經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)對不同椎間孔鏡下分型腰椎間盤突出癥的療效分析

楊 波， 鹿洪輝， 楊 蓓, 盧晨曉， 常成兵， 陳 賓

(1.承德醫(yī)學(xué)院， 河北 承德 067000 2.武警北京市總隊(duì)第三醫(yī)院骨科， 北京 100000 3.河北省隆化縣醫(yī)院骨一科， 河北 隆化 067000 4.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科， 河北 承德 067000)

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)對不同椎間孔鏡下分型腰椎間盤突出癥的療效分析

楊 波1， 鹿洪輝2， 楊 蓓3, 盧晨曉4， 常成兵4， 陳 賓4

(1.承德醫(yī)學(xué)院， 河北 承德 067000 2.武警北京市總隊(duì)第三醫(yī)院骨科， 北京 100000 3.河北省隆化縣醫(yī)院骨一科， 河北 隆化 067000 4.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科， 河北 承德 067000)

目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療不同椎間孔鏡下分型腰椎間盤突出癥的手術(shù)療效。方法：對128例行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行椎間孔鏡鏡下分型，共分為4種：壓迫型、瘢痕型、鈣化型、側(cè)隱窩狹窄型；并采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI) 、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)及MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)療效。結(jié)果：經(jīng)過平均(10.5±3.7)個月的隨訪，各分型患者腰腿痛VAS評分、ODI評分較術(shù)前均明顯減低，JOA評分較術(shù)前明顯升高，MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效優(yōu)良率95.31%,VAS、ODI、JOA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對不同椎間孔鏡下分型腰椎間盤突出癥均有顯著療效，合理利用該分型可以使該手術(shù)最大程度地緩解患者的癥狀，有效提高手術(shù)療效，顯著減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

腰椎間盤突出癥； 經(jīng)皮椎間孔鏡； 椎間孔鏡下分型

眾所周知腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病[1]，其傳統(tǒng)分型主要以影像學(xué)(CT、MRI)的表現(xiàn)為基礎(chǔ)[2]，但是在治療過程中我們發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查無法解釋患者的全部臨床癥狀，給醫(yī)師的診療工作帶來極大的困擾[3]，隨著廣大醫(yī)師對腰椎間盤突出癥理解的不斷加深，部分學(xué)者提出依據(jù)椎間孔鏡鏡下表現(xiàn)分為壓迫型、瘢痕型、鈣化型、側(cè)隱窩狹窄型[4]，此患者依據(jù)此分型對2015年5月至2015年12月128例行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為2015年5月至2015年12月武警北京市總隊(duì)第三醫(yī)院骨科收治的128例腰椎間盤突出癥患者。其中男74例，女54例，年齡14～82歲，平均年齡(45.2±3.7)歲。節(jié)段分布情況：L3/4單階段6例，L4/5單階段70例，L5/S1單階段46例，多階段6例，發(fā)病時間7d至15年不等。所有患者均有不同程度腰背部痛疼伴單側(cè)或雙側(cè)下肢神經(jīng)根性放射痛，股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，影像學(xué)檢查顯示患側(cè)椎間孔內(nèi)或椎間孔外椎間盤突出或脫出。納入標(biāo)準(zhǔn):腰痛伴一側(cè)下肢放射痛明顯;影像學(xué)檢查與臨床癥狀相符；經(jīng)正規(guī)保守治療至少6周無效。排除標(biāo)準(zhǔn)有:重要臟器功能不全及出血傾向；神經(jīng)元性疾病、精神異常；腰椎不穩(wěn)、Ⅱ度以上腰椎滑脫。

1.2 手術(shù)方法：患者健側(cè)臥位[5]，C臂透視下定位確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪墊，1%利多卡因局部麻醉，C臂透視下引導(dǎo)穿刺針抵達(dá)小關(guān)節(jié)突位置，退出針芯，插入導(dǎo)絲，C臂透視確認(rèn)導(dǎo)絲位置無誤，退出穿刺針，手術(shù)刀將皮膚切開8mm的切口，沿導(dǎo)絲插入TOMI針定位，骨鉆逐級擴(kuò)大椎間孔，放置工作套筒，置入椎間孔鏡，仔細(xì)觀察鏡下神經(jīng)根表現(xiàn)，確定椎間孔鏡下分型見圖1～4，依據(jù)椎間孔鏡下分型指導(dǎo)手術(shù)操作，壓迫型進(jìn)行壓迫物的摘除；瘢痕型對神經(jīng)根表面包裹的大量纖維束增生進(jìn)行清理；鈣化型處理鈣化物質(zhì)；側(cè)隱窩狹窄型對側(cè)隱窩進(jìn)行擴(kuò)大減壓。摘除椎間盤內(nèi)不穩(wěn)定髓核組織，探查走行神經(jīng)根及出口神經(jīng)根，徹底減壓后反復(fù)沖洗，射頻充分止血，拔除工作套管，根據(jù)滲血情況，放置引流管1根，縫合切口，無菌敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理及隨訪：常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素1，臥床2h后在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動，術(shù)后3d出院。術(shù)后佩戴腰圍1個月，期間避免劇烈活動。術(shù)前，術(shù)后即刻，術(shù)后3、6、12個月采用視覺模擬評分法VAS、JOA、ODI及MacNab標(biāo)準(zhǔn)(見表1)評估手術(shù)療效。

圖1 壓迫型

圖2 瘢痕型

圖3 鈣化型

圖4 側(cè)隱窩狹窄型

表1 改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 腰椎間盤突出癥椎間孔鏡下分型統(tǒng)計(jì)結(jié)果：全部128例腰椎間盤突出癥患者中壓迫型60例、瘢痕型31例、鈣化型23例、側(cè)隱窩狹窄型14例，見表2。

表2 腰椎間盤突出癥椎間孔鏡下分型

2.2 腰椎間盤突出癥不同椎間孔鏡下分型的手術(shù)療效：128例患者均順利完成手術(shù)及隨訪，手術(shù)平均用時(54.2±15.4)min，出血量約(9.3±2.5)mL。無硬膜囊受損、腦脊液[6]、術(shù)中出血、感覺異常[7]、感染[8]、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[9]，1例術(shù)后2個月勞累后復(fù)發(fā)。隨訪3～12個月，平均(10.5±3.7)個月，術(shù)前VAS評分為7.60±0.68，術(shù)后VAS評分為2.52±0.59；術(shù)前JOA評分為7.91±1.50，末次隨訪JOA評分為20.41±1.04；術(shù)前ODI為(62.89±5.33)%，末次隨訪ODI為(25.07±2.20)%。術(shù)后各分型VAS、ODI、JOA與術(shù)前比較均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后末次隨訪按照改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)75例，良47例，可6例，總體優(yōu)良率為95.3%。各分型隨訪結(jié)果見表3。

表3 腰椎間盤突出癥不同鏡下分型的手術(shù)療效

注：手術(shù)前后比較*P<0.05；各組間相比#P>0.05.

3 討 論

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式，采用局部麻醉，應(yīng)用一系列擴(kuò)張工具建立工作通道，通過成像系統(tǒng)將術(shù)野放大40～60倍，使術(shù)者可以更準(zhǔn)確地辨認(rèn)硬脊膜和神經(jīng)根，保證手術(shù)醫(yī)師可以更精確地完成手術(shù)操作[10]。該技術(shù)通過椎間孔入路，僅磨除上關(guān)節(jié)突的少量骨質(zhì)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對骨關(guān)節(jié)的破壞，最大程度的保留了脊柱后縱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性，不破換脊柱穩(wěn)定性的情況下保留了病變階段的活動度，從而有效降低術(shù)后腰椎不穩(wěn)定和相鄰節(jié)段間盤退變發(fā)生率。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效顯著、安全性高、恢復(fù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)大量專家學(xué)者的探索和推動下，得到了長足的發(fā)展,在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[11～14]。隨著手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的熟練，椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥也由單純的腰椎間盤突出癥擴(kuò)展為腰椎椎管狹窄癥、Ⅱ度以內(nèi)腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥術(shù)后臨近節(jié)段突出及術(shù)后再復(fù)發(fā)等[15～17]。

隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱外科醫(yī)生對腰椎間盤突出癥的理解不斷加深，部分學(xué)者提出椎間孔鏡下分型，通過椎間孔鏡下直接觀察神經(jīng)根與壓迫物的位置關(guān)系，壓迫物的性質(zhì)、結(jié)構(gòu)，神經(jīng)根走行的空間等進(jìn)行分型：間盤突出物較大，直接壓迫神經(jīng)根的壓迫型；神經(jīng)根表面有大量纖維束增生包裹的瘢痕型；間盤突出物鈣化的鈣化型及有側(cè)后方椎間盤突出，臨床癥狀以根性癥狀為主，鏡下發(fā)現(xiàn)側(cè)隱窩狹窄的側(cè)隱窩狹窄型。基于此分型可以解釋一些臨床癥狀與影像學(xué)分型不符的病例，因此這種分型方法更能反映腰椎間盤突出癥的本質(zhì)，是對傳統(tǒng)影像學(xué)分型的補(bǔ)充。

自經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)引進(jìn)我國以來，經(jīng)歷過YEUNG氏、TESSYS等多次發(fā)展[18,19]，但其核心操作均為摘除退變髓核，直接或間接的神經(jīng)根減壓，并沒有針對性比較強(qiáng)的操作，導(dǎo)致部分患者術(shù)后癥狀緩解不理想，或短期癥狀有所改善，遠(yuǎn)期出現(xiàn)復(fù)發(fā)[20]。本研究通過對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行椎間孔鏡下分型,對不同分型的患者進(jìn)行相應(yīng)的針對性操作。例如對于壓迫型的患者主要進(jìn)行直接壓迫物的摘除，經(jīng)過摘除后大部分患者的癥狀可以明顯緩解；瘢痕型的患者則需對神經(jīng)根表面包裹的大量纖維束增生進(jìn)行清理，通過清理可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根澎起，表面血運(yùn)恢復(fù)，患者自訴下肢有明顯的松弛感；鈣化型的患者需要處理鈣化物質(zhì)，包括鈣化的間盤組織，以及椎體后緣的增生骨贅；側(cè)隱窩狹窄型的患者必須對側(cè)隱窩進(jìn)行擴(kuò)大減壓，全程減壓神經(jīng)根，患者癥狀方才有所緩解。Hoogland醫(yī)生采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療262例腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果優(yōu)良率為85.71%，且有10例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。而通過椎間孔鏡下分型指導(dǎo)手術(shù)操作后，術(shù)后各分型VAS、ODI、JOA與術(shù)前比較均顯著改善，MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)到95.3%。全部128例患者中僅有1例出現(xiàn)勞累后復(fù)發(fā)，較之前的經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率顯著下降[21]。且各個分型間療效并無明顯差異，僅鈣化組術(shù)后VAS評分較其他組偏高，考慮與術(shù)中去除較多的骨性組織，破壞了脊柱的穩(wěn)定性有關(guān)，多數(shù)患者經(jīng)過3～6個月的恢復(fù)癥狀可完全消失。因此通過椎間孔鏡下分型可以最大程度地緩解患者的臨床癥狀，有效提高經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的手術(shù)療效，顯著減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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Analysis of the Efficacy of Percutaneous Endoscopic Discectomy for Lumbar Intervertebral Disc Herniation

YANGBo,etal

(ChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To discuss the curative effect analysis of transforaminal endoscopic discectomy typing method on the lumbar disc herniations. Methods: 128 patients underwent percutaneous transforaminal endoscopic surgery of lumbar disc herniation patients with intervertebral foramen in diagnosing type, was divided into 4 types: compression type, scar, calcification type, lateral recess stenosis type; and the visual analogue score (visual analog, scale, VAS), oswestry disability index (Oswestry disability index ODI, Japan), department of orthopedics (Japanese Orthopaedic Association evaluation scores of Association Scores, JOA) and macNab standard to assess the efficacy of surgery. Results: The average (10.5 + 3.7) months of follow-up, the patients with low back pain VAS score and ODI score were significantly lower than that before operation, JOA was significantly higher than that before operation, MacNab rated excellent rate of 95.31%, VAS, ODI and JOA had significant difference (P<0.05). Conclusion: Percutaneous transforaminal endoscopic surgery for lumbar disc herniation are significantly different efficacy of transforaminal endoscopic, rational use of the classification can make the surgery greatly alleviate symptoms, improve curative effect, reduce the recurrence rate.

lumbar disc herniations;transforaminal endoscopic discectomy; Transforaminal endoscopic discectomy typing method

1006-6233(2017)05-0776-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.021