數字背后的抑郁

王輝輝

中午12點半，顧不得6月里熱辣辣的太陽，趙建國（化名）匆匆地踏上了開往北京的列車。 又到了復診時間，女兒已經幫他約好了北京大學第六醫院（以下簡稱北醫六院）的專家。 2004年，趙建國50歲，馬上到了退休的年齡，卻被貼上了抑郁癥的標簽。 如果按照6%的患病率計算，在中國，具有同一標簽的這群人已經超過8000萬。他們面臨著情緒持續低落、興趣和快樂感減退的困擾，甚至有15%的人會因為無力承受巨大的精神折磨而自殺身亡。 更為嚴重的是，受社會偏見、醫療水平等多種因素的影響，這個超過8000萬人的群體中絕大多數人沒能得到及時有效治療。 30年，患病率增長近100倍 “上個世紀80年代之前，國內的抑郁癥病人很少。”中國科學院心理研究所國家公務員心理健康應用研究中心主任祝卓宏在接受《瞭望東方周刊》采訪時說。 而最近幾年，作為北醫六院的精神科醫生，劉琦明顯地感覺到，就診的病人中，抑郁癥患者明顯要多于其他情緒障礙疾病患者。 “尤其是最近接診的患者中，很多30多歲的男性得了抑郁癥?！眲㈢嬖V《瞭望東方周刊》。 劉琦向本刊記者透露，受國家衛計委的委托，2016年北醫六院課題組在全國31個省份，抽取3萬多人進行了抑郁癥患病率的流行病學調查，結果顯示，目前中國抑郁癥的終生患病率為3.48%。 “真實的數據要比3.48%高，應該已經超過了5%。因為抑郁癥在中國只有10%的就診率，仍然有大量的抑郁癥患者沒有被識別，或者被當成其他疾病解釋了，這些都沒有被報告出來?！北本┌捕ㄡt院抑郁癥治療中心11病區主任張玲告訴《瞭望東方周刊》。 “2009年，北京回龍觀醫院對全國4個地區進行的流行病學調查顯示，當時中國抑郁癥的患病率已經達到了6%?！弊Ｗ亢昊貞浾f。 而1982年和1993年分別開展的全國性的抑郁癥患病率流行病學調查的結果分別是0.076%和0.087%。 “也就是說，短短30年的時間，抑郁癥在中國的患病率增長了近100倍。”祝卓宏進一步總結道。 在美國，這一數據同樣增長較快。 祝卓宏告訴本刊記者，上個世紀90年代末，抑郁癥在美國男性和女性群體中的患病率分別為5%和10%，“而最近的數據顯示，美國的抑郁癥患病率已經達到了19%。” 在世界范圍內，相關的流行病學調查數據顯示，全球約有3.5億人患有抑郁癥，每年有100萬人因抑郁癥自殺死亡。 世界衛生組織甚至預計，到2020年，抑郁癥可能成為僅次于心腦血管病的人類第二大疾病。 患病率驚人增長的背景 “從數據來看，抑郁癥患病率在中國的驚人增長是不正常的?！弊Ｗ亢暾J為。 同時，本刊記者接觸到的多位專家均強調，患病率的急速增長并不意味著患病人數突然增加了那么多，而是由多種原因造成的。 首先是因為診斷標準的變化?！吧蟼€世紀80年代，抑郁癥患病率之所以那么低，一個很重要的原因就是診斷標準嚴格。”祝卓宏說。 中國國內對于抑郁癥的診斷標準主要有《國際疾病與相關健康問題統計分類第十版》（ICD-10）和《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》（CCMD-3）。 “CCMD-3還是上個世紀90年代的標準，太過陳舊。所以目前在臨床上應用較多的是ICD-10，而研究中運用的則是美國的《精神障礙診斷與統計手冊第五版》（DSM-5），因為它2015年剛剛更新過，是國際上最新的診斷標準?！弊Ｗ亢暄a充道。 在他看來，這些標準都顯現出了放寬抑郁癥診斷標準的趨勢。 之所以出現這種趨勢，一個重要的原因是為了及早發現、及早治療。 “因為越早發現抑郁的苗頭，越早干預治療，就越有利于疾病的徹底治愈?！弊Ｗ亢杲忉尅?同時，業界還有一種觀點，認為抑郁癥診斷標準的制定和調整都是由學術界的精神病學專家主導的，而有些專家背后是有藥廠支持的。 “藥廠為了自身的銷售，有可能會引導其支持的專家放寬診斷標準。”祝卓宏說。 導致患病率大幅度提升的另外一個不可忽視的原因是，近些年社會和醫療界對于抑郁癥的關注度在不斷提升。 據張玲介紹，目前北京的各大醫院都配備了心理科，也加強了對神經內科、消化內科等科室醫生在抑郁癥初步識別方面的培訓，提高了這些科室醫生對抑郁癥的識別能力。 “因為很多抑郁癥病人會伴有各種各樣的軀體不適，首次就醫大多是到軀體癥狀相對應的消化內科、神經內科、心內科等?！睆埩嵴f。 這就很大程度上提高了抑郁癥的診斷率，即便是一些非典型的抑郁癥也能被識別診斷出來。 同時，隨著社會公眾生活水平的提高，大家越來越重視心理健康，抑郁癥就診率大大提升。 “之前大家不會覺得提不起精神、高興不起來可能是生病了，需要到醫院就醫。現在則有越來越多的人會因為情緒或心理問題而求助于醫生或其他專業人士?！睆埩峤忉屨f。 10%的就診率 然而，更多飽受抑郁癥折磨的人沒有得到及時的治療。 北京市統計局的數據顯示，2016年末北京市常住人口為2172.9萬，而此前社保部門的估算數據表明，北京市的常住人口實際上已經接近3000萬。如果按照張玲所說的5%的患病率計算，僅北京市就有100多萬名抑郁癥患者。 “但是其中有90%的人沒有到專業的醫院進行就診，也就是說真實的就診率只有10%。”張玲透露。 她介紹說，這90%的人中有一些可能因為抑郁的癥狀表現不明顯，非專科醫生難以識別，所以他們只能根據各自的軀體癥狀輾轉于大醫院的神經內科、中醫科、消化內科、心內科或者是一些小診所之間，有些則完全沒有就診。 極低的就診率，導致很多抑郁癥病人首次發病時不能得到系統、規范的治療。 張玲認為，病人及其家屬對于這種疾病的病恥感，也使得許多抑郁癥病人很難遵醫囑，及時、按療程接受正確的治療。 本刊記者接觸到的多位臨床醫生均表示，社會上，包括病人和病人家屬仍然對抑郁癥存在著很深的誤解。 “盡管醫生已經對病人作出了診斷，但有的病人家屬還是會通過描述其生活中的各種表現，試圖證明病人不是患了抑郁癥?！闭劶按?，劉琦頗感無奈。 還有人認為抑郁癥就是精神病或心理疾病，病因是病人心眼小、想得多或者意志力薄弱?！笆聦嵣希且环N有生理病變的疾病，中度以上的患者就需要借助藥物或者物理手段進行系統的治療?！眲㈢鶑娬{。 “沒有及時、系統地治療是導致抑郁癥復發率和自殺率比較高的重要原因?！睆埩嵴f。 一項對抑郁癥患者追蹤10年的研究發現：75%～80%的人會多次復發。 “至少有50%的患者會在首次發病一年之內出現癥狀再現的狀況，盡管癥狀再現并不代表一定會復發?！睆埩嵴f。 她告訴本刊記者，如果首次發病能夠得到系統、規范的治療，至少有一半的患者是可以治愈的。 而由于抑郁癥患者大腦中5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素3種神經遞質的變化，容易出現自責、自罪的心理，極易產生自殺的念頭。 劉琦告訴本刊記者，幾乎所有的抑郁癥患者都會認為活著沒有趣味，沒有意義。其中又有30%的人會主動想要結束生命，甚至制訂自殺計劃，或者嘗試自殺，最終有15%的患者會結束生命。

一名護士（右）在發泄室了解抑郁癥患者的病情

60%的誤診率 尷尬的是，由于?？漆t生的缺乏和其他科室醫生對抑郁癥甄別能力的不足，被誤診幾乎成了每一位抑郁癥病人在就診初期都會面臨的窘境。 “抑郁癥的誤診率甚至已經達到了60%。”一位要求匿名的業內人士告訴本刊記者。 趙建國就曾經歷誤診。 2004年下半年，他開始失眠，慢慢地感覺精神萎靡，不愿意出門，對氣味也變得格外敏感。嚴重的時候，他甚至感覺心跳加速，渾身不舒服。工作上也一改往日雷厲風行的作風，變得拖拖拉拉。 于是，他開始在當地醫院四處求醫，各種檢查做了一遍又一遍，結果都顯示正常，沒有一個醫生能準確地告訴他，他的身體究竟出了什么問題。 “那半年，我們那兒的大小醫院都跑遍了，科室主任、院長也找了好幾個，但是始終沒有找到原因，治療失眠、調理身體的中藥、西藥也吃了一大堆，可是一直不見好轉。”趙建國告訴《瞭望東方周刊》。 直到半年后，趙建國到北京看望在京工作的女兒，才在機緣巧合之下被北京301醫院的一名醫生告知，他可能是患了抑郁癥。 隨后，他在北醫六院確診。 在張玲看來，趙建國的經歷并非個案，“抑郁癥的誤診并不是說患者不是抑郁癥被診斷錯了，或者是具體的疾病類型診斷錯誤，而是很多抑郁癥患者沒有在就診初期就被很好地識別出來?！?她強調，抑郁癥患者首次求醫多是因為軀體不適。因此，非精神心理科的醫生，也應該具有對抑郁癥的初步識別能力。 “對于抑郁癥病人，非?？频尼t生在診斷之后，應該能意識到除了本專科的病之外，還有抑郁問題，從而建議患者轉診治療。尤其是在醫療條件不太發達的地區?！睆埩岜磉_了自己的希望。 過于主觀的診斷標準 抑郁癥復雜的致病原因也是導致誤診率居高不下的另外一個原因。 事實上，迄今為止，在世界范圍內，醫學上還沒有辦法清晰地解釋抑郁癥的發病原因，“只能說這是一個由生理、心理和社會環境等諸多因素參與的發病過程。”劉琦說。 她認為，每一個人都攜帶有抑郁癥的易感基因，而敏感的個體，或者童年時期的不良養育，都會增加基因的表達機會，因此其患病的風險就會增加。 劉琦的許多患者都在童年經受過不同程度的虐待，或者是比較明顯的忽視，這種忽視既有可能是因為照顧不周造成的身體忽視，也可能是情感忽視。 “一個云南的患者告訴我，他小時候父親經常喝醉酒行為失控，對他施暴，甚至曾經拿著獵槍頂在他嘴里，逼他認錯道歉。這些童年的經歷與他現在患上抑郁癥有明確的聯系。”劉琦說。 正因為病因不明且復雜，目前在世界范圍內對于抑郁癥的診斷都是一種現象學診斷，缺乏客觀性。祝卓宏甚至認為，目前對于抑郁癥所有的診斷標簽都達不到臨床醫學中的疾病標準。 就癥狀學標準而言，醫生只能根據病人的主訴和臨床表現，依照醫學界都認可的標準進行診斷?！叭绻∪擞X得情緒低落、思維遲緩，有自責和自殺想法，這都是病人的主觀感受，缺乏客觀性。”祝卓宏說。 他認為，在病程學標準方面，目前臨床應用的抑郁癥診斷標準同樣過于主觀。 關于病程，診斷標準認為：一個人的抑郁情緒超過2周沒有得到改善，即可診斷為抑郁癥。 “為什么是2周，而不是1周或者3周，這個也是人為劃定的時間界限。”祝卓宏說。 張玲也坦陳，在臨床診斷中，確實要排除許多主觀因素的干擾，比如有的病人會把各種感受描述得過重，有的則會過輕，“所以，有經驗的精神科醫生就會通過精神檢查，通過病人家屬的敘述和查閱病史等方法，為診斷獲得盡可能接近事實的依據。” 祝卓宏則認為，重要的不是醫生怎么依靠經驗作出盡可能準確的診斷，而是學術界應該考慮換一種新的思路制定包括抑郁癥在內的精神類疾病的診斷標準。