子宮頸小細胞癌1例并文獻復習

田 亮，郭效忠，苗志剛，張 欣，苗 玉

子宮頸小細胞癌1例并文獻復習

田 亮，郭效忠，苗志剛，張 欣，苗 玉

目的 探討子宮頸小細胞癌(small cell carcinoma of cervix, SCCC)的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷。方法 分析1例SCCC的臨床病理資料、免疫表型，并復習相關文獻。結果 頸管處見一腫物，大小15 cm×8 cm×7.5 cm，表面大部光滑，切面呈灰白、灰紅色，質中。鏡下見腫瘤彌漫浸潤子宮頸管壁全層，瘤細胞呈實性片狀、緞帶樣、條索狀和小梁狀生長。細胞形態較均一，細胞質稀少，核圓形或梭形，染色質模糊，核仁不明顯，核分裂易見。免疫表型：CD56、CK均呈陽性，Syn呈部分陽性，NSE呈局灶陽性，p16、TTF-1、CK8/18、CK5/6、p63、Melan-A、HMB-45、S-100、CD99、vimentin、Fli-1、MyoD1、actin及CD45均呈陰性。結論 SCCC惡性程度高、進展快、侵襲性強，預后差。

子宮頸腫瘤；小細胞癌；子宮頸腫物；診斷

子宮頸小細胞癌(small cell carcinoma of cervix, SCCC)是一種少見的子宮頸癌組織類型，占所有子宮頸惡性腫瘤的比例不足5%[1]。該腫瘤侵襲性高、早期易發生遠處轉移和復發[2]。現報道1例19歲SCCC患者，分析其臨床病理特征、診斷和鑒別診斷、治療及預后并復習相關文獻，旨在提高認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者女性，19歲，已婚，育有一子，居住條件良好，無有害物質接觸史，無性病史，否認有遺傳病史，家族無同病患者，主因月經不規律2個月，月經量增多至平常2倍余，月經間期有陰道流液，大便時伴腰腹隱痛，憋尿時有排尿困難，休息后可自行排尿。當地醫院婦科檢查發現子宮頸腫物，行診刮+子宮頸活檢術，病理報告為惡性，具體不詳。隨后來我院就診，病理報告：子宮頸小細胞惡性腫瘤，建議行免疫組化進一步診斷。婦科專科查體：子宮頸呈桶狀增粗，外生腫物，直徑大于4 cm，質硬，觸痛陽性，腫物與陰道前壁界限不清，子宮體前位，增大如孕3個月大小，雙側附件區未及異常包塊及壓痛。盆腔核磁：子宮頸惡性腫瘤，巨大混雜信號腫物，邊界較光滑。胸部平片及心肺功能檢查未見異常，術前血液檢測NSE值110.5 ng/mL(正常值<16.3 ng/mL)，CEA值正常。患者全麻下行廣泛子宮切除+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結清掃，術后輔助化療。當前患者情況尚可，生命體征平穩。

1.2 方法 標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色。免疫組化采用EnVision法，抗體NSE、CD56、Syn、TTF-1、p16、CK5/6、CK8/18、p63、Melan-A、HMB-45、S-100、CD99、vimentin、Fli-1、MyoD1、actin、CD45，均購自北京中杉金橋公司。

2 結果

2.1 眼觀 子宮頸見一腫物，大小15 cm×8 cm×7.5 cm，表面大部光滑，局灶糜爛，無潰瘍形成(圖1)。切面呈灰白、灰紅色，質中，局部有壞死，侵犯全層達漿膜(圖2)。

2.2 鏡檢 腫瘤浸潤子宮頸管壁全層，侵犯黏膜層，僅殘留表面上皮(圖3)。腫瘤細胞呈實性片狀、緞帶樣、條索狀和小梁狀生長；細胞形態較均一，細胞質稀少，核為圓形或梭形，染色質模糊，核仁不明顯(圖4)，核分裂易見，局灶可見壞死。內膜及雙側附件均未見明顯改變，雙側子宮旁韌帶斷端及陰道殘端均未見癌。送檢淋巴結數枚(雙側盆腔、腹主動脈旁及腸系膜)均未見癌轉移。

2.3 免疫表型 腫瘤細胞CD56(圖5)、CK均呈陽性，Syn呈部分陽性(圖6)，NSE呈局灶陽性，p16、TTF-1、CK8/18、CK5/6、p63、Melan-A、HMB-45、S-100、CD99、vimentin、Fli-1、MyoD1、actin及CD45均呈陰性。

3 討論

3.1 臨床特點 SCCC惡性程度高、進展快、侵襲性強，預后差；其早期即可有淋巴結受累和遠處轉移，與子宮頸鱗狀細胞癌和腺癌相比其預后差[3]。多數情況下，SCCC臨床早期表現與其它子宮頸癌(如鱗狀細胞癌和腺癌)相似，如陰道出血、流液、盆腔疼痛和壓迫等癥狀；有時也可以無任何癥狀。少數情況下，SCCC可表現副腫瘤綜合征，如類癌綜合征、庫欣綜合征、低血糖等，本例患者無上述癥狀。另外，由于SCCC早期一般不侵犯黏膜表面上皮，婦科常規檢查和子宮頸細胞學檢查也無異常。臨床發現時大多已形成腫塊或潰瘍，患者以中年女性為主，年齡21～89歲，中位發病年齡45歲[4]。本例患者19歲，該年齡發生少見，國內外文獻罕見報道。

3.2 組織起源和分子生物學特征 目前對于SCCC的起源尚存在爭議，有學者認為來源于子宮頸黏膜內散在分布的嗜銀細胞，由其惡變而來。但大部分學者認為其來源于子宮頸上皮內具有神經內分泌分化的多能干細胞，這也更好解釋子宮頸神經內分泌癌合并鱗狀細胞癌和腺癌成分[5]。另外，許多研究發現SCCC與人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染相關，特別是高危型HPV(16和18型)。但是，HPV病毒是否為致癌驅動因子仍存在爭議，HPV在大部分子宮頸鱗狀細胞癌和腺癌中存在，然而子宮頸神經內分泌癌中僅占50%[6]，該患者HPV檢測結果陰性。有文獻報道[7]子宮頸神經內分泌癌中腫瘤抑制基因p53異常，染色體3p區缺失，偶見染色體9q21缺失。

①②③④⑤⑥

圖1 子宮頸見一腫物，表面光滑，局灶糜爛，無潰瘍形成 圖2 切面呈灰白、灰紅色，質中，局部有壞死，侵犯全層達外膜 圖3 腫瘤侵犯黏膜層，僅殘存表面單層上皮 圖4 腫瘤細胞形態較均一，胞質少，呈實性片狀、緞帶樣、條索狀和小梁狀生長 圖5 腫瘤細胞中CD56呈陽性，EnVision法 圖6 腫瘤細胞中Syn呈陽性，EnVision法

3.3 組織學形態和鑒別診斷 腫瘤大體呈外生型菜花樣、結節狀或潰瘍型腫物，其中潰瘍型腫物多見。切面呈灰白、灰黃色，質中。本例為結節狀腫物，表面黏膜糜爛，無潰瘍形成。

SCCC鏡下組織學形態與肺小細胞癌和肺外神經內分泌癌相似，癌細胞呈實性片狀、緞帶樣、條索狀和小梁狀生長。細胞形態較均一，細胞質稀少，核為圓形或梭形，染色質模糊，核仁不明顯，核分裂易見，局灶可見壞死。通常SCCC常與其它類型子宮頸癌(如鱗狀細胞癌和腺癌)混合，單純SCCC少見，僅占36%[8]。本例經廣泛多塊取材，形態為單純性小細胞癌，無其它癌成分。

SCCC單純依靠常規HE較難做出診斷，需結合免疫表型輔助診斷。不同程度表達廣譜CK和神經內分泌標記(CgA、Syn、CD56)，p63常不表達。TTF-1可以在SCCC中表達，但是對于排除肺臟原發轉移無價值。p16也可表達，可能與HPV致癌作用相關[9]。

鑒別診斷：(1)小細胞非角化性鱗狀細胞癌，瘤細胞由小的卵圓形基底樣細胞構成，胞質稀少，呈片狀或巢狀分布，細胞核一致，深染，核分裂象多見。免疫組化標記p63、CK5/6均呈陽性，神經內分泌標記陰性。(2)原始神經外胚層腫瘤，富于細胞性腫瘤，由形態單一的圓形細胞組成，細胞界限不清，胞質少；瘤細胞呈片狀、巢狀或島狀生長，部分區域可見菊形團結構，免疫組化標記多表達CD99、Fli-1和vimentin，神經內分泌標記不同程度陽性。(3)胚胎性橫紋肌肉瘤，也稱葡萄狀肉瘤，原發于子宮頸者罕見，且好發于兒童，形態學與宮體橫紋肌肉瘤形態相同。橫紋肌標記MyoD1、Myosin和actin均呈陽性，神經內分泌標記陰性。(4)淋巴瘤，腫瘤細胞由大小不一、異型性淋巴細胞構成，排列不緊密，浸潤子宮頸間質，但不破壞原有腺體結構，血管壁浸潤是特征性病變。CD45標記陽性，神經內分泌標記陰性。(5)小細胞惡性黑色素瘤，是一種高分化惡性黑色素瘤，瘤細胞形態一致，胞質少，胞核深染，呈圓形或卵圓形，核分裂易見，多數瘤細胞含有黑色素，部分可無色素。免疫組化標記Melan-A、HMB-45、S-100常陽性，神經內分泌標記陰性。(6)轉移癌，肺及肺外神經內分泌癌轉移至子宮頸者罕見，結合臨床病史和影像學可資鑒別。

3.4 治療與預后 SCCC雖臨床少見，但病死率高。目前治療無統一的方案，多采用手術結合術后放、化療。早期患者首選根治術(全子宮+雙側附件+盆腔淋巴結清掃)，術前或術后輔以放、化療。晚期患者建議放、化療結合或系統性化療。SCCC預后差，早期患者(臨床分期Ⅰ～Ⅱ)5年生存率為32%～63%，而遠處轉移患者5年生存率為0[10]。有學者認為臨床分期和淋巴結轉移是影響預后的關鍵因素[4]，也有學者認為患者年齡、民族、腫瘤大小、浸潤深度和轉移與預后相關，CgA陽性與吸煙史和預后差相關[11]。

本實驗由于病例數有限，未來還需積累更多病例進一步分析。

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河北醫科大學附屬滄州市中心醫院病理科 061000

田 亮，男，碩士，主治醫師。E-mail：liang123ab@126.com

時間：2017-5-17 23:53 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.025.html

R 737.33

B

1001-7399(2017)05-0571-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.025

接受日期：2017-02-26