老年綜合評估在老年高血壓患者中的應用

盧佩穎 沈珊珊 陳旭嬌

老年綜合評估在老年高血壓患者中的應用

盧佩穎 沈珊珊 陳旭嬌

目的 探討老年綜合評估（CGA）在老年高血壓患者中的應用。方法 選擇457例老年（≥65歲）高血壓患者，分析高血壓病程、分級、血壓控制達標否、脈壓差與老年綜合征的關系。 結果 高血壓患者檢出老年綜合征4.0（2.5，5.0）種，體位性低血壓、共病（患病種類≥5種）、多重用藥（服用藥物≥5種）、改良巴氏指數評定表（MBI）≤95分、簡易智能狀態檢查量表（MMSE）≤24分、簡版老年抑郁量表15項（GDS-15）≥6分、簡易營養評價法簡表（MNA-SF）≤11分、Tinetti平衡與步態量表（POMA）≤24分、聽力障礙、視力障礙等發生率分別為19.7%、69.4%、55.8%、39.2%、28.7%、14.7%、23.0%、43.1%、49.5%和53.0%。病程＞10年組共病率明顯高于≤10年組（P＜0.05）；不同高血壓分級患者在體位性低血壓、GDS-15≥6分、聽力障礙方面比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。血壓控制達標組體位性低血壓發生率明顯低于未達標組（P＜0.05）；脈壓差≤60mm Hg組體位性低血壓、多重用藥、MBI≤95分、MMSE≤24分、聽力障礙的發生率均低于＞60mm Hg組（均P＜0.05）。 結論 老年高血壓患者各種老年綜合征發生率均較高；隨著高血壓病程的延長，易出現多種共病，且血壓未達標者易出現體位性低血壓，脈壓差＞60mmHg者易出現體位性低血壓、日常生活活動能力下降、認知功能下降和聽力障礙。建議盡早應用CGA，根據結果進行有效干預，最大程度地維持和改善老年患者的功能狀況以及生活質量。

老年綜合評估 高血壓 應用

【Key words】 Comp rehensive geriatric assessment Hypertension App lication

高血壓是常見慢性病之一，患病率隨者人類年齡增長而明顯升高。老年高血壓患者因為其生理功能減退、身體儲備能力下降，易出現功能障礙伴老年綜合征，如跌倒、營養不良及認知功能下降等。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是現代老年醫學的重要工具，它不同于傳統只針對單一器官或系統疾病的評價方式，而是采用多學科方法評估老年人軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等，篩查出影響老年人疾病預后和增加病死率的老年綜合征，以期最大程度地改善患者的功能狀態，從而提高其生活質量[1]。本研究應用CGA對不同血壓控制情況的老年高血壓患者進行疾病、軀體功能、認知、心理和社會等多層面評估，旨在揭示CGA的必要性，并為高血壓防治提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 采用典型抽樣方法，選取2013年11月至2016年11月在本院收治的457例老年（≥65歲）高血壓患者，其中男274例，女183例；年齡65～96（78.56± 7.18）歲；BMI（24.00±3.26）kg/m2；高血壓病程≤10年220例，＞10年237例；高血壓分級：Ⅰ級66例，2級178例，3級212例；使用降壓藥種類（鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑）：0種92例，1種186例；2種140例，≥3種39例；血壓控制達標306例，未達標151例；脈壓差≤60mmHg 206例，＞60mmHg 251例。所有患者符合《中國高血壓防治指南（2010版）》老年原發性高血壓的診斷標準。排除各類繼發性高血壓患者、急性感染性疾病、急性心腦血管疾病、帕金森病，、惡性腫瘤、嚴重視力或聽力障礙、中重度認知功能障礙、功能完全喪失或長期臥床者、無法判定療效或資料不全者。

1.2 方法 患者入院48h內完成人口學資料、高血壓相關資料及CGA，記錄疾病譜、用藥清單，測定患者血壓并計算脈壓。CGA內容包括視力障礙、聽力障礙、營養不良、認知功能下降、抑郁、跌倒風險、多重用藥和共病等。

1.2.1 認知功能評估 應用簡易智能狀態檢查量表（MMSE）進行認知功能篩查，根據不同的文化程度對應的分值確定認知功能障礙[2]。

1.2.2 心理情緒評估 應用簡版老年抑郁量表15項（GDS-15）[3]進行評估，總分≥6分為抑郁，分值越高說明抑郁程度越嚴重，必要時請精神衛生科醫師協助診斷。

1.2.3 軀體功能評估 包括日常生活活動能力評定和平衡步態測試跌倒情況。應用改良巴氏指數評定表（MBI）評估基本日常生活活動能力，總分≤95分為日常生活活動能力有缺陷[4]。應用Tinetti平衡與步態量表（POMA）測試跌倒風險，總分≤24分表示有跌倒風險[5]。

1.2.4 營養不良評估 應用簡易營養評價法簡表（MNA-SF）評估營養不良風險，總分≤7分為營養不良[6]。

1.2.5 視力、聽力評估 運用Snellen視力表和音叉等評估視力、聽力問題。

1.3 統計學處理 應用SPSSl8.0統計軟件。計量資料為偏態分布，用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 基本情況 457例高血壓患者檢出老年綜合征4.0（2.5，5.0）種，體位性低血壓、共病（患病種類≥5種）、多重用藥（服用藥物≥5種）、MBI≤95分、MMSE≤24分、GDS-15≥6分、MNA-SF≤11分、POMA≤24分、聽力障礙、視力障礙等發生率分別為19.7%（90/457）、69.4%（317/457）、55.8%（255/457）、39.2%（179/457）、28.7%（131/ 457）、14.7%（67/457）、23.0%（105/457）、43.1%（197/457）、49.5%（226/457）、53.0%（242/457）。

2.2 高血壓病程、分級與老年綜合征的關系 高血壓引起的靶器官損害存在時間效應，多數高血壓并發癥發生在10年后，故本文以病程10年為界分成兩組比較老年綜合征患病情況。高血壓病程≤10年、＞10年的患者中分別檢出老年綜合征4（2，5）、4（3，6）種，差異無統計學意義（P＞0.05）；其中共病率為＞10年組高于≤10年組（P＜0.05）。高血壓分級為1、2、3級的患者中分別檢出老年綜合征3（2，5）、4（2，6）、4（3，5）種，差異無統計學意義（P＞0.05）；其中不同高血壓分級患者在體位性低血壓、GDS-15≥6分、聽力障礙方面比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 血壓控制是否達標、脈壓差與老年綜合征的關系血壓控制達標、未達標的患者中分別檢出老年綜合征4（2，5）、4（3，6）種，差異無統計學意義（P＞0.05）；其中體位性低血壓發生率為達標組低于未達標組（P＜0.05）。脈壓差≤60mmHg、＞60mmHg的患者中分別檢出老年綜合征3（2，5）、4（3，6）種，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中脈壓差≤60mmHg組體位性低血壓、多重用藥、MBI≤95分、MMSE≤24分、聽力障礙的發生率均低于＞60mmHg組（均P＜0.05），見表2。

表1 高血壓病程和分級與老年綜合征的關系[例（%）]

表2 血壓控制是否達標、脈壓差與老年綜合征的關系[例（%）]

3 討論

高血壓患者隨著年齡的增長、病程的延長，易出現多種共病；此外，心腦血管事件、失能、病死率亦明顯增加。以往我們更多關注高血壓疾病本身以及高血壓引起的器官、系統等損傷問題，較少去關注高血壓帶來的老年功能障礙問題，尤其是在高齡合并老年綜合征的問題。迄今為止，僅有一項專門針對老年高血壓患者降壓治療的隨機化臨床試驗（即HYVET研究）[7]，但這項研究所納入的受試者均為一般健康狀況良好者，排除了體質虛弱、并存多種疾病、存在認知功能障礙等健康狀況較差的患者，因此該研究結論不能簡單適用于高齡合并老年綜合征者。2016年歐洲高血壓學會與歐洲老年醫學聯盟針對體質虛弱的高齡患者血壓管理發表了專家建議[8]，認為高齡虛弱的高血壓患者具有諸多特殊性，其血壓管理策略不同于一般中青年高血壓患者。因此，制定降壓治療方案時，除了考慮血壓水平，還應對患者進行認知功能等老年綜合征的評估；降壓治療前應認真評估降壓治療所帶來的獲益風險比，治療過程中應密切關注體位性低血壓、跌倒和骨折等風險。CGA是歐美、臺灣老年醫學科必備的臨床技能之一，也是中華醫學會老年醫學分會目前在國內極力推廣的老年科核心技術之一，它是指對老年人的多種共病、多重用藥、軀體活動能力和平衡功能、認知狀態、情緒問題和社會支持等多層面進行綜合評估[9]。

本研究結果發現，入組的老年高血壓病患者認知功能損害、情緒障礙、聽力障礙、日常生活活動能力下降、體位性低血壓等老年綜合征發生率高。其中共病≥5種發生率高達69.4%，且高血壓病程＞10年者明顯高于≤10年者；39.2%的患者存在日常生活活動能力障礙，53.0%的患者存在視力障礙。這可能會影響老年高血壓患者的治療依從性和自我管理能力，從而影響患者生活質量；因此，老年高血壓病管理需要進行日常生活活動能力等綜合評估，盡量做到早發現、早干預、早治療。老年高血壓患者因動脈粥樣硬化，大血管彈性減弱，導致交感神經興奮性增加，故有收縮期血壓升高的特點。由于年齡不斷增大、長期慢性高血壓引起的壓力感受器敏感性下降，將會對血管和心室的順應性造成影響，尤其是在體位變化時不能有效加快心率，從而導致心輸出量減少、外周血管阻力下降，最終引發體位性低血壓[10]。體位性低血壓是中老年人常見的臨床現象，已被認為是跌倒、心血管事件、衰弱和病死的獨立危險因素[11-14]。樊曉寒等[15]發現中老年高血壓患者體位性低血壓發生率為23.8%，與本研究的19.7%相近。從理論上來講，降血壓治療會誘發或加重老年患者潛在的輕度或無癥狀的體位性低血壓，但國內相關報道降血壓治療不會增加老年高血壓患者的體位性低血壓發生率[16]。本研究發現血壓控制達標組體位性低血壓發生率低于未達標組，與Bouhanick等[17]研究結果“高齡患者血壓控制在140mmHg以下者，體位性低血壓患病率低于血壓控制不佳者”相似。此外，本研究還發現血壓分級3級組體位性低血壓發生率最高，脈壓差＞60mmHg組體位性低血壓發生率高于≤60mmHg組，與老年高血壓患者收縮壓升高、壓力感受器敏感性下降、自身血壓的調控機制受到影響等相關。老年高血壓患者伴有體位性低血壓，更易發生站立平衡障礙，增加跌倒的風險[18]。張麗[19]研究發現老年人群跌倒率為30.94%，且隨著年齡增加而上升；而本研究發現43.1%的患者有平衡和步態測試異常，存在跌倒的風險。因此，在臨床工作中合理確定老年高血壓患者的血壓控制達標值，合理選擇降壓藥物，可以減少體位性低血壓的發生，進一步減少跌倒的風險。

老年高血壓患者脈壓差增大是卒中、心肌梗死、心力衰竭、病死的危險因素[20]。陳志祥[21]研究指出脈壓差≥60mmHg的老年高血壓患者，其心腦血管疾病發生率較高。脈壓差是反映動脈硬化的指標，本研究發現與脈壓差＜60mmHg組比較，≥60mmHg組的老年綜合征更多，日常生活活動能力下降、認知功能下降、多重用藥、聽力障礙等發生率更高。原因可能是老年高血壓患者易合并心腦血管疾病，從而導致日常生活活動能力下降；同時動脈硬化使腦白質的高密度區增多及影響血脂的代謝等機制導致認知功能的減退[22]；此外，血管栓塞或痙攣可以導致前庭系統缺血、缺氧，從而影響前庭系統功能，隨著病程及年齡的增加，聽力損害逐漸明顯[23]。

綜上所述，老年高血壓患者除了需要降血壓治療外，還應要盡早進行CGA，盡早使血壓控制達標，盡可能減小脈壓差，合理選擇藥物，減少體位性低血壓的發生；對于已出現老年綜合征的患者，還應盡早篩查并干預存在的老年綜合征，兼顧疾病和功能狀況，最大程度地維持和改善老年患者的功能狀況以及生活質量。

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Application of comprehensive geriatric assessment in elderly hypertensive patients

LU Peiying,SHEN Shanshan,CHEN Xujiao.Department of Geriatrics,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Objective To assess the app lication of com p rehensive geriatric assessment(CGA)in elderly hypertensive patients. Methods A totalof 457 elderly hypertensive patients aged 65 years or above were adm itted,and the associations of hypertension-related parameters,inc lud ing durations,stages,b lood p ressure control and pulse p ressure(PP),w ith geriatric synd romes were analyzed. Results Themed ian ofgeriatric synd romes was 4.0(2.5-5.0)in hypertensive patients.Among these patients,the p revalence oforthostatic hypotension(OH),comorbid ities(≥5 diseases),polypharmacy(≥5 d rugs),Mod ified Barthel Index(MBI)≤95,Min-MentalState Exam ination(MMSE)≤24,15-item Geriatric Dep ression Scale(GDS-15)≥6,MiniNutritional Assessment Short Form(MNA-SF)≤11,Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment(POMA)≤24,hearing and visual impairmentwas 19.7%,69.4%,55.8%,39.2%,28.7%,14.7%,23.0%,43.1%,49.5%and 53.0%,respectively.Patients w ith＞10 years durations had higher percentage of comorbidities than those w ith≤10 years duration(P＜0.05).There were significantly d ifferences in the incidences of OH,GDS-15≥6 and hearing im pairment in patients w ith different hypertension grades(all P＜0.05).The incidence ofOH was lower in well-controlled hypertension patients than thatofpoorly-controlled hypertensive patients (P＜0.05).Compared w ith patients w ith PP>60mm Hg,those w ith PP≤60mmHg had lower incidence ofOH,polypharmacy,MBI≤95,MMSE≤24 and hearing im pairment(all P＜0.05). Conclusion The elderly hypertensive patients have higher incidence of geriatric synd romes.Patients w ith longer durations aremore p rone to have comorbidities.Poorly-controlled hypertension patients are at g reater risk of OH.Furthermore,the incidence of OH,decreased activities of daily living,cognitive dec line and hearing im pairment is associated w ith PP＞60mm Hg in hypertensive patients.Therefore,early app lication of CGA may guide c linical p ractice to im p rove the quality of life in elderly hypertensive patients.

2017-01-06）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2017-433

國家衛生和計劃生育委員會科研基金項目（WKJ2013-2-001）；2015浙江省醫學重點創新學科（老年逆齡醫學）項目；2017年浙江省醫藥衛生科技項目（2017KY174）

310013杭州，浙江醫院老年病綜合示范病房

陳旭嬌，E-mail：lily197459@163.com