神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血療效研究

王志勇 朱耀祖 周有東 張海泉

·論著·

神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血療效研究

王志勇 朱耀祖 周有東 張海泉

目的 觀察神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血的療效，為臨床制定高效安全術式提供參考方案。方法 將84例符合入組標準的高血壓腦出血患者隨機分為研究組與對照組，每組42例。對照組患者行開顱血腫清除術，研究組患者行神經內鏡微創手術。觀察2組臨床療效。術后3個月，采用Glasgow昏迷評分標準評估2組預后情況。術后6個月，采用日常生活能力量表(ADL)評判2組術前術后日常生活能力，采用腦卒中臨床神經功能缺損(CSS)評分評判2組術前術后神經功能狀況。結果 研究組手術時間、術中失血量、術后腦水腫體積、住ICU時間及并發癥發生率均顯著低于對照組(P<0.01)；血腫清除率顯著高于對照組(P<0.01)；研究組預后情況明顯優于對照組(P<0.01)；術后6個月，2組ADL評分及CSS評分均較術前明顯降低(P均<0.01)；且研究組較對照組降低程度更明顯(P<0.01)。結論 神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血療效顯著，能夠明顯減少術中失血量、縮小腦水腫體積、減少手術時間，改善預后，提高血腫清除率，可作為優質手術方案在臨床推廣應用。

高血壓腦出血；神經內鏡；預后；血腫清除率

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)屬常見多發性神經外科疾病之一[1]，作為腦血管疾病，具有發病急、病情變化快、高致殘及高病死率等特點，嚴重威脅人們的生命健康[2]。經多年臨床經驗的累積及實踐研究，HICH的臨床外科治療技術已經得到長足發展，但治療中發現患者的致殘及病死率仍高達45%～60%[3]。HICH嚴重影響患者的神經系統功能，可嚴重損害血腫腔周圍腦組織，且最終形成不可逆損傷。研究表明，傳統常規開顱血腫清除術在臨床具有一定的應用價值，能夠起到明顯的止血、清除血腫作用，但該術式預后差，手術入路及周圍正常腦組織均會出現損傷[4]。近年隨著內鏡在神經外科治療中的大力推廣與應用，微侵襲、微創傷逐漸在神經外科手術中得到醫師和廣大患者的認可[5]。本研究采用神經內鏡微創術治療高血壓腦出血，取得一定成果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年6月我院神經外科收治的84例高血壓腦出血患者為研究對象，入組標準：(1)頭顱CT檢查證實顱內出血，有高血壓病史，發病時均出現明顯血壓升高；(2)患者本人或家屬簽署本研究知情同意書，院內倫理委員審核批準；(3)血腫量>30 ml；剔除標準：(1)患者基礎狀況差，合并其他嚴重性疾病；(2)腦梗死后出血、卒中出血、動脈瘤出血或者應用抗凝藥物誘發的腦出血等；(3)血腫位置深如單純性丘腦出血等；(4)病情過于迅猛，在短時間內患者已進入深度昏迷狀態。采用隨機數字表法將84例患者分為研究組與對照組，每組42例。2組年齡、性別比、血腫量、出血部位等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組術前基線數據比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組：給予患者行傳統常規開顱血腫清除術，在全麻條件下采取小骨窗開顱，在顯微鏡視野下注意避開重要大血管及腦功能區域，選擇頭皮與血腫最佳距離取一馬蹄形切口，剪開硬膜后將皮質切開直至血腫腔，徹底清除血腫后將硬腦膜縫合，血腫清除后若仍可見腫脹，則同期給予去骨瓣減壓術，將引流管置入血腫腔并在術后3 d拔除。血腫若已破入腦室，則在清除血腫同時予以單側或雙側腦室外引流，術畢可將患者移送至神經外科ICU室，開展多功能監護與內科治療。

1.2.2 研究組：給予患者行神經內鏡微創手術治療，在全麻下，以血腫部位為依據，選取合適的術式體位，同時參照影像學顯示的血腫最大層面取入路切口，注意避開重要大血管及腦功能區域，經碘伏消毒處理后，使用乳突牽引器將切開的皮膚肌肉牽開，再使用氣電鉆鉆出一個小骨孔，銑開骨瓣后剪開硬膜，應用鏡鞘對血腫腔予以穿刺后直至腔內再緩緩拔出鞘芯，同時將觀察鏡(0°硬質)插入鏡鞘中，經鏡鞘觀察辨別血腫及腦組織，依據鏡鞘表層刻度判定血腫腔情況，可見膠凍樣柔軟血塊，則可使用吸引器吸出，若發現硬質血塊，則需在活檢鉗碎除后再吸出，術中可依據血塊位置調整鏡鞘，如有需要，可擴大骨窗區域，最終將血腫徹底清除，整個術中需視野清晰，減少對靜脈的損傷，清除完畢，再于內鏡下緩緩撤出鏡鞘，同時做好止血處理，術后其他處理同對照組。

1.3 觀察項目 觀察2組手術時間、術中失血量、血腫情況、術后腦水腫體積、住ICU時間、并發癥等，血腫體積測量：3D-Slicer軟件測定，血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%，術后3個月予以Glasgow評分評估預后，其中Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：昏迷臥床；Ⅲ級：殘疾，日常生活需依賴他人；Ⅳ級：具有自我管理能力；Ⅴ級：具備生活能力，工作學習能力均有良好恢復。術前及術后6個月，采用CSS評判2組患者神經功能，采用ADL評判2組患者日常生活狀況，以上指標數據均做好詳細記錄。

2 結果

2.1 2組臨床指標比較 研究組患者手術時間顯著短于對照組(P<0.01)；術中失血量顯著少于對照組(P<0.01)；血腫清除率顯著高于對照組(P<0.01)；術后腦水腫體積明顯小于對照組(P<0.01)；住ICU時間明顯短于對照組(P<0.01)。見表2。

組別手術時間(min)術中失血量(ml)術后腦水腫體積(ml)住ICU時間(d)血腫清除率(%)對照組165.12±14.36264.27±9.5937.04±18.1913.90±7.1879.78±7.09研究組90.20±12.7751.69±8.2726.98±12.456.38±2.3990.10±7.79t值4.9425.5265.4893.8074.280P值0.0010.0000.0010.0030.002

2.2 2組患者預后情況比較 術后3個月采用Glasgow評分評估2組預后，對照組預后情況：Ⅰ級：0例；Ⅱ級：3例；Ⅲ級：16例；Ⅳ級：19例；Ⅴ級：13例；研究組預后情況：Ⅰ級：0例；Ⅱ級：2例；Ⅲ級：3例；Ⅳ級：27例；Ⅴ級：25例。研究組預后顯著優于對照組，差異有統計學意義(χ2=16.932，P<0.01)。

2.3 2組日常生活能力與神經功能狀況比較 術前2組CSS評分、ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；手術治療后6個月，2組CSS評分、ADL評分均較術前顯著下降(P均<0.01)；其中研究組各評分下降幅度明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組日常生活能力與神經功能狀況比較 n=42,分,±s

2.4 2組并發癥發生情況比較 研究組術后肺部感染1例，顱內感染1例，并發癥發生率4.76%；對照組術后肺部感染3例，顱內感染2例，下肢深靜脈血栓1例，上消化道出血1例，并發癥發生率16.67%，研究組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討論

HICH是最常見腦血管疾病之一，具有高致殘及病死率等特點[6]。國內HICH在急性腦病中約占30%左右[7]，發病1個月后，病死率最高可達52%[8]，多數存活者會留下殘疾，僅20%左右患者會在發病后6個月保持生活自理能力。HICH給國家、社會及家庭帶來了較為嚴重的經濟負擔，嚴重影響了患者的生活與學習[9]。多年來，臨床醫師及專家學者一直在尋求可靠且有效的治療方法，這是神經外科重點關注的問題。一般情況下，HICH會在發病后的2 h達最高峰，在少量出血情況下不會形成壓迫，一旦進入大出血狀態，就會導致患者顱內血腫，進而出現蛛網膜下腔出血或者破入腦室等，而繼發性腦梗阻性腦積水以及腦室內大量出血也是HICH死亡的重要因素，在腦室內以及顱內，積血分解以及凝固過程中，會大量釋放細胞因子、補體復合物、凝血酶以及紅細胞分解產物等毒性介質，從而對周圍正常腦組織造成嚴重性損傷，最終可造成細胞毒性腦水腫，進一步水腫可引發急性腦積水，顱內壓劇烈增高，患者會出現昏迷、偏癱或者腦疝等諸多嚴重并發癥[10]。

研究已表明，外科手術能夠清除血腫，可減輕占位效應并改善局部缺血狀況，同時可減少各種毒性介質所造成的間接性損傷，從而提高了患者的存活率及生活質量，改善預后[11]。目前，隨著微侵襲理念在外科中的推廣及運用，更伴隨神經內鏡技術的發展，神經內鏡微創治療HICH逐漸被廣大醫師及患者接受。據有關文獻顯示，應用神經內鏡微創治療HICH可明顯改善患者預后，在神經內鏡微創治療中，可在內鏡下，經1.5 cm的骨孔直接且快速對腦內血腫予以徹底清除，在這種微創模式下不需骨瓣處理，皮膚切口最長僅4 cm[12]，在顱骨常規鉆孔后即可使用鏡鞘經常規骨孔直達深部腦內血腫，將鞘芯拔出后即可建立起一個由內鏡操作的簡捷微創通道，在內鏡下直接觀察，清晰成像，施術者會得到一個優質的視野保障，能夠更好地觀察深層次結構，從而為徹底清除血腫提供先決條件，更切斷了腦血腫諸多繼發性生理病理損傷的發生，而微創小范圍操作，可減少對腦組織的創傷，同時避免了過度牽拉，避免了大腦因長時暴露而受到溫度或者空氣的影響，減少了患者術中失血量，最后通過微創術將血腫清除，達到了快速降低顱內壓的目的。此外，內鏡微創治療還可以根據所需將第三、四腦室內的積血或者部分單側腦室的積血清除，降低了急性腦積水的發生率，減少了術后需行腦積水分流的風險，進一步改善了患者的神經功能，大幅度縮短手術時間，提高了患者的日常生活功能[13]。而傳統開顱血腫清除術開顱面積大且深，較長的暴露時間會增加致殘率，預后差[14]。

本文研究組與對照組比較，手術操作時間大大縮減，術中失血量減少，血腫清除率明顯較高，患者預后情況良好，研究組手術時間明顯低于對照組，術后腦水腫體積明顯小于對照組(P<0.01)，這與內鏡技術擴大了施術者術野，減少了血腫死角，緩解了對周圍腦組織的牽拉有關。此外，研究組CSS評分、ADL評分均要顯優于對照組，并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.01)，可見神經內鏡微創術可減少并發癥，改善神經功能，提高患者的日常生活能力。

然而，與常規開顱血腫清除術比較，神經內鏡微創術雖然療效確切，但并不是所有患者均適合內鏡微創治療，施術者必須要嚴格依照內鏡手術適應證進行操作，術前需要對血腫進行準確定位，入路選取以及重要血管及功能區域均要嚴格掌握，同時注意內鏡下操作空間狹小，因此對施術者的要求高，必須要由經驗豐富的醫師執行手術，術中注意避免內鏡污染，嚴格無菌操作，降低感染率[15,16]。

綜上所述，神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血患者血腫清除率較高，能夠明顯縮短手術時間，創傷小，患者術中失血量小，能夠明顯改善患者神經功能，促進預后恢復，提高患者的生活能力，具有廣泛的應用前景，是優質的手術方案。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.033

441021 湖北省襄陽市中心醫院神經外科

張海泉，441021 湖北省襄陽市中心醫院神經外科；

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1002-7386(2017)11-1712-03

2016-11-08)