輸血太多，心肝受損

肖超

58歲的陳先生長期務農，有長期飲酒吸煙史，原本身體健壯，能吃能睡。2年前由于大量嘔血于急診檢查，發現肝硬化、脾腫大，伴重度貧血，給予緊急輸血，治療后好轉。之后在家休養，但仍有頭暈乏力、納差消瘦，血液檢查提示血紅蛋白低下，平均每半月需輸血1次。來我院血液科門診就診時，陳先生形體黑瘦，肝脾腫大，精神不振，納差無力，查鐵蛋白1 894納克/毫升，鐵飽和度92.6%。遂收入血液內科病房，磁共振（MRI）提示肝鐵沉積重度，心鐵沉積輕度。給予每月1次，每次為期2周的祛鐵胺靜脈治療。經治療1年，乏力及精神不振較前好轉，輸血頻率下降為每月1次，鐵蛋白降至1 052納克/毫升，鐵飽和度降為68.5%。復查肝鐵沉積中度，心鐵沉積正常。

鐵元素是人體必不可少的微量元素之一。大家都知道，鐵缺乏可引起諸多疾病，最常見的就是缺鐵性貧血。那么，鐵過多對人體是否也有危害？答案是肯定的，鐵缺乏或者鐵過多都會打破人體鐵平衡并造成不良后果。

從陳先生的病例可發現，長期輸血可引起鐵蛋白、鐵飽和度升高，繼而出現肝臟、心臟鐵沉積加重，并引發一系列臨床癥狀。這就是所謂的“鐵過載”，又稱鐵負荷過多，是長期輸血后的一種疾病狀態。

為何鐵過多

鐵雖然是人體必需的微量元素，但是鐵過多（鐵過載）也會對人體造成潛在的損害，如心臟和肝臟疾病、糖尿病和某些腫瘤。鐵過載，又稱鐵負荷過多，是指由于鐵的供給超過鐵的需要，引起體內總鐵量過多，廣泛沉積于人體某些器官和組織的實質細胞內，導致多臟器的結構損害和功能障礙，甚至導致死亡率的上升。國際上對鐵過載的診斷標準尚未統一，我國“2011專家共識”建議采用歐美標準：血清鐵蛋白（SF）>1 000納克/毫升。

那么，是什么原因引起了鐵過載？臨床研究發現，主要是長期輸血（繼發性鐵過載）和無效造血（原發性鐵過載）。

長期輸血 正常人體內鐵含量約4克，正常每日攝取量為10～15毫克；而1單位紅細胞內所含鐵≥200毫克，平均接受20單位以上的輸血，血清鐵蛋白即>1 000 納克/毫升，達到鐵過載診斷標準。可見，頻繁輸血可引起血中鐵總量增加。

無效造血 臨床亦發現少數患者在輸血治療前已出現鐵過載，即無效造血引起的鐵過載。這是因為骨髓內無效紅細胞的生長導致多種蛋白水平升高，鐵調素水平下降，隨后腸道鐵吸收增加，血清鐵蛋白升高，最后引發臨床鐵過載。

因長期輸血引發鐵過載的疾病有：急性白血病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、溶血性貧血、惡性腫瘤晚期。

因無效造血引發鐵過載的有：骨髓增生異常綜合征、巨幼紅細胞性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、地中海貧血。

由上可見，骨髓增生異常綜合征（MDS）兼有兩種原因，所以是臨床中最易出現鐵過載的疾病。

把過多的鐵“趕”出去

鐵螯合療法的基本原理是去除增加的鐵負荷，從而減少細胞和器官的功能損害。鐵螯合療法能降低血清鐵蛋白、不穩定血漿鐵和肝鐵濃度。研究發現，血清鐵蛋白水平降低與丙氨酸轉氨酶改善有顯著相關性，丙氨酸轉氨酶是肝細胞損傷的一個監測指標，而肝細胞損傷可能與肝硬化的發生有關。

目前有三種鐵螯合藥物已被批準用來降低鐵負擔，包括祛鐵胺、祛鐵酮和地拉羅司。

祛鐵胺可與鐵蛋白或含鐵血黃素中的鐵結合，轉變成鐵草胺分子并經腎臟排出，鐵草胺的產生可阻止鐵的化學反應，從而減少活性氧形成。祛鐵胺可皮下或靜脈注射，使用劑量為20～60毫克/千克體重，由于半衰期僅20分鐘，需長時間持續用藥，較為不便。

祛鐵酮和地拉羅司都可以螯合細胞內的鐵，相比于祛鐵胺，更直接地去除產生活性氧的鐵。祛鐵酮為口服藥物，半衰期2～3小時，劑量是每日50～100毫克/千克體重，分3次口服，胃腸道副作用較多。地拉羅司分散片每日用量20～30毫克/千克體重，一日1次用藥，臨床依從性較好，然而價格昂貴。地拉羅司除了螯合細胞內鐵，還與鐵調素增加有關，可減少腸細胞的鐵吸收，故去鐵療效更好。

據意大利的回顧性研究報道，接受祛鐵胺或地拉羅司螯合治療后，42.7%的患者取得了血液學反應，并減少了輸血需要。

此外，鐵螯合療法除了能減少輸血外，可能還具有抗腫瘤增殖的額外作用。研究人員對造血干細胞移植后血清鐵蛋白>1 000納克/毫升的158例患者進行研究觀察，發現23例接受鐵螯合治療的患者相比那些未螯合治療者，5年總體生存率較高，且復發風險較低。可見，鐵螯合藥物不僅能通過去鐵提供臨床獲益，還可以對某些髓系白血病提供抗腫瘤增殖的作用。

總之，鐵是人類生活和人體構造不可或缺的元素，鐵缺乏和鐵過多都會對人體產生不良后果。鐵過載不是一類單獨的疾病，而是一種鐵過剩的狀態，很多疾病都可以合并鐵過載，并發生臟器功能損害，長期輸血者更多見。輸血依賴的骨髓增生異常綜合征患者因同時具有無效造血（原發性）和長期輸血（繼發性）兩種機制，所以鐵過載是不可回避的事實。祛鐵治療能減輕鐵沉積，改善臟器功能，減少輸血需要，還具有抗腫瘤增殖的額外作用。

如何檢測鐵過載

鐵過載檢測方法的日益普及為長期輸血患者的風險評估提供了前景。臨床常見的檢測方法有以下幾種。

1.檢測鐵蛋白 臨床實踐中最方便、最常用的是檢測血清鐵蛋白，因其取樣方便，操作簡單。但是，鐵蛋白易受其他因素（如感染、炎癥、腫瘤等）影響，從而可靠性下降。

2.肝臟活檢測定肝鐵濃度 機體總鐵儲存量相當于10.6倍的肝鐵濃度，因而肝臟活檢測定肝鐵濃度是評估全身總鐵量的金標準。肝臟活檢需要抽取4毫克的新鮮肝組織，雖然臨床出血的發生率較低，但是仍無法被廣大患者所接受。而且，對于血小板減少的血液病患者來說，肝活檢幾乎是禁忌。

3.磁共振成像技術（MRI） 由于無創、簡便、準確、可重復性好，磁共振作為鐵過載的診斷工具已變得越來越流行。鐵過載患者臟器細胞內含有較多的鐵，由于鐵的順磁性，可引起自旋回波圖像信號強度降低，鐵沉積越明顯，圖像越暗。使用磁共振評估肝鐵濃度是一種可信度高、重復性好的非侵入性方法，肝臟活檢已證實了其結果的可靠性。

鐵過載引發心臟衰竭的患者常具有很高的血清鐵蛋白或肝鐵濃度。然而，血清鐵蛋白與心肌鐵濃度間沒有明確的關聯，故血清鐵蛋白不能預測心肌鐵濃度。實際上只有少數患者可通過磁共振顯示出心臟鐵過載。不過在輸血患者中，磁共振檢測心臟鐵濃度，對心律失常、心衰發作有一定預測作用，有利于輸血依賴患者的風險評估。