辯證看待兩票制對醫藥供應鏈的影響

【摘要】自2016年4月國務院辦公廳印發《關于深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》要求在醫改試點省份推廣兩票制到2017年1月兩票制國家方案《在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》的推出，關于兩票制的討論甚囂塵上，尤其是兩票制和營改增雙管齊下，藥品供應鏈的各個節點為應對兩票制做出了很多的嘗試，積累了寶貴的經驗，但一些亟待解決的問題也隨之浮出水面。本文旨在辯證分析兩票制的影響，客觀看待兩票制的政策導向和現實阻礙。為往后兩票制在全國范圍的落實提供參考。

【關鍵詞】兩票制；營改增；辯證；醫改

一、兩票制的推出背景

國務院常務會議在2016年深化醫改重點中提出將全面推進公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化。這一以爭議極大的“兩票制”來推動藥價透明化的政策表態，引發業界高度關注。所謂“兩票制”，是指藥品從出廠到醫院只許開兩次發票，一是從生產企業到流通商業，二是從流通商業開到醫院。旨在進一步深化藥品生產流通及公立醫院藥品采購改革，通過減少流通環節來壓縮中間費用，以實現降低藥價，進而降低藥品費用的醫改目標。同時“兩票制”可以從源頭上治理長期困擾行業的藥價虛高、商業賄賂屢禁不止等問題，并促進醫藥流通兼并整合。

然而，“兩票制”在推廣中卻遇到了諸多困難，無論對藥品生產、流通企業還是消費者都會造成困擾。因此有必要對兩票制實行進行辯證分析，借鑒其成功之處，但也正視集中出現的問題。

二、兩票制對供應鏈的變革

（一）兩票制對供應鏈的重塑

“兩票制”改變了我國傳統藥品供應鏈的結構和運作流程，直擊藥品流通的核心環節。部分企業已實現了“一票制”，即藥品由少數的大型生產企業走向少數的大型醫療機構，渠道少而直接，直接供給并結算貨款。而絕大多數流通過程包括兩票、三票或者多票，尤其是某些不具備藥品經營資格和經營能力的中間商，以走票的形式賺取差價。與“兩票制”直接相關的三個主體分別是藥品生產企業、流通企業和公立醫療機構。具體來看，是生產企業采取代理分銷模式銷售藥品的這條支鏈，其中首先受到沖擊的是藥品代理商以及藥品批發商2。

（二）兩票制的積極作用

實行“兩票制”一是有利于規范藥品流通秩序，降低藥品虛高價格；二是有利于加強藥品監管，實現藥品價格的追溯機制；三是有利于凈化流通環節，打擊非法掛靠等違法行為；四是有利于流通企業做大做強，提高集中度。減少了銷售的層次，遏制了層層過票加碼的機會，使大型藥品批發企業得到了迅速發展，公立醫院的藥品采購行為公開透明。

（三）兩票制亟待解決的問題

在當前實踐中，“兩票制”的實施一波三折，試點省份也不斷出現反對的聲音。本文從藥品生產企業、流通企業和消費者三個利益相關者的角度進行剖析。

1.藥品生產企業

一是成本。以往生產企業依托代理商代為銷售自己的藥品，這些代理商以往會通過和走票公司的合作來降低稅負成本。一旦代理商消失，生產企業將和下游分散的批發商直接合作，需要更多人員從事營銷、發貨、處理賬務等工作，勢必會增加企業的人力成本。二是財務。實施“兩票制”的生產企業需要和更多的批發企業進行賬務往來，而且被逼高開高走高返，對企業的財務處理能力要求極高。目前公立醫療機構的回款能力有限，回款時間視品種而定，如果未能及時支付賬款，資金壓力將轉嫁給批發企業和生產企業2。三是核心競爭力。企業效率將下降，成本將上升。生產企業內部對合規的要求超過以往，財務、營銷、合規部門將三足鼎立。商務、合規等管理成本增加，與過去相比較，行業的營銷效率將下降。

2.藥品流通企業

一是轉型。在“兩票制”下，不具備配送能力的代理商和分銷商將被淘汰，面臨著轉型問題。廣大的中小型批發企業，尤其是那些做各級醫療機構的醫藥公司，“兩票制”聯合“營改增”將徹底斬斷以往倒票、過票、虛開票的經營行為，使這些公司逐步失去賴以生存的土壤，最終只能被政策、被市場無情地淘汰出局，這是必然的結果。二是財務。在“兩票制”下，流通企業“腹背”均要承受財務壓力。一方面，生產企業由“低開高走”轉向了“高開低走”模式，流通企業需要支付的貨款額度大大增加；另一方面，醫療機構的回款時間較長，流通企業不得不墊付大量資金。

3.消費者

一是變相增加醫療成本。“兩票制”的實施淘汰了以調撥為主營業務的流通企業，存活下來的流通企業的業務量必定增加，這些企業很可能在利益的驅動下放棄附加值較低的藥品，造成部分廉價藥品和低價藥品的短缺。這其實是變相漲價，增加了消費者負擔。如果缺藥、斷藥現象發生在以前，各醫藥公司之間是可以互相調撥的，但在兩票制下，這種調撥行為是被明令禁止的。二是偏遠地區藥品用藥困難。大型流通企業一般會以藥品需求量較大的醫療機構作為目標市場；而那些比較偏遠、用藥量較小的醫療機構，考慮到營銷、配送能力及成本，很可能被流通企業舍棄。

三、兩票制的必然趨勢下供應鏈的應對

生產企業可以考慮借助資本入股、控股藥品經營企業，積極的招兵買馬，建立一支高水平的營銷和財務團隊。

面對“兩票制”，經濟實力強大的藥品經營企業，通過重組并購，快速拓展自己的版圖，以大集團的優勢拿到生產廠家的品種，通過分子公司直接銷售到各級醫療機構。體量偏小的公司也可以抱團取暖，結成區域性中小型公司的戰略聯盟，再通過第三方現代物流的方式，或銷售合伙人公司，同樣符合“兩票制”的要求。

鼓勵公立醫院綜合改革試點城市推行兩票制時可更近一步，比如浙江模式，鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用，壓縮中間環節，降低虛高價格。

參考文獻：

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作者簡介：

許奇浩（1983.11-），男，浙江寧波人，浙江醫藥高等專科學校，研究方向：藥事管理。