鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折的療效分析

宮小康 阮建偉 孔勁松

鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折的療效分析

宮小康 阮建偉 孔勁松

目的 探討鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折的療效。方法 應用鎖扣帶袢鈦板治療14例NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折患者并觀察療效。結果 14例患者共獲得隨訪13例，隨訪時間5～9（6±1）個月；骨折愈合時間4～6（4.5± 0.5）個月；美國肩與肘協會評分系統（ASES）評分72～92（86.6±3.1）分，其中優7例、良5例，優良率為92.3%；均未發生內植物失效、骨折再移位、不愈合、畸形愈合等。結論 鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折操作簡單、固定可靠，不干擾肩鎖關節，可早期康復訓練、并發癥少，值得在臨床推廣。

鎖扣帶袢鈦板 鎖骨骨折 粉碎性骨折

NeerⅡ型（附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂，骨折近端受肌肉牽拉向上方移位，遠端骨折塊因肩鎖韌帶完整而移位不明顯[1]）鎖骨遠端骨折內固定方法有克氏針張力帶鋼絲、鎖骨喙突螺釘、鎖骨鉤接骨板、鎖骨肩峰端解剖接骨板、Endobutton系統等，但用于粉碎性骨折時存在一定缺陷。本院自2014年1月起應用鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇自2014年1至5月符合納入標準的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者14例，其中男8例，女6例；年齡30～59（46.4±8.9）歲；左側6例，右側8例；交通傷4例，高處墜落傷3例，摔傷7例；均為閉合性骨折；術前懸吊制動，發生骨折至手術時間3～7d。納入標準：（1）經影像學及臨床檢查確診；（2）損傷前無肩關節疼痛、功能受限。排除伴有惡性腫瘤、血液病、結締組織病以及嚴重的心、肝、肺、腎病患者；陳舊性骨折（傷后超過3周）患者；合并同側肩胛骨骨折或同側肩袖損傷患者。

1.2 手術方法 在氣管插管全身麻醉下，患者取仰臥位，用軟枕墊高患側肩部。以喙突為中心作縱行切口，鈍性分離至喙突基底部；于鎖骨外側至肩鎖關節2.5～3.5cm作橫行切口，暴露喙鎖韌帶附著部的鎖骨上表面，將鎖骨近端復位，置入導向器，使用2.0mm克氏針沿導向器自鎖骨鉆至喙突基底部；在C型臂X線機透視確認復位滿意，使用4.0mm空心鉆沿著克氏針建立骨隧道，使用過線器通過牽引導絲，并沿牽引導絲拉入鎖扣帶袢鈦板，將喙突側鈦板翻轉固定于喙突下方；在C型臂X線機監視下收緊鎖骨側雙回路固定線，直至復位滿意、鎖骨近端無上移趨勢，見圖1。

圖1 1例NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折患者鎖扣帶袢鈦板內固定手術前后X線檢查所見（a：術前；b：術后）

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素24h以預防感染，貼胸位懸吊支具制動3周，制動期間使用健側手握持患側手臂進行被動鐘擺樣活動，3周后逐步增加活動范圍并開始主動活動，定期復查X線片，根據骨痂生長情況決定負重訓練時間。

1.4 療效評價 療效指標包括手術時間、出血量、骨折愈合時間、術后6個月美國肩與肘協會評分系統（ASES）評分[2]。ASES評分包括疼痛量表和生活功能量表，其中疼痛量表采用視覺模擬評分法（VAS）評價，生活功能量表包括10個日常生活項目。滿分100分，90～100分為優，80～89分為良，60～79分為可，＜60分為差；分數越高表示肩關節功能越好。

2 結果

14例患者共獲得隨訪13例，隨訪時間5～9（6±1）個月；骨折愈合時間4～6（4.5±0.5）個月；ASES評分72～92（86.6±3.1）分，其中優7例、良5例，優良率為92.3%（12/13）；均未發生內植物失效、骨折再移位、不愈合、畸形愈合等。

3 討論

目前NeerⅡ型鎖骨遠端骨折現有的內固定方法用于粉碎性骨折時會有一定的缺陷。如克氏針張力鋼絲無法對粉碎的骨折進行加壓固定，易出現克氏針斷裂、松動、骨折復位不良、再移位、肩鎖關節炎等并發癥[3]。鎖骨喙突螺釘為剛性固定，而肩鎖關節為微動關節，易出現螺釘松動、拔出，術后需要長時間制動，會引起關節僵硬等，目前較少使用。鎖骨鉤接骨板固定牢靠、允許早期活動，但術后部分患者會出現肩關節疼痛、肩關節外展上舉受限、肩峰撞擊等。Hackenberger等[4]通過MRI檢查發現這與接骨板鉤部對肩峰下骨損傷有關；Nadarajah等[5]發現拆除內固定時接骨板鉤部磨損嚴重；吳曉明等[6]發現97.5%的患者在術后1～3個月出現肩峰下骨侵蝕；張智盛等[7]發現隨著鎖骨鉤接骨板的使用增多，時有接骨板斷裂、應力性骨折等報道。鎖骨遠端解剖接骨板可以避免對肩鎖關節的干擾，但由于鎖骨遠端骨塊小且為粉碎狀，無法置入足夠數量的螺釘，螺釘把持力差，易造成螺釘拔出、骨折再移位。Endobutton系統通過重建喙鎖韌帶維持鎖骨的穩定，但其袢的長度恒定（以5mm為單位變化），不能做到“無級變速”，尤其當骨折粉碎時易造成復位過度或不足[8]。

鎖扣帶袢鈦板系統操作簡單，只需暴露喙突和喙鎖韌帶鎖骨附著區，創傷小；此外，可以任意調整袢的長度、匹配實際的喙鎖韌帶生理解剖，復位準確，強度可靠，可早期康復訓練。這既保留了肩鎖關節的正常微動，并發癥少，功能滿意；而且不需要再行手術取出內固定，在不提高實際費用支出的情況下減少了患者的痛苦。術中應注意骨隧道位于骨的中央，尤其在喙突側、克氏針鉆入后應透視確認是否位于喙突中央，否則易造成醫源性喙突骨折。

總之，鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折操作簡單、固定可靠，不干擾肩鎖關節，可早期康復訓練、并發癥少，值得在臨床推廣。

[1] Neer C S.Fracturees of the distal third of the clavicle[J].Clin Orthop,1968,58(58):43-50.

[2] Richards R R,An K N,Bigliani L U,et al.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Should Elbow Surg, 1994,3(65):347-352．

[3] Frigg A,Rillmann T.Intramedullary nailing of elavicular midshaft fractures with the titanium Elastic nail:problems and complications[J].Am J Sports Med,2009,37(2):352-359.

[4] Hackenberger J,Schmidt J,Altmann T.The effects of hook plateson the subacromial space-A clinical and MRI study[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,2004,142(5):603-610．

[5] Nadarajah R,Mahaluxmivala J,Amin,et al.Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant[J].Injury,2005,36(5): 681-683．

[6] 吳曉明,高偉,李凡,等.鎖骨鉤鋼板內固定術后并發癥分析[J].中華骨科雜志,2012,32(4):331-338．

[7] 張智盛,馬緒巍,史景超,等.鎖骨鉤鋼板內固定術后并發癥原因分析及預防對策[J].浙江創傷外科,2013,18(5):730-732.

[8] 曹正品,姚阿蓮,黃俊濤,等.Endobutton鋼板結合克氏針固定治療鎖骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志.2014,17(4):400.

2015-06-26）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2015-755

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