隆突性皮膚纖維肉瘤已侵犯多器官患者護理1例報道

涂云麗+劉惠嫻+鄭婷婷

隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）是經典的中間型（交界性）纖維組織細胞腫瘤的代表。病因不明，首選手術切除，其切緣陽性或切緣狀態不明的DFSP復發率高[1]，采用大范圍切除或使用Mohs顯微外科可降低復發。該病通常進展緩慢，轉移發生晚，早期及時治療預后較樂觀，如不及時治療，有可能進展，破壞骨質等。增加治療難度和以及可能發生轉移而危及生命。即使切除完全，也有可能術后復發，需要更密切的隨訪，有需要時應加以輔助治療。如無法清除腫瘤，還可以考慮基因靶向治療。放射治療療效不確切，化療無效。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者20余年前發現右側腰部腫物，遂于當地醫院就診手術切除治療，術后病理提示隆突性皮膚纖維肉瘤。后腫物反復多次復發增生，于2014年、2015年分別手術1次及2次， 1年前我科住院后行MR檢查見肌肉、肋骨、肝腎受累，考慮手術風險大，自服基因靶向治療藥物“伊馬替尼400mg qd”后腫物明顯縮小。服用4個月后出現耐藥，腫物再次迅速生長，2月前腫物表現出現破潰、糜爛、滲液。既往1年前患者因口服“中藥”治療腫瘤出現“藥物性肝損害”于外院治療。否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認“肝炎、肺結核”等慢性傳染性疾病史。入院查體：生命體征平穩。全身粘膜皮膚未見明顯黃染。右側腰部見單個腫塊大小約13cm×8cm大小皮膚腫物，形狀不規則，邊界尚清，質韌。腫物表面見巨大糜爛面及潰瘍面，可見滲液。輔助檢查：入院前：湛江市腫瘤醫院病理：右側腰部皮膚腫物vimemtin（+），CD34部分（+），Ki-67（15%+），S-100（-），AACT（部分+），SMA（-），符合隆突性皮膚纖維肉瘤。MR示：右腰部腫物侵入腹膜后結構，并累及右腎包膜，已跨中線至對側。入院后查血常規：白細胞總數4.87×109/L紅細胞總數2.03×1012/L，血紅蛋白濃度57 g/L。肝功五項：白蛋白30.2 g/L，谷草轉氨酶51 U/L，血清前白蛋白90 mg/L。術前篩查八項：乙肝病毒e抗體陽性（+），乙肝病毒c抗體陽性（+），乙肝病毒表面抗體陽性（+）。小便常規、凝血功能、腫瘤相關指標未見明顯異常。淺表淋巴結彩超：腹腔、腹膜后未見明顯腫大淋巴結。雙側腋窩、雙側腹股溝、雙側頸部見多個淋巴結，考慮反應性增生可能性大。分泌物細菌涂片找到革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌。細菌培養可見棉子糖腸球菌。目前診斷：①隆突性皮膚纖維肉瘤合并細菌感染；②貧血；③低蛋白血癥；④雙腎多發囊腫。

1.2方法 首選擴大切除術徹底清除腫瘤，若手術切除治療，手術范圍大、難度大，需泌尿外科、關節外科、胃腸外科及皮膚科多科室協助共同完成手術，手術需切除右腎及腎周組織、右側腰肌群大部分、部分受累肝臟，然后予皮瓣修復，且腫瘤可能侵犯脊柱及腹膜，先完善CT檢查，評估脊柱受累情況。該手術創傷大，皮瓣節能難以修復創面，有永久不能修復的風險，需請造口師協助填塞、換藥護理，其修復護理過程長達3～6個月，患者及其家屬的治療期望值及經濟支持尤為重要，需與患者及家屬充分溝通術中風險及術后防止感染等術后并發癥。目前治療方案：予還原型谷胱甘肽鈉（斯泰斯）護肝治療，左氧氟沙星抗感染，酚磺乙胺、巴曲亭止血，補充白蛋白、紅細胞懸液，換藥護理。

2 護理

2.1一般護理 嚴格執行無菌制度，做好病房的清潔消毒工作，定期通風，使病房內空氣保持通風，減少人員探視，防止交叉污染。密切觀察患者生命體征病情變化。留意二便情況，觀察是否存在腫物侵犯肝腎區引起不適感等。經常詢問患者是否存在有乏力、眩暈情況，并于防跌倒護理?；颊咧糜谡_的臥位，協助患者翻身或變換體位，避免劇烈活動。患者常常會因滲液而固定體位，不僅降低了患者生活質量，而且增加了壓瘡發生的風險，于防壓瘡護理。加強患者床上生活護理。

2.2傷口清創護理 傷口的糜爛、滲液量大，每天滲液1 L左右，不僅會給患者帶來窘迫與抑郁情緒，還會增加照顧患者的負擔。傷口滲液也會影響患者進食、飲水等日?；顒庸δ?，大量滲液還會造成患者貧血及水電解質紊亂。同時惡臭味會令患者不舒服。首先要對傷口床徹底的清洗，以去除壞死組織。由于傷口的組織比較脆弱，不建議應用銳性清創術。抽取溫生理鹽水沖洗傷口，以清除傷口床上松散、腐壞組織。生理鹽水淋濕藥紗，拆除固定的繃帶、紗棉和敷料，鹽水清洗，濕敷，使用藻酸鹽敷料后予紗塊包扎，減少壞死組織形成及細菌增生，進而改善生活質量。惡性傷口滲液的有效控制，能夠減輕傷口臭味，阻止滲液浸濕床單和衣服，增加患者的自信和舒適度。當傷口愈合、滲液減少不符合預期時，要仔細評估發現阻礙傷口愈合的因素，必要時請造口專家會診。

2.3出血護理 護士應對病床實行交接班制度，對患者傷口情況嚴密觀察，并應及時更換敷料。包扎松緊適度，防止過松，以免活動時傷口裂開出血。將患者置于正確臥位，指導患者在活動和翻身時不要壓碰傷口，咳嗽時要對傷口進行保護。藻酸鹽敷料有一定鎖定滲液功能，僅需覆蓋傷口本身即可。它具有較強的吸收能力，并且有止血作用，當吸收傷口滲液后，它能在傷口表面形成一層親水性凝膠，能夠吸收傷口滲液，并且維持傷口的床的濕性愈合環境。藻酸鹽的去除可通過低壓沖洗，用鑷子夾取，若出現糜爛處滲血，予凝血酶凍干粉棉球輕輕壓迫止血，予0.9%生理鹽水+鹽酸腎上腺素0.5mg紗塊濕敷腫物表面15 min，在紗塊未干時去除，換藥后采用繃帶“8”法，用寬膠布固定加壓紗塊。按壓充分，傷口處血小板凝聚力增強，出血降低。定期評估可以監控有問題與發現新問題，及時調整治療策略。

2.4感染護理 傷口感染既增加了患者的住院時間，給患者帶來了身體上的痛苦，同時又增加了醫療費用，加重患者的經濟壓力。換藥室應具有清潔的換藥環境，嚴禁其他人員入內，換藥時醫護人員應嚴格按照無菌操作規程操作[2]，換藥人員在換藥前應先洗手，帶口罩，在傷口暴露時避免有人員走動，傷口包扎松緊應適宜，防止脫落。應加強患者營養，增強機體抵抗力。敷料有異味及分泌物，遵醫囑使用抗生素抗感染，保持術區敷料清潔干燥，一經滲透立即更換，杜絕細菌繁殖[3]。應加強局部換藥次數，遵醫囑做細菌培養和藥敏試驗，選用抗菌藥物治療。根據傷口的情況選擇合適的換藥方法和敷料[4]，感染性傷口選擇銀離子敷料、高滲鹽敷料、聚維酮碘等，有利于減少滲出，促進傷口愈合。遵守換藥順序：清潔-污染-感染-特異性感染。

2.5心理護理 向患者和家屬講解疾病知識，包括疾病復發原因、影響因素、治療流程、注意事項、預后療效等，糾正患者錯誤的疾病認識。解除心理焦慮，克服悲觀情緒，保持良好的心態。建立良好的護患關系，主動熱情給予勸導與安慰，讓患者在良好的心理環境中感到舒適愉快，配合各項治療。

2.6飲食護理 鼓勵患者加強營養，進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食、富含鐵的食物及水果，易消化食物為主。少量多餐。既能保證充足的營養，還能預防患者由于運動減少導致的便秘，為了增強患者機體的抵抗力，加快傷口愈合，必要時可以通過靜脈輸液營養。傷口感染的發生率與患者自身狀況密不可分。

2.7用藥護理 耐心講解所用藥物，并告知藥物的療效及不良反應。患者使用左氧氟沙星抗感染，左氧氟沙星輸液過快會引起皮膚紅斑伴瘙癢、全身不適等，因此注意補液速度及不良反應的觀察。同時，患者補充白蛋白、紅細胞懸液，注意有無輸血反應。

2.8健康指導 ①保持腫物傷口敷料清潔、干燥，活動時局部張力不可過大，避免碰撞、牽拉，防止傷口活動性出血，應注意保暖；②生活規律，勞逸結合，適當活動，不宜做重體力勞動和劇烈活動；③減少出入公共場所，避免抵抗力低下而誘發感染。

參考文獻：

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