發達國家醫療體制面面觀

千尋

醫藥體制改革是一個世界性難題。各國醫療衛生體系模式雖不相同，但各種模式都有自己的優勢，也有自己的不足。那么，以英國為代表的福利國家型、以日本為代表的社會參與型、以美國為代表的市場主導型三種模式具體的醫療體制又是怎樣的呢？

英國福利國際模式

英國長期以來推行“從搖籃到墳墓”的福利國家政策，其醫療體系的核心有兩點，一是以社區醫院為主體的醫療服務體系；二是醫療作為社會福利由政府提供給國民，實行以公平為基礎的全民免費醫療。

整個體系以英國衛生部為主導，醫療設施絕大多數為公立，由英國各級公立醫院、各類診所、社區醫療中心和養老院等醫療機構組成，為國民提供日常的醫療服務。

在醫療保健領域，英國設立了三級管理體系，分別是：一、社區醫療系統，主要職能是為社區居民提供廣覆蓋的醫療保健；二、根據城市內的行政區屬設立全科診所，其主要職能是接受行政區內市民的就診及向轄區內居民提供家庭私人保健醫生；三、政府在城市中興辦一定規模的綜合性全科醫院，為市民提供更為專業、全面的醫療服務。英國醫療衛生機構均為政府所有，統一受衛生部全權管理，經費亦來源于政府的公共財政撥款，其比重占整個城市醫療經費的85%。

這種大包大攬式的制度，曾讓財力雄厚的英國政府難堪重負，對福利國家模式的質疑聲浪漸高。上世紀80年代，醫療領域逐步導入市場機制，推行“管”“辦”分離的政策。政府通過招標方式，逐步將各類醫療機構的經營管理權移交給專門的醫院管理公司和基金組織，然后由政府出錢購買服務，通過各醫院間的競爭，達到降低醫療費用和壓縮管理成本的目的。經過近十多年的運作，改革后的體制效應正在逐漸地發揮出來。

英國的“全民健康醫療服務”體系曾經是許多英國人的一大驕傲。然而，由于服務對象太過廣泛，加之實施免費醫療，“全民健康醫療服務”體系在時間、質量和服務水平上就難免捉襟見肘，得不到充分的保障，尤其對老年患者的服務，令人怨聲載道，暴露出諸多弊端。

“免費午餐”的質量很大程度上取決于它的提供者——政府的財政狀況。NHS運行所需開支的八成以上來自財政撥款，而在近年來英國經濟不景氣的大背景下，龐大的醫療開支讓英國政府不堪重負。

隨著政府支持減少，一些缺乏職業道德的醫院管理者在“開源”無望的情況下就想到“節流”，在患者身上省錢，為病人提供的醫療服務開始低于標準，導致英國醫療事故不斷增加。

日本的社會化醫療服務模式

日本采取的是一種醫療服務社會化、醫療費用國家化的醫療服務模式，具有兩個主要特點：一是醫院運營和醫生從業的模式以民間為主，但以行業組織進行管理，保證醫生和醫院的合格和規范；二是政府將醫療服務作為確保項目提供給全體公民，醫療費用大部分由政府負擔。

日本禁止私立營利性醫院營業。長期護理保險、公共醫療保險是日本醫療體系最重要的構成部分，在所有醫療支出中保費、減免稅、自費的支出分別占48.8%， 38.4%和12.3%。

日本基層醫療由個體診所提供服務，醫院醫療服務主要由私立非營利性醫院承擔。基層診所主要以專科診所的形式出現，也有少量公立醫院提供初級醫療服務，日本醫藥分業，大多數醫院門診徹底被剝離。

初級醫療系統中，有1/3的醫生是被診所雇傭的，其余都是醫生自己當老板。診所通常是由醫生個人開業，或由醫生集團舉辦。診所既可以提供全科服務，也可以可以提供專科服務。日本初級醫療服務的組織形式通常是1名醫生+幾名護士，2011年日本診所全職人員的配置平均為7.2個人，包括1.2個醫生，1.8個護士，2.1個前臺。

從醫院構成上看，2013年日本15%的醫院由中央政府或地方政府舉辦，其余的醫院均為私立非營利性醫院。特別注意的是，私立非營利性醫院被認為是公共醫療的一部分，接受政府的各種津貼補助，也在公共醫保資金的支付范圍之內。

另外，日本建立了強制型的全民醫療保險制度，也就是公共醫療計劃，每一位居民或者雇員都必須加入公共保險計劃，合法移民也要求加入社會保險計劃，但黑戶移民以及游客不包含在內。一個居民如果退出強制醫療保險，重新加入時要額外交納2年的保費。大約3400個保險機構負責提供公共醫療保險。除了兒童和老人，公共醫療保險的自付比例為30%。3歲以下兒童自付比例是0%，70～74歲老年人自付比例是20%，75歲以上老人的自付比例是10%。

私人醫保和公共醫保的邊界也非常清楚，前者在日本保險計劃中處于補充地位。第一種是對強制公共醫保的補充險，這是居民自愿參與的，主要以包干的形式支付醫療費用，彌補公共保險的保障不足，比如每日住院費用。第二種是補充險，覆蓋了公共醫保未涵蓋的項目，在日本屬于補充地位。

就日本模式而言，國家在維護國民健康方面，無論是財政支持還是制度監管，均盡了應盡之責。但由于日本人口老齡化嚴重和出生率下降，使得投保人數減少而用保人數日益增多，醫保基金入不敷出。此外，這種保障體系還容易造成患者過度使用醫療，導致資源浪費。

美國的市場化醫療體制

這類體制以市場經濟高度成熟的美國最典型。美國的醫療分為截然不同的兩種，一種是公立醫院，一種是私立醫院。

美國公立醫院規模很大，每座城市都有幾家，它們基本沒有什么盈利，完全是作為公益目的，為美國公民看病。公立醫院是非營利性、免稅的，只按服務水平收費，收入用于醫院的生存和發展。公立醫院的醫生收入不很高，絕大部分收入來自國家的撥款。

私立醫院則分為兩種，一種是非營利性但不屬于政府的，這類醫院主要是各種慈善機構等組織成立的，作為對公立醫院的補充。另外一種則是營利性私立醫院，這類醫院收費較高，但水平一般很高，以專科醫院為多。

公立醫院基本滿足美國低收入階層的最低保障，私立醫院除了提供美國公民基本醫療服務以外，還提供比較高端的醫療服務。兩者配合，形成了美國整體醫療制度。

在美國，低收入階層和高收入階層各有各的看病去處。有醫療保險的人，看病絕大部分開銷都由醫療保險公司承擔，自己僅需支付其中一部分。沒有買醫療保險的人，就需要承擔更大的醫療費用。

據了解，美國做得最好的可謂鄉鎮醫療，也就是家庭醫生。在美國，無論鄉鎮城市，每戶人家都有家庭醫生。這個家庭醫生一般是負責某個社區，一個社區有很多這種醫生。家庭醫生一般是綜合科的醫生，他們可以診斷和治療基礎的、常見的疾病，病人也可以就近在社區醫院住院護理。這樣既節省了醫院資源，也節約了患者時間。

研究美國醫療體制的業內人士表示，如果大家以為家庭醫生的水平很差，就太武斷了。其實美國家庭醫生水平并不差，他們是美國醫生的中堅力量，也受過嚴格的醫學訓練。在全美80多萬醫生中，60多萬都是家庭醫生。不過家庭醫生的收入還是各科醫生中最少的。

美國是社會保險和商業醫療保險有機結合，對于窮人、老年人、殘疾人，是社會醫療保險，由社會出資，中央政府和地方政府共同承擔。對于那些不是窮人，也不是老人殘疾人的公民，鼓勵用商業醫療保險這種辦法。

在美國，醫療問題一直是個敏感的社會問題。“貴”是美國醫療最大的痛點。每任總統都試圖解決它，非但沒有得到有效解決，反有愈演愈烈的態勢。

根據美國政府2013年的醫療費用報告，美國年人均醫療支出達到8600美元（約合近6萬元人民幣），美國醫療支出占美國GDP總量的17.1%。而且這個支出比例還在逐年上漲，預計未來數年之內有可能達到美國GDP的20%。

美國醫療費用高昂有兩個原因：一是醫療成本高，二是醫療設施和藥物昂貴。即使有醫療保險，但對于大多數美國人來說，看病依然很貴。而且，美國大部分醫療保險并不包含急診費用。媒體曾打趣，“從急診室出來，你可能發現一輛寶馬沒了”，因為急診室的檢查費用是常規檢查的三倍以上。