養老機構認知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況的評估

袁素亞 唐麗梅 靳 瑾 張 昭 田素齋

養老機構認知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況的評估

袁素亞 唐麗梅 靳 瑾 張 昭 田素齋

目的：探討養老機構認知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況。方法：采取方便抽樣法選取河北省3家養老機構138名老年人，使用匹斯堡睡眠質量量表(PSQI)、睡眠日志(SD)及便攜式移動睡眠記錄儀(ACT)評估老人近1個月睡眠狀況，比較3種評估方法的差異。結果：養老機構認知癥伴睡眠障礙老年人睡眠較差；隨認知能力下降，老人自我準確評估睡眠能力下降，自評和客觀實際差異有統計學意義(P<0.01)。結論：ACT受外界因素影響較小；PSQI和SD與老年人的認知狀況具有較強的負相關；認知癥老年人睡眠評估應該兼顧自我評估和客觀評估兩種方式，以提高評估的準確性。

老年人；睡眠障礙；認知癥

睡眠障礙為各種原因引起的睡眠總時間減少、睡眠質量下降、入睡困難、睡眠維持困難，并伴隨對日常生活能力、生活質量的下降。Guarnieri等[1]調查顯示，認知癥老年人睡眠障礙發生率高達60%，主要表現為睡眠總時間減少、入睡困難、夜間覺醒增加、早醒等。睡眠障礙對個體認知、身體機能有明顯影響，在一定程度上影響個體心理壓力、抑郁程度，且與患者和照護者生活質量關系緊密，也是導致患者早期住院的主要危險因素[2-4]。因此，準確評估睡眠，及時治療睡眠障礙對認知癥患者至關重要。目前睡眠評估主要有量表式的主觀測量和多導數字睡眠監測儀(PSG)、ACT的客觀檢測。PSG是睡眠障礙診斷的金指標，可提供睡眠質量、結構、波形等指標，但是PSG測量對實驗室條件要求較高、費用昂貴，加之認知癥老年人認知能力受損不能配合，連續監測困難；量表簡單易測，但是準確性較睡眠記錄儀差；ACT可連續監測睡眠總時間、覺醒次數、覺醒時間等指標，精準且對外部環境要求較低，國外已廣泛應用[5]。目前我國養老機構多采取量表評估[6-7]。本研究旨在使用PSQI、SD、ACT三種方法評估養老機構認知癥老年人睡眠狀況，分析其結果的差異，以期為后續研究提供借鑒，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年10～11月采取方便抽樣法選取河北省某養老機構138名老年人為研究對象。納入標準：(1)年齡≥65歲。(2)養老機構居住時間≥6個月。(3)MMSE評分12～23分，MoCA評分10～20分。(4)符合DSM-Ⅵ關于睡眠障礙的診斷。(5)言語表達和聽力正常，能夠配合調查。(6)老年人及其監護人簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重的視力、聽力異常及溝通困難。(2)有精神病史、呼吸系統、循環系統、五官科疾病(氣道狹窄除外)等其他影響睡眠的疾病。(3)正在服用作用于中樞神經系統的藥物(如地西泮、抗抑郁藥、抗精神病藥等)影響自我評估能力的患者。

1.2 評估工具及資料收集方法

1.2.1 認知功能評估 (1)簡易精神狀態評價量表(MiniMental State Examination，MMSE)。該量表包括對定向能力、即刻回憶能力、注意力和計算能力、延遲回憶、語言功能、視空間功能的評估。總分30分，正常與否分界值與受教育程度有關：文盲(未受教育)組<17分，小學(受教育年限<6年)組<20分，中學或以上(受教育年限>6年)組<24分為認知癥。該量表重測信度r=0.88，內部一致性為0.86，不同檢查者一致性Kappa值為0.97。(2)蒙特利爾認知評價量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)。總分30分，用來評估視覺空間、執行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶和定位功能。本研究采用北京版蒙特利爾認知評估量表[8]，敏感性和特異性分別為0.932和0.717。≥26分為認知正常，在受試者受教育年限<12年時，MoCA評分加1分以糾正教育程度對得分的影響。

1.2.2 睡眠狀況評估 (1)匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)。由美國匹茲堡大學醫學中心1989年編制[9]，由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和第5個他評條目不參與計分，18個條目組成7個成分，分別為睡眠質量、睡眠潛伏期、總睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個成分按0～3分等級計分，總分0～21分，>7分認為有睡眠障礙，得分與睡眠質量負相關，用于檢測近1個月的睡眠狀況，為睡眠的自我測量方法。(2)睡眠日志(Sleep diary,SD)。包括入睡時間、總睡眠時間、床上時間、覺醒時間、覺醒次數、白天小睡時間、白天小睡次數，并根據睡眠總時間/床上時間計算睡眠效率。(3)便攜式移動睡眠記錄儀(actigraphy，ACT)。由加拿大Jawbone公司生產，相應APP可記錄入睡時間、總睡眠時間、床上時間、覺醒時間、覺醒次數、白天小睡時間、白天小睡次數等睡眠參數，根據睡眠總時間/床上時間計算睡眠效率。

1.2.3 睡眠生理參數 (1)臥床時間(time in bed)。即總在床時間，從上床準備睡覺至第2天起床之間的時間。(2)睡眠潛伏期(sleep latency)。從上床準備睡覺到進入睡眠狀態的時間。(3)總睡眠時間(sleep duration)。個體實際睡眠的總時間(包括所有的NREM、REM睡眠)。(4)覺醒時間(wake after sleep onset)。從入睡至第2天睡醒期間的所有清醒時間。(5)覺醒次數(ATs)。從入睡至第2天睡醒之間的覺醒次數。(6)睡眠效率(sleep efficiency)。總睡眠時間與臥床時間之比。(7)第1次覺醒時間(first wake after asleep)。第1次覺醒距離進入睡眠的時間。(8)白天小睡時間(napping)。晨起后到晚上準備正式休息期間的總睡眠時間。(9)白天小睡次數(napping-times)。晨起后到晚上準備正式休息期間總睡眠次數。(10)將SD和ACT結果進行分類，定義睡眠時間>7 h計0分，6～7 h計1分，5～6 h計2分，<5 h計3分。睡眠效率>85%計0分，75～84%計1分，65～74%計2分，<65%計3分。入睡時間≤15 min計0分，16～30 min計1分，31～60計2分，≥60 min計3分。

1.3 資料收集方法 研究者每日晨起協助老人記錄昨日睡眠狀況、入睡記錄前白天小睡狀況，連續記錄1個月SD；受試者每周三至周五攜帶ACT，連續監測并記錄各項睡眠參數，累計連續監測4周；使用PSQI于第4周評估老人近1個月睡眠狀況。

2 結 果

2.1 老年人一般資料及睡眠狀況 138名老人中男54名，女84名。平均年齡(75.88±5.60)歲。文化水平在初中以上85名(61.59%)。MMSE評分為(18.44±3.02)分。MoCA評分為(15.35±3.78)分。PSQI評分、SD與ACT具體評估結果見表1。

表1 老年人一般資料及睡眠狀況

2.2 3種評估方法結果差異比較 將3種評估方法所得總睡眠時間、睡眠潛伏期、睡眠效率進行分類后行SNK-q兩兩比較。結果如表2示，3種評估方法所得總睡眠時間差異有統計學意義(P<0.05)，睡眠效率結果SD與ACT，PSQI差異有統計學意義(P<0.05)，PSQI與ACT差異無統計學意義(P>0.05)；3種評估方法所得睡眠潛伏期差異無統計學意義(P>0.05)。使用配對t檢驗進一步分析SD和ACT評估結果示2種評估方式的睡眠總時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、覺醒時間等差異均有統計學意義(P<0.01)；ATs、TID差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3種評估方法睡眠障礙、睡眠潛伏期、睡眠效率比較

表3 SD，ACT睡眠狀況比較

2.3 3種評估方法結果與性別、受教育程度、年齡、認知功能相關關系 將3種評估結果與老人性別、年齡、受教育程度、認知功能進行相關性分析，結果示：僅認知狀況與評估結果相關性有統計學意義。其中認知狀況與PSQI評分、SD-睡眠障礙、SD-睡眠潛伏期負相關，與SD-睡眠效率正相關，有統計學意義，ACT與認知功能相關無統計學意義。見表4。

表4 3種評估方式與性別、受教育程度、年齡、認知的相關關系

注：1)為P<0.05，2)為P<0.01

3 討 論

3.1 認知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況 睡眠障礙是認知癥老年人常見的非認知損害性疾病[1]，可加速認知下降、降低患者和照護者生活質量[10-11]，其臨床評估及治療已引起國內外廣泛關注。本研究使用PSQI，SD和ACT對138名認知癥老年人進行了4周的評估，3者均顯示其睡眠總時間減少、入睡困難、睡眠效率降低、睡眠維持困難、日間功能障礙，與Bertrand等[12]研究一致。提示應高度重視認知癥老年人睡眠障礙，加強疾病評估與觀察，并根據失眠程度、認知狀況和患者配合能力，采取合理方式進行積極治療。

3.2 不同評估方法差異及認知狀況對結果的影響 將3種評估方法所得結果進行比較，提示認知癥老年人存在主客觀睡眠評估不符情況，且自評睡眠狀況較客觀睡眠狀況差。相關性分析發現，失眠狀況評估總體與性別、年齡、受教育程度關聯較小；主觀PSQI評分、SD-睡眠總時間、SD-睡眠潛伏期與認知狀況負相關，SD-睡眠效率與認知能力正相關，ACT與認知相關性無統計學意義，提示認知能力下降，可能是導致認知癥老年人自我睡眠評估能力下降的主要因素。認知癥老年人認知損害以記憶障礙尤其近期記憶受損為最突出臨床表現，伴隨或不伴隨執行功能、注意、視覺空間認識、語言能力、定向能力、計算能力、個性改變等[13]。PSQI需要受試者回憶并總結近1個月的平均入睡時間、總睡眠時間、覺醒次數等，認知癥老年人可因記憶和計算能力下降而出現與事實不符的評分；SD需要受試者回憶最近12 h事件，一定程度上依賴于受試者短期記憶能力和定向能力；ACT由受試者24 h攜帶，連續監測并記錄各項睡眠參數，客觀評估受試者睡眠狀況，不依賴于受試者身體狀況；從而導致PSQI，SD均與ACT結果均存在一定差異。Chao等[14-16]研究認為整體認知能力的下降影響睡眠總體狀況，且認知能力的下降可導致較差的睡眠主訴、主訴睡眠狀況較差預示認知能力的下降，與本研究結果一致。Sadeghniiat[17]等比較了睡眠嚴重指數量表的主觀自評與PSG監測的結果，也顯示兩者睡眠效率和總時間不一致。張鵬等[18]解讀《中國成人失眠診斷與治療指南》認為，“失眠”的定義應著重強調機體主觀睡眠體驗，充分考慮失眠者睡眠后是否存在未恢復感，不應單純依靠睡眠時間來判斷是否存在失眠，因此，在考慮客觀評估記錄睡眠結果準確基礎上，應充分尊重老人主觀體驗，加入老人主觀睡眠感受，如PSQI、ESS。

4 小 結

綜上所述，養老機構認知癥伴發睡眠障礙老年人睡眠狀況不容樂觀，應引起醫護人員、護理員的高度重視。但因老人認知功能受損，準確自評睡眠狀況能力下降，未來養老機構認知癥老年人睡眠評估，應兼顧主觀量表自評與客觀評估兩種方式(至少包含PSQI，SD)，以提高評估的準確性，為臨床診治、護理等提供安全保證。本研究僅分析了認知、年齡、學歷、性別4個因素對睡眠評估的影響，未考慮負面情緒、夜尿、居住環境、慢性病等，且樣本量較小。未來應擴大樣本量，完善認知癥老年人睡眠評估影響因素模型，為臨床工作提供參考。

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(本文編輯 崔蘭英)

Evaluation of sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders

YUAN Su-ya,JIN Jin,ZHANG Zhao

(Graduate College of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000)

TANG Li-mei,TIAN Su-zhai

(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000)

Objective:To investigate the sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders. Methods: A total of 138 elderly people from three elderly care institutions in Hebei Province were selected by convenient sampling method. The Pittsburgh sleep quality index (PSQI), the sleep diary (SD) and the actigraphy (ACT) were used to evaluate the sleep status of the elderly for nearly one month and compare the differences between the three assessment methods. Results: The sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders in elderly care institutions was poor. With the decrease of cognitive ability, the self-assessment of sleep status of the elderly decreased. There was a significant difference in self-assessment and objective fact(P<0.01). Conclusion: ACT was less affected by external factors. PSQI and SD had a strong negative correlation with the cognitive status of the elderly. Sleep assessment of the elderly with cognitive disorders should take into account the self-assessment and objective assessment of two ways to improve the accuracy of the assessment.

Elderly people;Sleep disorders;Cognitive disorders

050000 石家莊市 河北醫科大學研究生學院(袁素亞，靳瑾，張昭)，河北醫科大學第二醫院(唐麗梅，田素齋)

袁素亞:女,研究生,護師

田素齋

2016年河北省醫學科學研究重點課題計劃(20160557)

2017-01-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.040