金哲教授治療難治性多囊卵巢綜合征經驗分析*

北京市海淀區中醫醫院張 璇 邢天伶 佟 慶 金 哲 (北京100086)

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金哲教授治療難治性多囊卵巢綜合征經驗分析*

北京市海淀區中醫醫院
張 璇 邢天伶△佟 慶△△金 哲△△(北京100086)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦科一種較常見的內分泌疾病，屬于中醫學“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。國家級名老中醫金哲教授對治療PCOS有獨到經驗，治療本病時以補腎健脾為主，同時輔以通利經絡之品，還順應月經周期各期不同的生理特點分別施治，屢獲良效。

金哲；多囊卵巢綜合征；月經后期；不孕；卵巢；難治病；補腎健脾；通利經絡；脾腎陽虛；痰瘀互結

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦科一種較常見的內分泌疾病，是最常見的無排卵不孕的原因，妊娠后早期容易并發流產，且容易發生妊娠糖尿病、妊娠高血壓等疾病。[1]針對PCOS目前現代醫學多采用促排卵治療，[2-3]而難治性PCOS是指：在PCOS診斷標準的基礎上，經枸櫞酸氯米芬膠囊(CC)治療3個周期均無主導卵泡發育，3個治療周期至少1個周期CC劑量接近極量(150 mg)。古代典籍中，中醫學并無多囊卵巢綜合征病名,根據多囊卵巢綜合征臨床表現，屬于“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。多數醫家認為其基本病機主要是腎-沖任-胞宮軸、肝脾腎三臟功能失調，[4-5]腎虛是主要因素，腎虛天癸遲至，脾虛內生痰濕，阻塞沖任血行瘀滯，致月經停閉、稀發、量少或紊亂。由于腎氣不足，天癸不充，沖任二脈空虛，氣化失常，不能蒸騰津液，在下焦聚集成痰，阻塞胞脈。筆者有幸跟隨國家級名老中醫金哲教授學習，在臨證過程中金哲教授針對難治性PCOS多從通絡論治，取得了較好的效果，現總結如下。

1 金哲教授對PCOS病因病機的認識

“久病入絡”，易滯易瘀，難治性PCOS患者病程長，多為瘀滯狀態。金教授認為PCOS的發病多與脾腎陽虛有關，脾腎陽虛可造成肌體內的痰瘀互結，痰瘀互結為其病理產物，同時又是致病因素。痰瘀互結的狀態為肌體正氣不足，尤其與脾腎陽虛相關。《景岳全書》云：“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”“痰之本，水也”，而“腎主水”，為元氣之宅，氣化之本，腎通過氣化作用參與水液的蒸騰、利用和排泄。若腎氣虛，氣化無力，水液代謝失常，水液潴留，釀聚成痰，故腎為生痰之根。患者多見腰酸、乏力，舌淡黯，脈沉細。脾不健運，不能把水谷變成精微物質，也不能運化水濕之邪，加之升清降濁功能失常，使濁邪內存，痰濕內蘊，相當于現代醫學所指的代謝紊亂。很多患者發病于幼年，考慮與先天脾腎不足有關，如后天不能顧護脾腎之氣，任其受損，日久可發為PCOS。《血癥論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然……然使無瘀血，則痰氣自有消容之地。”痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，由于津血同源，所以痰瘀不僅互相滲透而且可以互相轉化，因痰致瘀或因瘀致痰。臨床上所見的肥胖、高脂血癥、多囊卵巢均屬痰濕之癥，這些患者的舌質多為淡黯、紫黯，并出現月經停閉，亦為“血瘀”的表現。腎為一身陰陽之本，腎氣不足，不能溫煦運化，水津不布或水液內停，最終為濕為痰。濕為陰邪，易損傷陽氣，腎陽為一身之陽，又稱“元陽”，濕邪易傷腎中之陽，腎中陽氣對水液代謝有蒸騰氣化作用，腎陽虛，氣化失司，水液代謝失常，又導致濕聚成痰，痰濁阻滯沖任、胞宮而導致月經稀發或閉經，痰濕泛溢肌膚，則出現肥胖。[6-7]總之，金教授認為難治性多囊卵巢綜合征患者的病因病機，以脾腎陽虛，痰瘀互結為主，為本虛標實之癥。

2 金哲教授對難治性PCOS的治療經驗

難治性PCOS患者對促排卵藥物不敏感，[8]金教授認為PCOS患者常表現的為肥胖、高脂血癥、增大并多囊泡的卵巢均屬痰濕內聚之象，這些患者的舌質多為淡黯、紫黯，并出現月經停閉，亦為“血瘀”的表現。痰濕阻滯沖任，經脈不暢，致不能發揮其“主血海、主胞胎”的功能。《金匱要略》指出婦科雜病的病因有三：即“因虛、積冷、結氣”，虛—氣血虛少，積冷—寒冷久積，結氣—氣機郁結。故金教授在治療本病時以補腎健脾為主，同時輔以通利經絡之品，促進卵泡的發育，常用藥物：桑寄生、川續斷、杜仲、鹿角霜、仙靈脾溫腎活血走下焦，桑椹子、菟絲子、覆盆子、女貞子滋養腎精，金教授喜用蛇床子溫腎助陽，認為其走血脈，尤其適合腎虛血瘀者，應用補腎藥物的同時常配伍茜草等活血通經使其補而不滯，陳皮、砂仁防其礙胃。佐以茯苓、浙貝母、薏苡仁、夏枯草化痰散結，車前子、荷葉、瞿麥、澤蘭、冬瓜皮利濕，桑枝、絲瓜絡、首烏藤通絡。丹參、赤芍、茜草活血化瘀通經絡。菟絲子性味辛甘平,入肝腎二經,有補肝腎,益精髓之良好功效，《神農本草經》曰：“主續斷，補不足，益氣力，肥健人。”后世也一直沿用菟絲子為補腎主藥，現代藥理學研究表明,其化學成分主要包括黃酮類、多糖類、生物堿類等，其中,黃酮類為菟絲子的主要有效成分,有促進下丘腦-垂體-性腺軸功能的作用,提高垂體對促性腺激素釋放激素的反應性,促進卵泡發育,提高應激大鼠雌二醇、黃體酮的水平,同時也能提高垂體促黃體生成素以及下丘腦β-內啡膚的水平。[9-12]車前子甘寒,歸腎、肝、肺經,有利水通淋、滲濕化痰之效,去體內之濕邪，并可降低大鼠血清總膽固醇、三酰甘油和脂質過氧化物水平,并提高超氧化物歧化酶活性,清除氧自由基、抗氧化,減輕脂質代謝紊亂。茜草涼血行血祛瘀生新,推動氣血運行，茜草有小紅參之稱,其化學成分多為為蒽醌、三萜類、環類等成分，多具有抗癌、抗心肌缺血、調節T淋巴細胞、升白祛痰等藥理活性。[13]此外金教授認為肝郁亦可導致痰瘀互結，月經停閉，故氣機的條暢利于經絡的疏通、血行的流暢，使藥達病所，利于脾腎功能恢復正常。常用疏肝藥物為月季花、玫瑰花、制香附，既可疏肝又活血，同時配伍桔梗、柴胡、延胡索、烏藥、旋覆花，有升有降，條暢全身的氣機。

3 典型醫案

李某，女，28歲，初診日期：2013年10月29日。主訴：未避孕3年未孕，月經錯后1年。現病史：患者性生活正常，未避孕3年未孕，既往月經規律，30天一行，3～7天干凈，量中，近1年因生活不規律，體質量增加約10 kg，并出現月經后錯40天一行，量中，伴有血塊，經行腹痛，塊下痛減。曾于外院給予克羅米芬連續促排卵治療3個療程，CC最大劑量用至150 mg，均無優勢卵泡發育。現停藥2月，末次月經2013年9月14日，停經48天，面部痤瘡嚴重，足跟痛，腰酸痛，脘腹脹悶不舒，大便溏不成形，夜寐可。舌淡黯，苔白膩，脈滑細。G0P0。輔助檢查：血性激素檢查結果，人絨毛膜促性腺激素(HCG)<0.1 mIu/mL，卵泡刺激素(FSH):4.28 IU/L，促黃體生成素(LH):9.95 IU/L，催乳素(PRL):21.93 MU/L，雌二醇(E2):29.81 pg/mL，睪酮(T):0.51 ng/mL，孕激素(P):4.16 ng/mL，LH/FSH:2.324。TVS(陰式B超):子宮4.4×4.3×4.1 cm。En(子宮內膜)：0.9 cm，LOV(左卵巢)：3.1×2.0 cm，15個小卵泡；ROV(右卵巢):2.6×2.0 cm，12個小卵泡，雙卵巢多囊樣改變。西醫診斷：原發不孕；PCOS。中醫診斷：不孕癥；月經后期。證型：脾腎陽虛，血瘀痰凝。治法：補腎健脾，化瘀利濕。處方：蛇床子3 g，桑寄生15 g，薏苡仁10 g，丹參15 g，澤蘭、炒白術各10 g，瞿麥、川芎各6 g，百部10 g，玉蝴蝶5 g，茯苓15 g，澤瀉、玫瑰花各10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14劑。囑患者測基礎體溫。2013年11月21日二診，末次月經2013年11月11日，量中，色黯，血塊減少，痛經，痤瘡明顯緩解，現M11，納眠可，二便調。基礎體溫單相，舌淡黯，苔白膩，脈滑細。TVS:En:0.4 cm，LOV，3.1×2.0 cm，ROV:2.6×2.0 cm，雙卵巢多囊樣改變，雙卵巢未見優勢卵泡。結合患者月經周期，繼續給予補腎健脾，化瘀利濕。方藥：續斷、桑寄生各15 g，薏苡仁10 g，丹參15 g，澤蘭、炒白術各10 g，冬瓜皮15 g，川芎6 g，杜仲、浙貝母各10 g，茯苓15 g，澤瀉、玫瑰花各10 g，甘草6 g，阿膠珠15 g，杜仲10 g。日1劑，服7劑。2013年11月28日三診，主訴:無不適。M18，BBT不典型雙相，舌淡黯，苔薄白，脈滑細。TVS:En:0.6 cm，RF：1.8×1.5 cm。治宜補腎化瘀，通絡促排。方藥：桑寄生、菟絲子、續斷、赤芍、當歸、丹參各15 g，川芎、月季花各6 g，鉤藤10 g，絲瓜絡、石斛、何首烏藤各15 g，杜仲、茯苓各10 g，枳殼12 g。日1劑，服5劑。囑患者隔日同房，并隔日超聲卵泡監測排卵。2013年12月2日四診。主訴：M23， BBT不典型雙相，便溏。舌淡黯，苔薄白，脈滑細。M20查TVS：En：0.9 cm提示已排卵。給予補腎健脾方藥：黨參、黃芪、炒白術、山藥、菟絲子各15 g，巴戟天6 g，覆盆子10 g，淫羊藿、苧麻根各6 g，白芍12 g，炙甘草6 g。日1劑，服10劑。2013年12月21日五診，主訴：停經42 d，查：血HCG>122 mIu/mL，舌黯紅，苔薄白，脈滑細數。給予補腎健脾，養血安胎。處方：黨參、黃芪、炒白術、山藥、菟絲子各15 g，黃芩6 g，覆盆子、桑寄生各10 g，苧麻根6 g，白芍藥12 g，炙甘草6 g。10劑水煎服。2014年1月15日六診，B超示宮內孕，有胎心，診斷：妊娠。繼續以上方予保胎治療。

按：本例患者首診以蛇床子、桑寄生、薏苡仁、白術補腎壯陽，健脾利濕為君藥，以川芎、丹參、澤蘭、澤瀉、玫瑰花活血利濕為臣藥，增強君藥之功，以瞿麥、茯苓健脾利濕為佐藥，百部、玉蝴蝶殺蟲解毒治療面部痤瘡，甘草調和諸藥。二診繼續以補腎健脾、化瘀利濕為大法，此時屬于月經后期，為腎陰長之時，加用杜仲、續斷、阿膠珠增強補腎滋陰之功，去瞿麥、玉蝴蝶，加用冬瓜皮、浙貝母化痰利濕。三診屬于排卵期，為氤氳之時，為陰長陽生之期，故在補腎的基礎上加用絲瓜絡、首烏藤、鉤藤等通絡活血之品，促進卵泡發育及成熟。四診月經前期，即黃體期，此期以補腎陽為主，故以黨參、黃芪、巴戟天、覆盆子等增強補腎健脾之功。五診繼續以補腎健脾安胎為大法，以壽胎丸為基礎方，加用黃芩、白術增強清熱安胎作用，加用黃芪、黨參補氣健脾安胎。

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(2016-12-06 收稿)

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