納米炭在胃癌個體化淋巴結清掃術中的應用

陳柏慶 章健 張黎 梁軍 張濤 裴俊烽 張前進 金冬春 傅江河 茅育蕾

納米炭在胃癌個體化淋巴結清掃術中的應用

陳柏慶 章健 張黎 梁軍 張濤 裴俊烽 張前進 金冬春 傅江河 茅育蕾

目的 探討胃癌根治術中應用納米炭作為示蹤劑指導個體化淋巴結清掃的可行性和臨床效果。方法 回顧性分析術中注射納米炭行胃癌D2（部分D2+）根治術的111例患者圍術期資料（研究組），取同期未應用納米炭示蹤行常規胃癌D2（部分D2+）根治術的106例患者作為對照組，比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、清掃淋巴結個數并詳細分組（N1、N2、部分N3淋巴結）、轉移淋巴結個數。結果 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較均無統計學差異（均P＜0.05）。兩組患者術中清掃的淋巴結情況比較，除外N1淋巴結，研究組患者清掃、轉移淋巴結，N2、部分N3淋巴結，微小N1、N2、部分N3淋巴結個數均大于對照組（均P＜0.05）。結論 在胃癌根治術中應用納米炭示蹤劑簡單、可行，可指導個體化淋巴結的清掃范圍，增加轉移淋巴結檢出率，利于臨床作出準確的腫瘤分期，指導術后化療方案的制定。

納米炭 胃腫瘤 淋巴示蹤劑 手術

胃癌是國民常見的惡性腫瘤，發病率和病死率均居消化道腫瘤首位。D2根治術是治療胃癌最經典的術式，包括充分切除患癌臟器、徹底清掃區域淋巴結、完全殺滅腹腔脫落腫瘤細胞[1]。淋巴轉移是胃癌的主要擴散、轉移途徑，是影響患者術后生存率的重要因素。研究顯示，胃癌患者術后生存率與腫瘤淋巴結轉移數量呈負相關[2]；病理學檢查提示胃癌轉移陰性的淋巴結仍有42.3%的概率存在微轉移[3]。然而，臨床上對于存在腫瘤微轉移的淋巴結，術前檢查不易發現，術中亦不易捫及，術后殘留易成為復發的隱患。納米炭作為第3代淋巴示蹤劑，可對存在腫瘤轉移的淋巴結染色（黑色），具有趨向性好、特異性高的優點，應用于胃癌手術中可提高轉移淋巴結檢出陽性率[4]。本研究采用在胃癌周圍注射納米炭的方法，觀察淋巴結黑染及術中淋巴結清掃情況，評價納米炭對胃癌個體化淋巴結清掃術的指導作用及其安全性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月至2016年3月在本院腫瘤外科行注射納米炭示蹤胃癌根治術的患者111例（研究組），均存在不同程度的腹痛、腹脹等消化道癥狀，術前均經胃鏡檢查及病理學活檢確診為胃癌，未行新輔助化療，心、肺功能良好，能耐受手術；排除術前診斷及術中探查確診胃癌分期為早期或T4b期者。胃癌TNM分期及淋巴結分組參照日本第4版胃癌治療指南[5]。選取同期行未注射納米炭示蹤胃癌根治術的106例患者作為對照組。兩組患者均接受同一團隊醫師手術操作。兩組患者性別、年齡、胃癌TNM分期、術式比較均無統計學差異（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、胃癌TNM分期、術式比較

1.2 方法 研究組患者注射納米炭示蹤后行胃癌D2（部分D2+）根治術（根據病情需要行根治性遠端胃大部切除或全胃切除），對照組患者行常規胃癌D2(部分D2+)根治術。研究組患者術中使用納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業有限公司，50mg納米炭/支）1支。使用方法：開腹暴露病灶，確定無腹膜、肝臟和其他腹腔臟器轉移，將醫用生物蛋白膠涂抹在腫瘤所在部位的漿膜面；在腫瘤周圍（肉眼所見腫瘤與正常組織交界處）選擇4～6個注射點，腫瘤直徑＜3cm者選4點，≥3cm者選6點；用1ml注射器針頭穿刺，在漿膜下潛行一段距離后再推注納米炭，每點注射0.15～0.25ml，總量約1ml；為預防納米炭滲漏，拔出針頭時用干棉球輕壓穿刺點，推注速度宜慢（1～3min完成），嚴禁注入血管。兩組患者均術中常規行切緣快速冷凍病理學檢查，切緣全部陰性。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者手術方式、手術時間、術中出血量、住院時間。（2）術中切除標本由手術醫師協助病理科醫師進行取材，挑揀淋巴結并詳細分組（N1、N 2、部分N3淋巴結），先肉眼找出淋巴結及淋巴組織，再于顯微鏡下依據淋巴結包膜是否完整來判定鏡下轉移淋巴結個數并計量其直徑大小；淋巴結直徑2～ 3mm定義為微小淋巴結。（3）肉眼見淋巴結黑染為納米炭示蹤成功，比較兩組患者淋巴結清掃個數及黑染淋巴結個數、黑染率；對清掃的黑染淋巴結行連續切片、免疫組化和病理學檢測，觀察腫瘤微轉移（淋巴結直徑2～ 3mm）情況；對清掃的未黑染淋巴結行常規HE染色病理學檢測，觀察腫瘤轉移情況。（4）根據病理學檢查結果記錄腫瘤的病理學組織類型（Borrmann分型），顯微鏡下見淋巴竇組織細胞質內細微黑色素顆粒為染色淋巴結（示蹤），根據病理學特點判斷轉移并計錄部位和個數。（5）觀察比較兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件；計量資料以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 研究組患者術中注射納米炭后所見 見圖1。

圖1 研究組患者術中注射納米炭后所見

由圖1可見，研究組患者術中注射納米炭后，即刻可見納米炭進入3～4根小淋巴管，并逐漸向胃小彎及胃大彎引流。

2.2 兩組患者手術方式、手術時間、術中出血量、住院時間比較 見表2。

由表2可見，兩組患者手術方式、手術時間、術中出血量、住院時間比較均無統計學差異（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者術中清掃的淋巴結情況比較 見表3。

由表3可見，兩組患者術中清掃的淋巴結情況比較，除N1淋巴結外，研究組患者清掃、轉移淋巴結，N2、部分N3淋巴結，微小N1、N2、部分N3淋巴結個數均大于對照組（均P＜0.05）。

2.3 研究組患者黑染淋巴結情況 研究組患者共清掃淋巴結3 327個，黑染淋巴結2 409個，黑染率72.40%；其中完全黑染淋巴結1 923個，占黑染淋巴結的79.83%，部分黑染淋巴結486個，占20.17%。完全黑染淋巴結中，N1淋巴結1 662個，占68.99%，N2淋巴結747個，占31.00%，顯示N1淋巴結有較高的完全黑染率（P＜0.05）。研究組患者腫瘤轉移淋巴結1 591個，其中黑染淋巴結986個，黑染率61.97%；微小淋巴結67個，占黑染淋巴結的6.80%。

表2 兩組患者手術方式、手術時間、術中出血量、住院時間比較

表3 兩組患者術中清掃的淋巴結情況比較（個）

圖2 預實驗曲線（a：擴增曲線；b：熔解曲線）

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 研究組1例患者術后3d發生十二指腸殘端瘺，經再次手術后痊愈。兩組其余患者術后均恢復，未發生吻合口瘺。

3 討論

淋巴結轉移是影響胃癌預后的重要因素之一，術中淋巴結的徹底清掃是提高手術質量、改善預后的關鍵。D2根治術是治療胃癌的重要術式，但對于基層醫院來說該手術難度相對較大，可能原因一是術者對胃癌淋巴轉移沒有感官上足夠的認識；二是術者技術原因，怕引起術后并發癥而對N3淋巴結清掃不徹底。筆者團隊使用納米炭黑染胃引流淋巴結，術中可以清楚顯示胃周淋巴結的分布情況，便于分辨淋巴結與周圍血管，利于保護血管和徹底清掃淋巴結，且能盡量避免術中切斷黑染的淋巴管，降低腫瘤細胞逸漏到腹腔的風險[6]。本研究觀察到研究組患者黑染淋巴結中，有67個淋巴結直徑為2～3mm，且已有微轉移。而這些淋巴結在常規的胃癌根治術中易被忽略，即使術中已清除也不易從標本中檢出，影響臨床對患者預后的判斷。因而納米炭對于提高淋巴結的清掃率及檢出率有重要價值[7]。

腫瘤分期是決定患者預后的重要因素，淋巴結病理學檢查的質量是保證腫瘤TNM分期準確性的前提。有報道稱42.3%的常規病理學檢查胃癌轉移陰性的淋巴結仍有微轉移存在[3,8]。研究組患者術中注射納米炭后，淋巴結黑染清晰可見，黑染率達72.40%，說明納米炭可有效地淋巴示蹤，對徹底清掃淋巴結起到一定輔助作用，對患者腫瘤分期、制定術后化療方案具有重要的臨床意義[9]。

綜上所述，在胃癌D2根治術中應用納米炭示蹤劑簡單、可行，可指導個體化淋巴結的清掃范圍，增加轉移淋巴結檢出率，利于臨床作出準確的腫瘤分期，指導術后化療方案的制定。

[1]陳鴻源,王亞楠,薛芳沁,等.腹腔鏡下靜脈輸液針注射法納米碳淋巴示蹤技術在胃癌根治術中的應用[J].中華胃腸外科雜志,2014,17 (5):457-460．

[2]Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatm ent guide lines 2014[J].Gastric Cancer,2016,19(6):622-641．

[3]KikuchiY,Tsuchiya A,Ando Y,et al．Imm unohistochem iealdetection of lym ph node m icroinvolvem ent in node-negative gastric cancer[J].Gastric Cancer O fficial Journal of the International Gastric Cancer Association&the Japanese Gastric Cancer Association,1999,2(3):173-178．

[4]Guo F,Mao X,Wang J,etal.Gem citabine adsorbed onto carbon partic les increases d rug concentrations at the injec tion site and in the regional lym ph nodes in an animal experim ent and a c linical study[J].J IntMed Res,2011,39(6):2217-2227.

[5]JGCA.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014[J]. Gastric Cancer,2016,6(24):110-112.

[6]張志棟,劉慶偉,李勇,等.納米炭在局部進展期胃癌術前化療后淋巴結檢獲中的應用價值[J].中國全科醫學,2016,19(2):179-184.

[7]劉江文,仝德峰,牛建華,等.進展期胃癌以術中淋巴顯影D2根治術[J].中華普通外科雜志,2011,26(8):655-658.

[8]劉匯明,馬榮梅,丁洪華,等.納米炭在胃癌根治術中的臨床應用價值[J].中國現代普通外科進展,2014,17(3):229-230．

[9]KikuchiY,Tsuchiya A,Ando Y,et al.Imm unohistochem iealdetection of lymph node m icroinvo lvem ent in node-negative gastriccancer[J].Gastric Cancer,1999,2(3):173-178．

Application of nano-carbon particle as trace agent for dissection of metastatic lymph nodes in gastric cancer patients

CHEN Baiqing,

ZHANG Jian，ZHANG Li，et al.Department of Surgical Oncology,Affiliated Hospital of Shaoxing University，Shaoxing 312000，China

Objective To investigate the feasibility and c linicaleffectof the app lication ofnano-carbon partic le as a trace agent in rad icalgastrectom y for gastric cancer. Methods The c linical data of 111 patients w ith gastric cancer undergoing D2 (D2+)rad icalgastrectomy w ith intraoperative injection of nano-carbon partic les(study group)and 106 patients undergoing D2 (D2+)radical resection w ithout injection of nano-carbon partic les(control g roup)were retrospec tively analyzed.The operation time,intraoperative b lood loss,hosp italization time,dissected lymph node number(N1,N2,partialN3 lymph node)and metastatic lymph node numberwere compared between two g roups. Results There was no significant difference in operation time,b lood loss and hosp italization time between the two g roups(P＜0.05).The number of d issected and metastatic lym ph nodes in study g roup was significantly higher than that of control g roup,excep t N1 lymph nodes(P＜0.05). Conclusion The intraoperative app lication of nano-carbon partic le is sim p le and feasib le for guid ing the dissection of ind ividual lymph nodes,which can increase the detection rate of lymph node metastasis,and is beneficial to accurate c linical staging and postoperative chemotherapy.

Nano-carbon partic le Stomach neop lasm s Lymphatic tracer Operation

2016-05-09）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2016-656

浙江省教育廳科研計劃項目（Y201226061）；紹興市科技局科研計劃項目（2013D10043）；浙江省醫學會臨床科研項目(2013ZYC-B)；浙江省醫藥衛生技術成果項目（2017ZH 024）

312000紹興文理學院附屬醫院腫瘤外科（陳柏慶、章健、梁軍、張濤、裴俊烽、張前進、金冬春），病理科（張黎、傅江河、茅育蕾）

陳柏慶，E-mail：cbqsnake@126.com