盆腔內腫物導致經盆腔坐骨神經出口狹窄診治

王嘉鵬+林霞+劉平

【摘要】 目的 探討盆腔內腫物導致經盆腔坐骨神經出口狹窄的診斷及治療方法， 以提高臨床治療效果。方法 11例盆腔內腫物壓迫坐骨神經盆腔出口導致坐骨神經癥狀的患者， 均給予聯合手術治療， 總結診斷及治療方法， 觀察治療效果。結果 患者平均手術時間為170 min， 平均出血量為400 ml， 術后無感染， 無明顯并發癥。術中切除腫物均為婦科相關良性腫物， 術后患者癥狀明顯改善， 疼痛、神經麻痹癥狀基本消失， 肌力減退者經術后康復治療1個月后， 均有所恢復。11例患者經手術治療后痊愈8例（72.7%）， 顯效2例（18.2%）， 有效1例（9.1%）， 無效0例（0）， 總有效率為100.0%。結論 盆腔內腫物壓迫坐骨神經骨盆出口時， 常被誤診為其他骨科及神經科疾病， 當解除其壓迫癥狀， 療效顯著， 應給予臨床重視。

【關鍵詞】 坐骨神經盆腔出口；盆腔腫物；手術治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.027

臨床中偶會遇到一些坐骨神經損傷表現的女性患者， 多為中老年女性， 起病較急， 癥狀多為坐骨神經刺激表現， 經腰椎磁共振檢查無嚴重腰間盤突出癥、椎管狹窄癥， 無椎管內腫瘤， 肌電圖多提示坐骨神經損傷， 經婦科協助會診后， 考慮因盆腔內巨大腫物壓迫坐骨神經盆腔出口導致坐骨神經癥狀。本院于2009年7月～2015年12月收治11例因盆腔內巨大腫物壓迫坐骨神經盆腔出口導致坐骨神經癥狀疾病患者， 經外科手術治療后， 均取得較為滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2009年7月～2015年12月收治因盆腔內巨大腫物壓迫坐骨神經盆腔出口導致坐骨神經癥狀患者11例， 均為女性， 年齡37～54歲， 平均年齡44.7歲；病程最長4個月， 最短1個月。臨床表現為出現臀部及下肢放射性疼痛， 逐漸發生下肢麻木， 肌力減弱， 行走困難， 患者臥床或休息體位改變后癥狀可有輕度緩解， 行走或站立時患側肢體疼痛加劇， 大腿后側及小腿外側有麻木感， 個別患者患側足部、底部也會有麻木感， 伴有輕度肌肉萎縮， 其中1例較為嚴重者出現下肢肌力減退。患者病程中可有體重減輕， 經神經內科及內分泌科檢查后排除相關專科臨床診斷。經骨科查體明顯為坐骨神經損傷表現， 梨狀肌處無壓痛及放射痛， 下肢旋轉試驗陰性。胸椎、腰椎磁共振未查及明顯椎間盤突出壓迫及占位性改變， 未查及明顯椎管狹窄導致硬膜囊受壓改變。肌電圖檢查：可出現潛伏期延長呈現震顫電位或沖收縮時單純相等坐骨神經損傷的表現。坐骨神經上段損傷。結合患者臨床體征及相關檢查后， 進一步給以患者盆腔彩超、CT及磁共振[選擇性水激勵脂肪抑制技術（MR-Proset）]對坐骨神經進行檢查[1]， 發現患者盆腔內腫物壓迫導致盆腔坐骨神經出口狹窄。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 經婦科會診后給予患者盆腔內腫物切除。

1. 2. 2 骨科聯合進行盆腔出口處神經松解治療， 采用的治療方法是坐骨神經盆腔出口擴大術， 而徹底松解出口處粘連達盆底筋膜是治療成敗的關鍵。在大轉子附著點內側橫斷臀肌顯露坐骨神經， 按出口處解剖關系探查狹窄原因， 游離坐骨神經， 給予松解分離神經， 周圍筋膜并切斷結扎伴行血管， 充分解除引起壓迫的因素， 解除纖維條索狀組織壓迫， 向坐骨大孔處分離， 切除病變組織， 切開坐骨大孔處的韌帶進入盆腔， 松解坐骨神經。沖洗縫合， 通過手術要使神經周圍和神經表面迂曲的血管明顯改善， 但操作要輕柔， 止血要徹底、嚴密， 以防有再粘連的發生。術后給予消腫、營養神經康復相關治療。

1. 3 療效判定標準 療效判定標準分為痊愈、顯效、有效及無效四個等級， 其中， 經治療臨床癥狀與體征完全消失定為痊愈；經治療后臨床癥狀與體征基本消失， 勞累后疼痛或不適感定為顯效；疼痛明顯減輕者定為有效；經手術治療后癥狀和體征無明顯改善者定為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

2 結果

患者平均手術時間為170 min， 平均出血量為400 ml， 術后無感染， 無明顯并發癥。術中切除腫物均為婦科相關良性腫物， 術后患者癥狀明顯改善， 疼痛、神經麻痹癥狀基本消失， 肌力減退者經術后康復治療1個月后， 均有所恢復。11例患者經手術治療后痊愈8例（72.7%）， 顯效2例（18.2%）， 有效1例（9.1%）， 無效0例（0）， 總有效率為100.0%。

3 討論

坐骨神經是全身最大的神經， 由梨狀肌下孔離開骨盆出現于臀部。坐骨神經受損癥狀主要是干性受累， 即沿著坐骨神經的放射性疼痛及其所支配區的運動、感覺和反射障礙等， 病程較長者， 可出現小腿萎縮甚至足下垂等癥狀。坐骨神經出口是坐骨神經穿過骨盆后壁進入臀部的一個骨纖維通道， 上自骨盆口， 下至閉孔內肌下緣。

與其他神經卡壓癥一樣， 坐骨神經盆腔出口狹窄是自骶叢神經分開后， 在走經骨纖維管道離開骨盆達臀部之前因局部病變所引起的嵌壓綜合征[2]， 導致長時間的持續性壓迫刺激引起的臀部深層組織纖維炎是主要致病原因。神經干受壓后， 早期表現為功能性改變， 解除壓迫后可在短期內恢復， 但長期壓迫后， 致使發生器質性改變時， 較難以完全恢復。由于壓迫引起神經局部的缺血， 內膜水腫、粘連， 且靜脈壓升高， 加之機械性壓迫因素及粘連形成， 則引起血管支增生擴張和動脈管壁增厚等一系列繼發改變[3]。在梨狀肌下孔出骨盆處， 如有較大盆腔內腫物壓迫坐骨神經， 導致坐骨神經局部出現粘連、水腫， 并出現坐骨干受累的一組臨床癥狀， 等同于坐骨神經盆腔出口狹窄癥， 其臨床表現很容易被誤認為梨狀肌綜合征、腰椎間盤突出癥以及相應神經科疾病。

本病常被誤診為梨狀肌綜合征。有時被認為是坐骨神經炎或腰腿痛綜合征等。國內且有相關婦科疾病引起坐骨神經癥狀類似報道[4]， 診斷其典型的癥狀和體征一般診斷并不困難。作者認為明確診斷應根據其典型的坐骨神經痛癥狀， 且疼痛持續在2個月以上， 保守治療效果較差。有固定性壓痛點， 屈頸試驗、直腿抬高試驗、下肢內旋試驗呈陽性。結合盆腔彩超、盆腔CT及磁共振檢查給予排除該類疾病， 如明確該疾病診斷后， 早期行外科手術治療， 解除對坐骨神經干的壓迫[5， 6]， 可達到較好的療效， 使之盡快減輕臨床癥狀和恢復功能， 希望于臨床診治中給予重視。

參考文獻

[1] 李紅， 全昌斌， 喬遠罡， 等. MR PROSET序列在正常腰骶部脊神經根成像中的應用. 醫學影像學雜志， 2011， 21（7）：1066-1068.

[2] 姜云傳. 96側坐骨神經盆腔出口的解剖學觀測. 中國中醫藥咨訊， 2010， 2（8）：64.

[3] 王冰梅. 坐骨神經盆腔出口狹窄癥26例手術治療體會. 中國實用神經疾病雜志， 2011， 14（24）：90-91.

[4] 李美清， 侯海燕， 陳蕊英， 等. 1例深部浸潤型子宮內膜異位癥累及坐骨神經病灶切除手術的配合. 現代臨床護理， 2012， 11（9）：82-83.

[5] 呂志偉， 張廷才. 坐骨神經盆腔出口與坐骨神經痛的應用解剖學研究. 河北聯合大學學報（醫學版）， 2005， 7（5）：572.

[6] 丁春玉. 綜合治療坐骨神經盆腔出口狹窄綜合征128例. 河南中醫， 2005， 25（10）：46.

[收稿日期：2017-03-03]