心電散點圖在竇性心律失常二聯律鑒別診斷中的應用

許以德 許智永

心電散點圖在竇性心律失常二聯律鑒別診斷中的應用

許以德 許智永

目的 對竇性早搏二聯律、3∶2文氏型竇房阻滯及竇房結功能“縱向”分離導致的長短二聯律進行鑒別診斷。方法 對在漳州市醫院心電圖室行24 h動態心電圖檢查的26例確診為竇性心律失常二聯律的患者，采用Lorenz散點圖與時間RR間期(t-RR)散點圖及逆向技術相結合的方法進行分析及計算機作圖。結果 對竇性早搏二聯律、3∶2文氏型竇房阻滯及竇房結功能“縱向”分離所致長短二聯律的鑒別診斷，不能單純依靠常規心電圖，而應結合Lorenz散點圖、t-RR散點圖及逆向技術，才能對這三者做出較為準確的鑒別診斷。結論 利用心電散點圖及逆向技術對竇性心律失常二聯律現象進行鑒別診斷，可有效提高診斷符合率并降低漏診率。

心電圖學；心電散點圖；竇性早搏；文氏型竇房阻滯；竇性心律失常；二聯律

由于竇房結的激動在體表心電圖中無法直接觀察，需要以P波形態、時限的改變作為依據，同時心電圖檢查又受到患者年齡、體內神經調節、環境等諸多因素的影響[1]。因此在常規心電圖甚至24 h動態心電圖中，對于各種原因導致的竇性心律失常二聯律現象，有時較難做出相對準確的鑒別。而心電散點圖是一個很好的工具，它采用非線性混沌方法學，對RR間期序列進行詮釋，同源的心律形成穩態吸引子，其頻率范圍和形態可區分不同系統，不同系統交替則產生非穩態吸引子[2]。這些對于我們心律失常的分析有較大的幫助。

1 資料與方法

本文選取2014年1月至2017年3月于漳州市醫院心電圖室行24 h動態心電圖檢查的竇性心律失常二聯律患者26例，其中診斷為竇性早搏二聯律的15例，3∶2文氏型竇房阻滯的8例，竇房結功能“縱向”分離導致的長短二聯律3例。采用Lorenz散點圖、時間RR間期(t-RR)散點圖及逆向技術相結合的辦法，對這三者進行分析及鑒別診斷，現選取較為典型的圖形各一例進行分析。

采用美國迪姆公司生產的DMS 300型動態心電圖儀對患者進行24 h心電信息記錄，并利用該公司的動態分析軟件(版本號v12.5)進行24 h心電散點圖繪制。對這些數據綜合運用Lorenz散點圖、t-RR散點圖及逆向技術進行分析及計算機作圖。

1.1 竇性早搏二聯律

病例：患者女，80歲，腹痛發熱半天就診。入院動態心電圖檢查結果見圖1。心電圖診斷：竇性早搏二聯律。

1.1.1 心電圖特征 由竇房結內正常起搏點附近提前發出的激動所引起的心搏，稱為竇性早搏；早搏與正常竇性心搏反復交替出現則形成竇性早搏二聯律。竇性早搏二聯律的心電圖特點[3]如下：① 在正常節律的基礎上提前出現一組P-QRS-T波群，其P波的形態、時限、電壓與正常竇性P波完全一致；② 聯律間期固定；③ 具有等周期代償間歇，即竇性早搏的P波至其后的下一次正常竇性P波的間距等于一次正常竇性周期；④ 早搏與正常竇性心搏反復交替出現≥3次。

A：24 h心率趨勢圖；B：圖A框所對應的1 h t-RR散點圖，部分線段粗糙分層，分層位于主節律線段之下；C：正常節律向竇性早搏過渡的心電圖；D：與圖B對應紅點處以“豎線”為起始時間逆向出來的心電圖，心電圖表現為交替出現的長短RR間期二聯律；E：圖A框所對應的1 h Lorenz散點圖

1.1.2 散點圖特征 圖1A為該患者的24 h心率趨勢圖；圖1B為圖1A白框對應的1 h t-RR散點圖。由圖1B可以看到此處的時間散點圖出現了上下分層，說明在此處出現了兩種不同的RR間期，原有的竇性節律位于上層，新出現的線段位于下方，與上層相互平行，兩線段距離較近。圖1C是圖1B紅點前逆向出來的心電圖，顯示這兩種RR間期的過渡。圖1D是圖1B紅點處豎線起始的心電圖，顯示這兩種節律呈長短間期交替出現。圖1E是圖1A白框對應的1 h Lorenz散點圖，中間的一條線段由主導心律的RR間期散點構成，位于等速線上呈棒球拍狀分布，其余散點線段互相平行且對稱于等速線分布，線段之間有部分融合。Lorenz散點圖中可見平行線段中RR間期變化的加、減速變化是一致的，說明自律性是相同的；心電圖中長的RR間期是該患者的原有竇性心律，對應t-RR散點圖上層線段，較短的RR間期對應t-RR散點圖的下層線段，具有等周期代償間歇，符合竇性早搏的定義，結合Lorenz散點圖、t-RR散點圖及逆向心電圖，竇性早搏二聯律的診斷可以確立。

1.2 3∶2文氏型竇房阻滯

病例：患者女，77歲，胸悶、心悸半個月。動態心電圖檢查結果見圖2。心電圖診斷：文氏型竇房阻滯。1.2.1 心電圖特征 由于竇房傳導組織的有效不應期病理性延長，致竇房結與心房之間間斷性發生傳導阻滯，心電圖上表現為P波突然脫落，兩個竇性P波后出現一次漏搏，其間沒有P-QRS-T波群，形成長短二聯律，其短PP間期與基本竇性節律的PP間期相同。1.2.2 散點圖特征 圖2A為該患者的24 h心率趨勢圖；圖2B～圖2D為多時段的1 h t-RR散點圖，圖中可見時間散點圖呈上下分2、3層及帶狀，距離較近，提示RR間期在多種節律上切換。圖2E顯示長短間期交替出現的兩種節律；圖2F、圖2G符合(4∶3)～(5∶4)文氏型竇房阻滯的特點，可見RR間期逐漸縮短直到出現長的RR間期；圖2H的Lorenz散點圖等速線上呈細長棒狀分布的竇律點集，說明該時段心率變異性較差，竇律點集中段兩邊，阻滯前、后點集基本對稱分布于等速線兩邊，也有部分散點不對稱分布，代表還有其他比例的文氏型阻滯，符合文氏型竇房阻滯的特點[4]。逆向心電圖可見長短間期交替出現以及逐漸縮短直至脫漏的RR間期，分別代表3∶2、 4∶3、 5∶4文氏型竇房阻滯，散點圖的上邊界與右邊界基本成直線，提示全程大部分的長周期有固定的上限值1.3 s。逆向心電圖證實阻滯形成的長間歇被逸搏周期為1.3 s的結性逸搏所終止；結合Lorenz散點圖、t-RR散點圖及逆向心電圖證實該患者為文氏型竇房阻滯，部分為3∶2文氏型竇房阻滯。

A：24 h心率趨勢圖；B、C、D：一天中多時段的1 h t-RR散點圖，部分線段分2、3層甚至呈帶狀；E：交替出現的長短RR間期二聯律；F、G：分別為(4:3)～(5:4)文氏型竇房阻滯；H：C圖所對應的1 h Lorenz散點圖

1.3 竇房結功能“縱向”分離現象

病例：患者男，68歲，因反復上腹痛一年余就診，入院動態心電圖檢查結果見圖3。心電圖診斷：竇房結功能“縱向”分離。

1.3.1 心電圖特征 竇房結功能“縱向”分離，是竇房結起搏頻率的連續性(變時功能不全)中斷的表現，其機制為竇房結作為一個整體的功能體分離為兩個或多個單獨的功能體(下面只探討兩個起源的分離)，其頻率范圍互不重疊并有一定范圍的“斷帶”，這是竇房結變時功能不全的一種特殊表現[5]。心電圖上可見竇性心律起源的節律A和B，節律表現為AA、BB以及節律轉換的AB、BA。

1.3.2 散點圖特征 圖3A為該患者的24 h心率趨勢圖；圖3B為圖3A白框對應的1 h t-RR散點圖，圖中可見時間散點圖呈上下分層，兩條線段相互平行，坐標上不存在倍數關系，兩層分開的間距較大，表明頻率出現“跳躍”；圖3C～圖3E為圖3B紅點處逆向出來的心電圖，分別代表快慢頻率交替形成長短二聯律、快頻率與慢頻率的“跳躍”現象以及慢頻率節律圖形；圖3F為圖3A白框對應的1 h Lorenz散點圖，呈四分布圖形，散點圖上出現兩個棒球拍狀的散點圖形，部分有重疊，均沿等速線分布，是竇性節律分離為兩個起源的表現。分布于這兩部分竇律點集之間等速線兩邊的長短周期與短長周期散點集代表了兩種節律交替出現形成的長短二聯律現象，符合竇房結功能“縱向”分離的定義。結合Lorenz散點圖與t-RR散點圖及逆向心電圖，竇房結功能“縱向”分離的診斷可以確立。

A：24 h心率趨勢圖；B：圖A框所對應的1 h t-RR散點圖，線段分上下兩層且間距較大；C、D、E：圖3B紅點處逆向出來的心電圖，分別代表快慢頻率交替形成長短二聯律、快頻率與慢頻率的“跳躍”現象以及慢頻率節律圖形；F：圖3A白框對應的1 h Lorenz散點圖

2 討論

心電散點圖應用了非線性混沌方法學，以一種整體的視角對心電圖的RR間期序列進行描繪，為我們提供了一個直觀而豐富多變的視圖，把普通動態心電圖中無法表現出來的重要信息通過散點集直觀地呈現出來[5]，讓我們有更多的方法對疑難心電圖進行分析、鑒別，從而相互印證，提高了診斷的準確性和可靠性。在心電散點圖問世之前，對于竇性心律失常導致的長短二聯律，只提到了竇性早搏二聯律和3∶2文氏型竇房阻滯的鑒別。如果二聯律消失時所顯現的竇性心律PP間期與成對二聯律中的較長PP間期相等，則此二聯律為竇性早搏二聯律；而正常竇性心律時的PP間距等于成對二聯律心搏的短PP間期，則診斷為3∶2竇房阻滯[1]。心電散點圖問世后，發現了竇房結“縱向”分離現象，由此推測竇房結分離成兩個或多個起搏點，在不同的時間內分別控制著竇房結以一定范圍的頻率控制著心臟的節律；不管是哪個起搏點發揮作用，竇房結均表現出整體功能[4]。我們假定一個起搏點為A，另一個起搏點為B，則可出現心臟搏動的節律為AA、BB，或AB與BA的長短二聯律現象，那么之后無論是恢復了A節律還是B節律，都可以認為是竇房結自身的正常節律，這樣按照文獻[1]的方法也無法排除竇房結的“縱向”分離現象。本文通過對26例竇性心律失常患者的散點圖進行分析，發現有規律可循：① 竇性早搏二聯律在Lorenz散點圖等速線上的棒球拍狀散點集吸引子出現分離現象，有多條互相平行且關于等速線對稱的線段，這些線段的RR間期變化速率一致。② 散點圖竇律點集的較遠端可見對稱(2∶1或3∶2文氏型竇房阻滯)或不對稱[文氏型(4∶3)～(5∶4)等比例]分布于等速線兩邊的阻滯前、后點集，等速線遠端的散點集代表2∶1阻滯的連續長周期點集。③ 竇房結縱向分離，表現為等速線上兩個棒球拍狀的散點圖，位于兩個棒球拍狀點集中間等速線兩邊的散點集代表了兩種節律交替出現形成的長短二聯律現象。這樣一來，我們利用散點圖相應的圖形特征，與對應的常規心電圖相結合，就能對竇性早搏二聯律、 3∶2文氏型竇房阻滯以及竇房結功能“縱向”分離的長短二聯律進行較準確的鑒別診斷。由于竇房阻滯，特別是持續的竇房阻滯多見于器質性心臟病，而竇性早搏以及竇房結功能分離多與生理因素有關，因此對這三者進行鑒別對于臨床用藥及采取治療措施有一定的意義。

[1] 郭繼鴻.心電圖學[M].北京：人民衛生出版社，2005:353-368.

[2] 李方潔，向晉濤.心電散點圖[M].北京：人民衛生出版社，2014:41-42.

[3] 景永明，向晉濤.二度房室或竇房傳導阻滯的RR間期散點圖特征及形成原理分析[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2014，28(4) : 286-291.

[4] 向晉濤，李曉清，陳元秀.心散點圖揭示的竇房結功能的分離現象[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，27(2) : 101-106.

[5] 李方潔.混沌理論與心電學的結合[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2003，17(6) : 407-411.

Application of ECG scatterplot in differential diagnosis of bigeminy of sinus arrhythmia

Xu Yi-de, Xu Zhi-yong

(Department of Electrocardiogram, Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Zhangzhou Fujian 363000, China)

Objective To make differential diagnosis of long and short bigeminy resulted from bigeminy of sinus premature beats, 3∶2 Wenckebach sinoatrial block and“longitudinal” dissociation of sinus node function. Methods Twenty-six patients diagnosed with bigeming of sinus arrhythmias underwent 24-hour ambulatory electrocardiography examination in the department of electrocardiogram of Zhangzhou Municipal Hospital. With a combination of Lorenz scatterplot, time-RR-interval scatterplot(t-RR scatterplot) and the reversal technique, the collected clinical data were analyzed and graphs were made by computer. Results To make differential diagnosis of long and short bigeminy resulted from bigeminy of sinus premature beats, 3∶2 Wenckebach sinoatrial block and “longitudinal” dissociation of sinus node function, it is not recommended to simply rely on routine ECG. A combination of Lorenz scatterplot, t-RR scatterplot and the reversal technique helps to make accurate differential diagnosis of these three kinds of bigeminy. Conclusion It can effectively elevate the diagnostic accordance rate and reduce the rate of missed diagnosis to apply ECG scatterplot and the reversal technique in the differential diagnosis of bigeminy of sinus arrhythmia.

electrocardiography; ECG scatterplot; sinus premature beats; Wenckebach sinoatrial block; sinus arrhythmia; bigeminy

363000福建 漳州，福建醫科大學附屬漳州市醫院心電圖室

許以德，主治醫師，主要從事心電生理學的診斷，E-mail：50842203@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.005

2017-04-07) (本文編輯：李政萍)

R541.7

A

2095-9354(2017)03-0175-04