不同麻醉方式對老年肺癌根治術患者術后認知功能的影響

李洋,衛木根,陳玉華

(浙江綠城心血管病醫院麻醉科,杭州 310012)

·臨床研究·

不同麻醉方式對老年肺癌根治術患者術后認知功能的影響

李洋,衛木根,陳玉華

(浙江綠城心血管病醫院麻醉科,杭州 310012)

目的 比較超聲引導下椎旁神經阻滯聯合全身麻醉與全身麻醉對老年肺癌根治術患者術后認知功能的影響。方法 選擇需行肺癌根治術老年患者72例入選本研究，均符合肺癌診斷標準及手術指征。72例患者按照數字隨機法分為2組，每組36例。對照組采取氣管插管全身麻醉，觀察組采取超聲引導下椎旁神經阻滯聯合全身麻醉。比較兩組患者術中不同時刻平均動脈壓(MAP)及心率(HR)水平，并均于術前1 d、術后1 d及術后7 d采取簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)評分，評估術后認知功能障礙發生情況及并發癥發生率。結果 觀察組全身麻醉前及切皮時、手術30 min的HR及全身麻醉前、切皮時的MAP指標，均低于對照組同時點同一指標的水平(P<0.05)，與其術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組切皮時、手術30 min的HR及全身麻醉前、切皮時的MAP指標，均高于其術前(P<0.05)。觀察組術后1 d及術后7 d MMSE評分均高于對照組組(均P<0.05)。觀察組術后認知功能障礙及并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)。結論 超聲引導下椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對老年肺癌根治術患者血流動力學平穩，且術后認知功能障礙及并發癥發生率低，臨床應用安全。

麻醉/副作用；肺切除術；麻醉,全身；麻醉，傳導；認知障礙；老年人

開胸手術創傷大，術后疼痛劇烈[1-2]。有研究[3-4]報道，全身麻醉后部分患者可出現神經系統的相關并發癥，如認知能力、記憶及睡眠等均可發生顯著性變化，尤以老年患者表現更為明顯。目前，對老年患者認知功能相關研究已成為臨床研究熱點[5-6]。超聲引導下行椎旁神經阻滯應用于老年肺癌根治術患者愈加受到臨床歡迎，患者血流動力學平穩，鎮痛充分，但其對術后認知功能的影響較為少見相關文獻報道。本研究旨在比較不同麻醉方式的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本院于2016年1～10月擇期行肺癌根治術老年患者72例，均經患者及家屬知情同意，且符合本院倫理委員會要求。72例患者按照配對分組法分為兩組，每組36例。觀察組患者，男24例，女12例；年齡61～79歲，平均(66.8±5.7)歲；手術時間125～184 min，平均時間(136.5±34.6)min；體質量指數(22.8±2.9)kg/m2；合并疾病分析：合并高血壓14例，高血脂13例，糖尿病3例。對照組患者，男22例，女14例；年齡60～78歲，平均(69.4±5.9)歲；手術時間118～165 min，平均時間(137.3±34.9)min；體質量指數(22.9±3.1)kg/m2；合并疾病分析：合并高血壓16例，高血脂12例，糖尿病2例。經分析，兩組患者性別構成、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)患者年齡≥60歲，且<80歲；(2)均符合肺癌根治術手術指征，且均無手術禁忌證；(3)患者ASA分級I～III級；(4)均簽署知情同意；(5)均有一定文化水平，可簡易智能精神狀態檢查量表。

1.3 排除標準 (1)患者年齡<60歲，或者≥80歲；(2)合并先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全等患者均排除；(3)合并其他臟器腫瘤等患者均排除；(4)對本研究所用藥物過敏及對麻醉藥物過敏者。

1.4 方法 患者入室后均連接監護儀行生命體征監測，并建立外周靜脈通道，均作頸內靜脈穿刺連接壓力傳感器行中心靜脈壓監測，并均行橈動脈穿刺行動脈血壓監測。觀察組：行超聲引導下椎旁神經阻滯聯合全身麻醉。① 椎旁神經阻滯：患者側臥，切口側向上，選擇T4和T8水平行椎旁神經阻滯，于中線旁應用超聲探頭作旁矢狀面切面掃描，明確解剖結構后，使用穿刺套件中穿刺針經兩個橫突中間進入椎旁間隙，于超聲下確認針頭位置，保持針頭末端至肋橫突韌帶深面胸內頸膜前面，然后向頭側置入導管。連接鎮痛泵，經椎旁間隙阻滯留置導管泵入0.2%羅哌卡因100 mL，速度2 mL /h，自控2.5 mL /次，自控時間間隔15 min。手術結束前10 min，經椎旁間隙阻滯留置導管給予負荷劑量0.2%羅哌卡因15 mL。② 全身麻醉：予咪達唑侖0.04 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導。待肌松滿意后行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣。以丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨維持麻醉深入，監測BIS值，控制于40～60。對照組：行全身麻醉，方法同觀察組。

1.5 觀察指標 (1)觀察兩組患者不同時刻血流動力學相關指標如心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，分別于術前、全身麻醉前、切皮時、手術30 min、手術結束即刻、拔管后進行觀察；(2)比較兩組術后認知功能情況，均于術前1 d、術后1 d及術后7 d采取簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)評分[7]；(3)比較兩組術后并發癥發生率，如低血壓、惡心嘔吐及認知功能障礙等。

2 結果

2.1 兩組患者不同時刻血流動力學相關指標比較

經整體分析(兩因素重復測量方差分析)，HR及MAP指標在組間、時間及交互作用均差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較并結合主要數據來看：觀察組全身麻醉前及切皮時、手術30 min的HR及全身麻醉前、切皮時的MAP指標，均低于對照組同時點同一指標的水平(P<0.05)，與其術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組切皮時、手術30 min的HR及全身麻醉前、切皮時的MAP指標，均高于其術前(P<0.05)。見表1，2。

2.2 兩組術后認知功能情況比較 整體分析顯示，組間時間及交互作用均顯著(P<0.05)，兩兩比較并結合主要數據分析：觀察組術后1 d及術后7 d MMSE評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術后不良反應發生率比較 觀察組術后認知功能障礙及并發癥(不良反應)發生率均低于對照組，其中不良反應差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

老年患者術后認知功能障礙的發生，可對患者造成嚴重影響。本研究結果表明，對照組采取氣管插管全身麻醉后，術后出現5例(13.9%)術后認知功能障礙，而觀察組發生率顯著降低，可見超聲引導下椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可顯著降低其發生率。椎旁神經阻滯用于術后鎮痛已有較長歷史，解剖學分析，胸段椎旁間隙為位于脊柱兩側的空間，其與硬膜外腔相連通，間隙前面及側面均有胸膜壁層包裹，空間內包含脂肪組織、神經及血管[8-9]。以往，臨床采取椎旁間隙組織多為根據形態學測量及間接證據判斷椎旁間隙位置，然后給予椎盤間隙阻滯進行術后鎮痛，部分患者并未取得較為滿意效果。目前，隨著超聲的應用，臨床醫生于實時超聲顯像指導下放置導管于椎旁間隙，可經脊椎橫突、胸膜壁層超聲掃描而得到超聲聲像圖，進而得到準確的椎旁間隙深度，為進針提供理論依據[10-11]。相關研究[12-13]表明，超聲引導下進行椎旁間隙阻滯安全、可靠，將局部麻醉藥物注入椎旁間隙，可取得較為滿意的鎮痛效果。但單純局部麻醉存在對神經阻滯不全的問題。本研究中觀察組患者經局部麻醉聯合全身麻醉，圍術期HR及MAP等生命體征指標均得到良好控制，術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。分析這一結果，筆者認為，觀察組患者全身麻醉之前經局部神經阻滯麻醉，其獲得的手術條件更好，且因局部麻醉而將減少全身麻醉用藥總劑量，所以降低了因全身麻醉可能引發的術后并發癥發生率。另外，比較兩組患者術后的MMSE評分，結果發現，觀察組術后1 d及術后7 d MMSE評分均高于對照組(均P<0.05)。這一結果表明，觀察組術后的認知功能障礙發生率更低。如上因局部麻醉而減少了全身麻醉用藥總劑量的可能因素，可能也是觀察組術后認知功能障礙發生率較低的原因。

表1 兩組患者不同時刻血HR比較±s,次/分)

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析：HF系數為0.9116，組間比較的F=18.545、P=0.000，時間比較的F=33.734、P=0.000，交互作用的F=15.238、P=0.000；時間精細比較為差值t檢驗：與術前比較，aP<0.05；組間精細比較為LSD-t檢驗：與對照組比較，bP<0.05

表2 兩組患者不同時刻MAP比較

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析，HF系數為0.8889，組間比較的F=22.193、P=0.000，時間比較的F=24.010、P=0.000，交互作用的F=15.072、P=0.000；時間精細比較為差值t檢驗，與術前比較，aP<0.05；組間精細比較為LSD-t檢驗；與對照組比較，bP<0.05

表3 兩組患者MMSE評分比較，分)

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析，HF系數：0.8489，組間比較的F=13.576、P=0.000，時間比較的F=23.553、P=0.000，交互作用的F=12.771、P=0.000；時間精細比較為差值t檢驗，與術前比較，aP<0.05；組間精細比較為LSD-t檢驗；與對照組比較，bP<0.05

表4 兩組患者術后不良反應發生率比較[例(%)]

注：常規或校正χ2檢驗

總之，超聲引導下椎旁神經阻滯聯合全身麻醉與全身麻醉對老年肺癌根治術患者血流動力學平穩，且術后認知功能障礙及并發癥發生率低，臨床應用安全。

[1] KINNEY MA，HOOTEN WM，CASSIVI SD，et al.Chronic postthoracotomy pain and health-related quality of life[J].Ann Thorac Surg，2012，93(4)：1242-1247.

[2] 雷鵬飛，王凱，鞏繼平.神經刺激儀引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在小切口肺癌手術中的應用[J].中國實用醫刊，2014，41(21)：8-10.

[3] MCGREEVY K，BOTTROS MM，RAJA SN.Preventing chronic pain following acute pain：risk factors，preventive strategies，and their efficacy[J].Eur J Pain Suppl，2011，5(2)：365-372.

[4] 陳冀衡，張云宵，李萍.胸椎旁神經阻滯或肋間神經阻滯復合全身麻醉對胸腔鏡手術患者術后鎮痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(5)：444-447.

[5] 胡曉鋒.右美托咪啶用于宮頸癌根治術麻醉后對患者早期認知功能影響[J].吉林醫學，2014，35(34)：7654-7655.

[6] RAMASWAMY AH，SHAIKH SI.Comparison of dexmedetomidine-propofol versus fentanyl-propofol for insertion of laryngeal mask airway[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2015，31(2)：217-220.

[7] 章蔚，李娟，耿擎天.單點或多點胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術后鎮痛的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(2)：109-113.

[8] 張蔚青，萬政佐，周蓉.神經刺激器引導連續胸椎旁神經阻滯在腎切除患者術后鎮痛中的應用[J].中華醫學雜志，2014，11(23)：1812-1814.

[9] KANAZI GE，AYOUB CM，AOUAD M，et al.Subpleural block is less effective than thoracic epidural analgesia for post-thoracotomy pain：a randomised controlled study[J].Eur J Anaesthesiol，2012，29(4)： 186-191.

[10] 何建華，馬曙亮，顧連兵.超聲引導椎旁神經阻滯在開胸手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2013，29(1)：31-34.

[11] 孫立新，張明泳，潘巍巍.雙側胸椎旁神經阻滯與術后鎮痛對非體外循環冠狀動脈搭橋術患者應激反應的影響[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2014，8(14)：68-71.

[12] 鐘世虎.開胸術后肺不張的原因分析及應對[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014，35(8)： 1134-1135.

[13] 袁從旺，陸麗娟，駱漩，等.比較術前和術中靜脈注射帕瑞昔布鈉對開胸術后芬太尼靜脈自控鎮痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(3)：262-263.

浙江省醫藥衛生一般研究計劃(2015KYB335)

李洋，主治醫師，Email：sunrainlani@163.com

R614.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.025

2017-03-10)