無創雙水平壓力觸發在早產兒呼吸窘迫綜合征的應用及效果評價

黃迪兒

(汕頭市潮陽區大峰醫院兒科, 廣東 汕頭 515154)

新生兒呼吸窘迫綜合征(Respiratory Distress Syndrome of newborn ，RDSN)也可稱為肺透明膜病，其是指出生后不久即出現進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹癥及呼吸衰竭，主要見于早產兒，尤其是胎齡32～33周。輔助呼吸及肺表面活性物質替代是治療RDSN的主要措施，雖然氣管插管機械通氣挽救了許多RDSN生命，但長時間使用將增加呼吸機相關肺炎(VAP)及支氣管肺發育不良等并發癥，亦可引發不良神經系統結局[1-2]。鼻塞持續氣道正壓通氣(Nasal continuous positive airway pressure ventilation，NCPAP)聯合早期氣管插管-肺表面活性物質-拔管治療(InSurE)已經顯示其對RDSN的有效性，同時亦有效減少了有創機械通氣在早產兒的應用，但對于NCPAP治療后仍舊無法維持正常SpO2的患兒，早期只能選擇重新氣管插管有創呼吸支持模式[3]。隨著科學技術的不斷進步，無創呼吸支持模式的不斷改進，雙水平壓力觸發(Biphasic tr)給臨床醫生更多的選擇，Biphasic tr是針對有自主呼吸但呼吸不足患者實施的一種無創機械通氣，通過設定患者不同吸氣相及呼吸相不同水平的氣道正壓，相當于壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)。本研究對比了Biphasic tr與NCPAP對RDSN患兒InSurE的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取汕頭市潮陽區大峰醫院2014-12-31前入院的31例RDSN患兒作為對照組，將2015-01—2016-12入院的27例RDSN患兒作為觀察組，對照組患兒中男21例，女10例，胎齡(30.8±2.1)周，分娩方式：順產9例，剖宮產22例，出生1 min Apgar評分(7.78±1.28)分，5分鐘Apgar[4]評分(8.25±0.69)分，Ⅲ度羊水混濁27例，妊娠期糖尿病(GDM)5例，RDSN分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例；觀察組患兒中男19例，女8例，胎齡(31.2±2.4)周，分娩方式：順產7例，剖宮產20例，出生1 minAPGAR評分(7.83±1.36)分，5 min APGAR評分(8.19±0.72)分，Ⅲ度羊水混濁24例，妊娠期糖尿病(GDM)6例，RDSN分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級7例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例。兩組患兒在年齡、性別、Ⅲ度羊水混濁程度、gdm、RDSN分級、出生后1 min與5 minApgar評分等比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)符合《實用新生兒學》第4版中關于RDSN的相關診斷標準[5]；胸片提示RDSN分級為I～III級；(2) 均知情知悉并簽署知情同意書。排除標準:(1)先天性呼吸道畸形、先天性肺發育不良、先天性心臟復雜畸形、先天性膈疝、食道閉鎖、腸閉鎖及其他致死畸形；(2) 胎糞吸入綜合征、肺出血、肺氣漏等；(3)拒絕本研究內容。

1.3 機械通氣方法

1.3.1 InSurE治療： RDSN患兒出生后立即轉入NICU給予無創呼吸支持， 床旁行胸部X線檢查明確RDSN分級后即實施InSurE治療，無菌鼻飼管經氣管插管深入至插管邊緣下，氣管內滴入豬肺表面活性劑120～200mg/kg，每次滴注后氣囊加壓給氧1～2 min，給藥后禁止吸痰6 h，拔管后對照組采用NCPAP通氣治療，觀察組采用Biphasic tr治療。

1.3.2 NCPAP治療：采用德國斯蒂芬雙鼻塞NCPAP機，初始參數設定：CPAP 5 cm H2O，流量4～8 L/min，Fio240%，血氣目標：SpO2：88%～93%，PaO2>50 mmHg，PaCO2<50 mmHg，NCPAP通氣治療中Fio2<0.35，CPAP≤3cm H2O，患兒無反復呼吸暫停，血氣無異常24 h后給予撤機，采用頭罩吸氧，設定FiO2為0.3～0.4，流量為3～5 L/min。

1.3.3 Biphasic tr治療：采用瑞士菲萍公司生產的Fabian新生兒及兒童呼吸機，初始參數：呼氣末正壓(peep)5 cm H2O，正氣道壓力(PIP)維持在12～15 cm H2O，Fio2：40%，高水平壓力維持時間0.5 s，壓力轉換頻率30～40 次/min，血氣目標與NCPAP一致，患兒無反復呼吸暫停，血氣分析無異常持續時間24 h以上時，撤機采用頭罩吸氧，氧濃度及流量與NCPAP一致。

1.4 相關指征及定義

1.4.1 InSurE失敗的定義[6]：氣管導管拔除后1周內出現以下情況之一:(1)反復呼吸暫停(1 h內出現4次以上呼吸暫?；?次以上但需要復蘇囊正壓通氣復蘇)；(2)嚴重呼吸性酸中毒(PaCO2>70mmHg，PH<7.2)；(3) PEEP≥6 cm H2O。

1.4.2 支氣管肺發育不良[7]：支氣管肺發育不良是指任何氧依賴超過28 d的新生兒，如新生兒胎齡<32周，依據糾正胎齡36周分為輕度：未用氧，中度：Fio2≤30%；重度，Fio2>30%及(或)需要正壓通氣或機械通氣。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒InSurE治療失敗率及需機械通氣治療情況

兩組患兒的InSurE治療失敗率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；InSurE治療失敗后觀察組機械通氣治療比例顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒InSurE失敗及需有創機械通氣情況

注：*為校正χ2檢驗。

2.2 兩組患兒輔助通氣及常規氧療時間

觀察組患兒的無創通氣時間顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患兒的機械通氣時間及常規氧療時間顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒并發癥發生情況

兩組患兒的腹脹、氣胸、胃食管反流、腦室內出血、持續性肺漏氣比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患兒的早產兒視網膜病變及支氣管發育不良率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒輔助通氣及常規氧療時間 d

表3 兩組患兒并發癥發生情況

注：*為校正χ2檢驗。

3 討論

RDSN是由于早產兒肺表面活性物質(PS)缺乏及肺部結構發育不成熟引發的NICU常見的危重癥，PS的應用極大的降低了RDSN患兒的死亡率。RDSN患兒的InSurE治療不但可補充PS，預防肺部的萎陷，改善肺順應性，還可利用無創呼吸機提供的呼氣末與吸氣時壓力，提升肺泡的通氣量及換氣量，有效減少RDSN患兒自主呼吸做功及PS的消耗[8]。InSurE技術的應用確定了無創通氣在初始治療的地位，以往InSurE治療中，多采用NCPAP作為主要的支持模式，該模式在提供呼氣末肺泡正壓的同時，可減少呼吸運動的能量消耗及呼吸做功，預防或延緩RDSN患兒的呼吸肌疲勞，可確保呼吸道的有效擴張狀態，降低整個呼吸道的阻力，亦可通過Hering-Breuer反射及刺激肺牽張感受器，預防胸廓的塌陷，有效穩定胸廓支架結構，提升膈肌呼吸功效，提升RDSN患兒的自主呼吸驅動，促使組織呼吸規律。大量臨床隨機對照研究證實[9-10]，無創通氣聯合PS的初始治療可有效減少機械通氣的使用，避免氣管插管對RDSN患兒的直接損傷，減少肺部并發癥，縮短患兒氧暴露時間，進一步降低視網膜病變、支氣管發育不良等并發癥，提升RDSN患兒的預后狀況。

NCPAP聯合PS在RDSN患兒治療療效已獲得廣泛肯定，然而NCPAP的應用亦存在很大的局限性，如回路的密閉性較難保障，難以糾正RDSN患兒的呼吸暫停及CO2積累引發的潴留。研究發現[11-12]，約15.2%～36.9%的RDSN患兒早期采用NCPAP聯合PS治療后仍舊需氣管插管機械通氣治療。Biphasic tr是一種無創雙水平觸發正壓通氣模式，其工作原理是提供一個可調且恒定的基礎流量形成基礎的CPAP水平，同時還間歇性提供了另一路疊加在基礎流量之上的混合氣體，形成第2級的CPAP水平，進而形成雙水平觸發正壓通氣。本研究結果顯示，與對照組比較，InSurE治療失敗后采用Biphasic tr模式可有效減少氣管插管有創呼吸機的應用，縮短有創機械通氣治療時間及常規氧療時間。分析原因為：Biphasic tr可減少RDSN呼吸做功及呼吸肌能量消耗，預防及延緩呼吸肌疲勞有關。本組RDSN患兒中，InSurE失敗率為29.3%(17/58)，在文獻報道范圍內[11-12]，InSurE失敗率的高低與RDSN患兒是否伴有呼吸性酸中毒、嚴重低氧血癥、頑固性呼吸暫停有關，本研究中觀察組與對照組患兒的InSurE失敗率比較無統計學差異，但在InSurE失敗的RDSN患兒分別應用Biphasic tr與NCPAP通氣模式下，兩組患兒的有創機械通氣比例有顯著性差異，間接提示Biphasic tr可逆轉呼吸性酸中毒、嚴重低氧血癥及呼吸暫停。王鴻飛[13]的研究發現，BiPAP與NCPAP在RDSN患兒的應用后，BiPAP組1 h、12 h、24 h PaCO2低于NCPAP組，1 h、12 h PaO2及氧合指數(OI) 均高于NCPAP組，支持無創雙水平正壓通氣可更好的改善RDSN患兒氣體交換的結論。正是由于Biphasic tr通氣模式可顯著改善氧合及CO2交換，減緩呼吸做功，預防呼吸肌疲勞，提升了其在RDSN患兒應用的耐受性，增加了無創機械通氣時間，顯著降低了有創機械通氣比例及通氣時間，縮短了常規氧合時間。

Biphasic tr與NCPAP比較可維持FiO2至合理水平，保持血氧飽和度的相對穩定，降低RDSN患兒酸中毒及低碳酸血癥的風險。研究[14]發現，酸中毒及低碳酸血癥是早產兒視網膜病變及支氣管肺發育不良的危險性因素。本

研究發現，兩組患兒的腹脹、氣胸、胃食管反流、腦室內出血、持續性肺漏氣比較變化不大；觀察組患兒的早產兒視網膜病變及支氣管發育不良率顯著低于對照組。提示Biphasic tr通氣模式與NCPAP比較更為安全，可降低早產兒視網膜病變及支氣管肺發育不良的風險。

綜上所述，Biphasic tr與NCPAP在RDSN患兒的應用可降低機械通氣的使用，縮短機械通氣時間，降低RDSN患兒視網膜病變及支氣管發育不良的風險，值得應用。

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