低分子肝素鈣對老年AECOPD病人凝血纖溶功能的影響

張宏亮 沈華 鮑磊 秦海東 張錚

低分子肝素鈣對老年AECOPD病人凝血纖溶功能的影響

張宏亮 沈華 鮑磊 秦海東 張錚

目的 觀察低分子肝素鈣對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)病人凝血纖溶功能改變的臨床意義。 方法 將本院收治的50例老年AECOPD病人隨機分為治療組及對照組,每組25例,其中對照組采取常規治療,治療組在常規治療基礎上加用低分子肝素鈣治療,比較2組病人治療前后凝血纖溶標志物:血漿內皮素-1(ET-1)、同型半胱氨酸(HCY)、D-二聚體(D-dimer,D-D)、血漿纖維蛋白原(Fg),血氣分析指標的差異及治療效果。 結果 2組治療后凝血纖溶標志物均較治療前顯著改善(P<0.05),治療組比對照組改善更為明顯(P<0.05)；治療組治療前后血氣分析指標差值比對照組改善更明顯(P<0.05),治療組治療效果優于對照組(P<0.05)。 結論 低分子肝素鈣在老年AECOPD治療中能進一步改善病人凝血纖溶指標,改善病人血氣分析指標,進而改善治療效果,減少病人住院時間,值得臨床推廣應用。

低分子肝素鈣; 慢性阻塞性肺疾病急性加重; 血漿內皮素-1; 同型半胱氨酸; D-二聚體; 血漿纖維蛋白原

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是臨床急診最常見的危重癥之一,其生理特點是易導致病人血液高凝,處于血栓前狀態(PTS),誘發動脈血栓形成[1-2]。國內外研究證實,AECOPD死亡病人的肺組織病理顯示有較多動脈血栓形成[3-4]。低分子肝素是從肝素分離或降解而來,具有較低分子量組成的片段。與普通肝素相比,低分子肝素具有抗栓作用強,皮下注射易吸收,不良反應少等優點,因而在防治血栓等方面受到重視。本研究旨在探討低分子肝素鈣對老年AECOPD病人凝血纖溶功能改變的影響,以評估其對AECOPD的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年12月至2016年2月急診監護室收治的需呼吸機輔助通氣的老年AECOPD病人共50例,診斷均符合中華醫學會2011年制定的《慢性阻塞性肺疾病診療規范》診斷標準。排除患有重度心功能不全、肝病、高脂血癥、血友病等可能影響凝血功能疾病者;使用促凝血或抗凝藥物者;低分子肝素鈣過敏及禁忌證者。病人病程10～30年,入院時生化指標未見特殊異常。采用隨機數字表法將病人分為2組,其中治療組25例,男15例,女10例,年齡70～87歲,平均(78.5±6.4)歲,對照組25例,男12例,女13例,年齡 73～88歲,平均(79.2±6.2)歲,2組病人在性別及年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。病人病情穩定,轉出急診監護室則停止研究,治療過程中2組均未有死亡病例。

本研究符合醫學倫理學標準,并經醫院倫理委員會批準,取得病人或家屬的知情同意。

1.2 方法 2組病人均予以常規抗感染、祛痰、平喘、營養支持、糾正水電解質紊亂等治療,治療組在此基礎上加用低分子肝素鈣4000 U,皮下注射, 12 h 1次,連用7 d。

1.3 標本采集與指標測定 病人均于治療前及治療7 d后分別采取外周靜脈血2 ml,3.8%構椽酸鈉抗凝,離心,送檢血漿內皮素-1(ET-1)、同型半胱氨酸(HCY)、D-二聚體(DD)、纖維蛋白原(Fg)的數值。采取動脈血液,行血氣分析記錄pH、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)的數值。

2 結果

2.1 2組凝血纖溶標志物的比較 治療前2組間ET-1、HCY、DD、Fg水平差異無統計學意義(P>0.05),2組治療后ET-1、HCY、DD、Fg水平均明顯低于治療前(P<0.05)。治療后治療組ET-1、HCY、DD、Fg水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組凝血纖溶標志物水平的比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.2 2組血氣分析指標的差值比較 治療組治療前后動脈血pH差值、PaCO2差值、PaO2差值明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 凝血纖溶標志物與動脈血氣指標的關系 50例病人治療前凝血纖溶標志物 ET-1、HCY、DD、Fg水平與PaCO2呈顯著正相關(r=0.951,P=0.003;r=0.965,P=0.002;r=0.892,P=0.011;r=0.947,P=0.004);而與PaO2無明顯相關性(r=0.621,P=0.320;

表2 2組血氣分析指標的差值比較

注:與對照組比較,*P<0.05

r=0.701,P=0.231;r=0.517,P=0.372;r=0.675,P=0.256)。

2.4 2組治療效果比較 治療組呼吸機使用時間、入住EICU時間及治療費用均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療效果比較

注:與對照組比較,*P<0.05

2.5 不良反應 治療組應用低分子肝素鈣后7例出現注射部位小血腫,2例血尿,均自行好轉。

3 討論

COPD是一種臨床常見的疾病,以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征,可繼發紅細胞增多和血黏度增高,又因嚴重感染、缺氧、酸中毒等原因使血管內皮細胞損傷,膠原組織暴露,激活凝血系統,引起血流高聚、高凝,而血液的這種高聚高凝狀態成為肺內廣泛細小動脈血栓形成的基礎。本研究發現，老年AECOPD病人治療前凝血纖溶標志物ET-1、HCY、D-dimer、Fg水平明顯升高,分析其機制如下。

ET-1是一種生物活性多肽,具有強大的收縮血管和促進血管平滑肌增殖的作用,促進成纖維細胞增生,引起血管管腔狹窄、血管重塑,加重缺血缺氧,從而導致肺循環阻力增加。COPD 病人肺血管系統合成及分泌ET-1增加,是肺動脈高壓(pulmonary artery hypertension, PAH)形成的重要原因[5]。并且ET-1是全身炎癥反應的重要介質之一,具有強大的促炎作用。ET-1的升高可明顯促進細胞因子的表達及炎癥介質的釋放,引起肺泡上皮細胞及肺毛細血管內皮損傷,導致肺損傷及肺血管通透性增加。所以,現在的觀點認為AECOPD不再是單純的氣道內疾病,而且還是一種累及全身的血管性疾病[6-8]。ET-1與肺血管內皮損傷的病理生理過程密切相關,參與了COPD發生發展過程。

HCY是蛋氨酸代謝的中間產物,由肝臟合成,與動脈粥樣硬化和血栓性疾病密切相關。研究表明,HCY升高可能通過破壞血管內皮,激活血小板、凝血系統,抑制蛋白C等抗凝物質的活性等機制導致血栓形成。HCY是血栓前狀態的特異性指標[9]。有研究發現,COPD病人HCY明顯升高,說明HCY與COPD密切相關[10]。

DD是血漿凝固過程中交聯纖維蛋白裂解后的產物之一。已有大量的臨床和實驗研究證明,DD是反映體內血栓前狀態和纖溶亢進的最重要的分子標志物之一。近年來,血漿DD檢測已被廣泛應用于疑似肺栓塞病人的初篩指標之一,DD生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活,其血漿中含量的增加表明血管內伴有血栓的形成[11]。研究報道COPD病人血漿DD升高[12]。

Fg水平升高是血栓形成的重要危險因素之一。Fg對凝血、血流變、血小板凝聚性及血管內皮細胞核平滑肌細胞都有較大的影響。它能增加血液黏稠度,并通過影響血小板的特殊受體而增加血小板的凝聚性。Fg水平升高是血栓形成的重要危險因素之一,Fg在COPD病人中升高[13]。

本研究發現,ET-1、HCY、DD、Fg水平與PaCO2呈正相關,提示ET-1、HCY、DD、Fg水平與老年AECOPD病人病情嚴重程度有關。因此,積極改善凝血纖溶狀態有助于老年AECOPD病人的治療。低分子肝素鈣作為一種低分子量肝素,能抗血栓及抗凝,降低血液高凝及高黏滯狀態,改善肺泡毛細血管微循環功能,除此之外,低分子肝素還能夠使5羥色胺的釋放得到抑制,解除支氣管痙攣,降低肺動脈壓,從而改善肺部的氣體通氣及換氣功能,改善通氣血流比,促進血液氧氣的升高及血液二氧化碳的排出,低分子肝素鈣同時對血小板數量及功能影響較小,不良反應小,更為安全有效[14-15]。本研究中未見嚴重不良反應,輕微出血癥狀能自行好轉。同時發現,與對照組比較,應用低分子肝素鈣治療老年AECOPD病人其凝血纖溶指標改善更明顯,而且呼吸機使用時間、入住EICU時間明顯縮短,治療費用顯著下降,臨床效果顯著。

綜上所述,低分子肝素鈣在老年AECOPD病人治療中明顯改善了病人凝血纖溶狀態,促進通氣功能恢復,達到較好的治療效果,其不良反應小。但因本研究樣本量偏小,還需進一步擴大樣本量、進行多中心聯合研究。

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Effect of lower molecular weight heparin on coagulation and fibrinolysis in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

ZHANGHong-liang,SHENHua,BAOLei,QINHai-dong,ZHANGZheng.

DepartmentofEmergency,NanjingFirstHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

Objective To investigate the effects of lower molecular weight heparin (LMWH) on coagulation and fibrinolysis in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD). Methods Fifty elderly patients with AECOPD were randomly divided into treatment group and control group,with 25 patients in each group. The control group

conventional therapy(including antibiotics,bronchodilator and phlegm removing) ,and the treatment group was injected with LMWH on the basis of conventional therapy. The levels of endothelin-1(ET-1), hemocysteine(HCY), D-dimer, fibrinogen were detected and blood gas analysis was performed in all patients. The efficacy of two groups were assessed. Results The levels of ET-1, HCY, D-dimer and fibrinogen in two groups were significantly decreased after treatment(P<0.05),especially in the treatment group(P<0.05). The blood gas analysis index in the treatment group was more significantly improved than that in the control group(P<0.05).The efficacy in treatment group was better than that in control group(P<0.05). Conclusions LMWH can further improve the coagulation and fibrinolysis in elderly patients with AECOPD,improving the blood gas analysis,and then improving the efficacy.

lower molecular weight heparin; acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; endothelin-1; hemocysteine;D-dimer; fibrinogen

210006江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)急診ICU

張錚，Email： zz18351891108@126.com

R 563

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.013

2016-06-27)