、病人接收等環節信息[2]。

1.3 結構化電子病歷系統

結構化電子病歷系統是是HIMSS EMRAM評審的核心內容之一，并在HIMSS EMRAM第6級中提出“至少一個病區部署包含結構化模板的完整醫療文檔”。通過結構化的電子病歷系統[14]建設，實現將各類臨床數據、臨床路徑有機地結合在一起，為“觀察-診斷-計劃-實施-評估”每一個環節提供信息支持，實現醫囑驅動臨床工作（發藥、領藥、治療、護理、手術、收費等）及臨床數據集中存儲。通過結構化的電子病歷系統實現醫囑、文書、臨床路徑三位一體[15]，無縫集成，關注臨床操作規范和流程完整，并自動統計醫囑和病歷文書完成情況。

結構化電子病歷系統具有以下優點：

（1）知識驅動型病歷模型：符合病歷書寫規范和臨床要求，能完整描述病歷內容。病歷中的文本信息80%以上結構化，整體結構化程度達到90%以上多層嵌套式結構，解決語義相關性問題。

（2）標準化術語系統：采用SNOMED、ICD10等作為病歷數據組成、分析的詞匯表。臨床術語代碼化，實現計算機對病歷數據的精確處理。

（3）數據分析和挖掘：基于結構化的數據查詢和共享，依據疾病原理分析病歷數據，查詢粒度細，數據處理準確，優化的數據庫存儲方案，滿足對海量數據高效查詢的要求。

1.4 臨床決策支持系統

臨床決策支持系統是HIMSS EMRAM評審重點關注的內容，而臨床決策支持系統又分成初級、中級與高級，分別對應HIMSS EMRAM評審標準中的3級、4級與6級。初級臨床決策支持主要指在醫囑錄入時進行合理用藥[16]、醫囑重復等基本檢測與提醒。中級臨床決策支持主要指支持臨床路徑[17]、危急值提醒[18]等帶有基本規則引擎的檢測與提醒。高級臨床決策支持主要是支持預測性警示的規則和流程引擎，以及基于結構化的輸入提醒及規則處理。

我院臨床決策支持系統，不僅完成了初級以及中級臨床輔助決策的相關要求，而且實現了部分高級臨床輔助決策的要求，例如患者性別與檢驗項目之間沖突檢測、藥物單次劑量與累計劑量的沖突檢測、藥物與特定檢驗項目間的沖突檢測、患者過敏藥物的沖突檢測、患者生命體征觸發護理知識庫、高危藥品床邊執行前提醒檢驗、檢驗項目自動預審等。同時，基于智能規則引擎實現全院檢查項目的自動預約功能[19]。檢查預約系統由規則引擎[20]為核心，由與同步模塊集成平臺（或HIS、Full-PACS/RIS）對接，以Web Service對外模式對外提供服務、規則管理模塊、系統管理模塊、預約管理模塊[21]。外圍預約服務均通過Web Service接口調用預約數據，外圍有護士前臺預約模塊、臨床預約模塊、自助預約模塊、自助報到模塊、手機應用模塊、門戶網站預約模塊，見圖2。

圖2 檢查預約系統框架圖

2 心得體會

我國新一輪醫院等級評審標準以及JCI評審標準的核心主題都是醫療質量與患者安全，而HIMSS EMRAM評審標準的核心是通過信息化手段實現規范全院醫療行為、固化每一個醫療及服務流程和環節，形成一種醫院管理的長效機制。

通過符合HIMSS EMRAM評審標準的信息化建設，實現信息閉環管理，使得所有的醫療行為均受到信息系統的監控與檢測,確保信息完整及可追溯；通過決策支持系統輔助臨床醫療人員工作，有效杜絕人為醫療差錯的發生，進一步保障了醫療質量與患者安全；通過結構化的電子文書，實現了可擴展的數據處理模塊，滿足不同形式數據轉換的要求以及基于結構化的醫囑、醫技報告數據共享；通過數據集成平臺建設有效解決了不同系統間的無縫集成問題，不僅實現了醫療業務信息系統之間的交換與高度共享，同時可快速完成對醫院原有業務流程的改造，減少了傳統接口開發模式所帶來的不同系統之間的耦合問題，實現了跨平臺的數據整合，提升醫院信息系統的安全與運行效率。

下一步，我院將以HIMSS EMRAM 7級為目標進行新一輪醫院信息化建設，主要從全院業務系統互聯互通、更深入的信息閉環管理、信息集成與數據挖掘、無紙化的應用等方面進一步提升全院信息化水平，爭取早日實現HIMSS EMRAM 7級目標。

3 結語

HIMSS EMRAM評審標準是我國醫院整體信息化建設水平的重要參考評價體系之一，在醫院信息化規劃與實際建設過程中，應該發揮好其“指揮棒”作用，進一步促進我國醫院信息化發展和創新，更好地支撐各項醫療業務的開展，同時給患者就醫帶來便捷服務，提高醫院的醫療、教學、科研水平，實現HIMSS的核心宗旨“IT變革醫療”。

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本文編輯 王博潔

Practice of Hospital Informatization Construction Based on the Standard of Electronic Medical Record Adoption Model

LIU Zhi-hua, CAO Xiao-jun, LI Qing-feng, YANG Xiu-feng
Ministry of Science, Education and Data Management, Guangzhou Women and Children’s Medical Center, Guangzhou Guangdong 510623, China

The Standard of Electronic Medical Record Adoption Model(EMRAM) published by healthcare information and management system society(HIMSS) is one of the evaluation criteria for the international hospital general informatization level. Based on the interpretation and understanding of HIMSS EMRAM standard and actual situation in our hospital, the paper proposed the idea of design and construction of hospital informatization, and described the achievement and experiences.

HIMSS EMRAM standard; data integration platform; closed-loop management system; structured electronic medical records system; clinical decision support system

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.06.040

1674-1633(2017)06-0148-04

2016-08-09

2016-08-22

廣州市科技計劃項目（201707010018）。

曹曉均，副高級工程師，研究方向為醫療信息化建設與應用研究。

通訊作者郵箱：631295795@qq.com