肥厚型心肌病患者行非心臟手術麻醉管理

田克鈞+鐘玉婷+鐘茂林+鐘一鳴

摘要：目的 探討肥厚型心肌病患者行外科手術時麻醉處理方法。方法 結合文獻并分析我院5例肥厚型心肌病患者的麻醉經過。結果 5例患者中4例在氣管插管靜脈復合麻醉下度過圍手術期，1例患者轉重癥監護室監護治療。結論 肥厚型心肌病患者手術中麻醉處理關鍵是保證足夠的麻醉深度、充足的血管內容量、保持合適的前后負荷、維持滿意的心率和血壓，盡量避免使用強心及擴血管類血管活性藥物。

關鍵詞：肥厚型心肌病；麻醉

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種遺傳性疾病，其特點是左室心肌不對稱性肥厚，有些甚至導致流出道梗阻、猝死，具有特殊的病理生理特點[1]，該病麻醉處理有特殊性。我院2013年3月～2014年3月共實施了5例HCM患者的麻醉，本文結合文獻資料總結并探討其處理經驗。

1 臨床資料

1.1病例1 男，38歲，體重74 kg。術前診斷為膽總管結石，行膽總管切開取石術。UCG顯示室間隔增厚（16 mm），左房增大，左室流出道血流速度增快，與左室流出道之間的最大壓差為52.4 mmHg。術中患者出現陣發性房顫，房顫發作期間患者血壓低，立即予以雙相100 J電復律，并予以補液、去甲腎上腺素靜脈泵入升壓，血壓維持110～160/55～85 mmHg，術后恢復良好。

1.2病例2 女，34歲，體重64 kg，妊娠G1P0孕37+2 w，UCG顯示：室間隔明顯增厚（21 mm），左室流出道射流速度加快，最大壓差為39 mmHg。術中患者出現高血壓、竇性心動過速，血壓高時達到180/100 mmHg，HR 110～130次/min，手術醫師示術野肌肉緊張，予以靜脈注射阿曲庫胺，并靜脈推注地爾硫卓10 mg后持續靜脈泵入處理，患者血壓、心率穩定，順利剖出一活男嬰，術后恢復良好。

1.3病例3 女，68歲，體重48 kg，診斷為右腎結石并積水，高血壓病2級，很高危險組，行腹腔鏡下右腎切除術（Notes術）。既往史高血壓病及肥厚性心肌病史，長期口服倍他樂克治療，UCG顯示：左房增大，室間隔增厚（19 mm），左室流出道壓差為64 mmHg。術中出現多次陣發性室性心動過速，術中患者出血量較多、血壓偏低，術中予以輸血、去甲腎升壓、并靜脈持續泵入艾司洛爾處理，術畢送ICU觀察。術后恢復良好，痊愈出院。

1.4病例4 男，38歲，體重71 kg，腰椎間盤突出入院，既往有暈厥情況，UCG顯示：室間隔明顯增厚（23 mm），左室流出道射流速度加快，最大壓差為52 mmHg。術中改變體位時出現低血壓、頻發室性早搏，暫停手術并予以補液、去氧腎升壓、胺碘酮抗心律失常等處理，半小時后繼續完成手術。

1.5病例5 女，46歲，體重52 kg，因子宮肌瘤入院，UCG顯示：室間隔增厚（23 mm），左室流出道壓差為64 mmHg。切除肌瘤時患者出現呼吸困難，兩下肺出現干濕性啰音，心電監護示SPO2 88%，血壓79/52 mmHg，HR 130次/min，立即予以嗎啡3 mg靜推，并予以補液、去氧腎升壓及靜脈持續泵入艾司洛爾處理，10 min后患者血壓、心率穩定，心電監護示SPO2 98%，血壓110/76 mmHg。

2 結果

4例患者分別在氣管插管靜脈復合麻醉下，安全度過圍手術期，1例患者轉重癥監護室監護治療，所有患者均術后恢復良好，見表1、表2。

3 討論

根據2011 ACCF/AHA美國肥厚型心肌病診斷與治療指南[2]，增強心肌收縮力、減少心室容量、降低血壓的因素均可加重流出道梗阻，而抑制心肌收縮力，增加前負荷和后負荷的因素則可減輕流出道梗阻[3]。

研究表明[4]，椎管內麻醉時可導致心排出量下降，導致血壓降低并加重梗阻。所以，我們對于肥厚性心肌病患者椎管內麻醉慎用，原則上行全身麻醉。麻醉誘導前應減輕患者恐懼和交感神經興奮，避免應激反應；誘導可用苯二氮卓類、乙托咪脂或異丙酚等麻醉藥。主張以較大劑量的芬太尼復合恩氟烷或異氟烷、丙泊酚等維持麻醉，氯胺酮禁用。并且應保持足夠的血容量，同時應該維持滿意的心率和血壓，對肥厚型梗阻性心肌病患者術中使用血管活性藥，必須持特別慎重的態度。Schmitto等[5]報導1例年輕HOCM患者用布比卡因腰麻行剖宮產，當蛛網膜下腔注藥后發生低血壓及心動過速，經擴容及靜注麻黃堿后仍為低血壓，繼之靜注美托洛爾、咪達唑侖后血流動力學穩定。術中低血容量、心動過速、外周血管擴張及心肌收縮力增強等均是加重梗阻的重要因素，因此必須盡可能避免發生。一旦出現低血壓，除適當增快輸液以增加循環容量外，可考慮使用α腎上腺素能受體激動藥（如苯腎上腺素），以升高血壓并減低左室流出道壓力差，減輕梗阻，一般不應使用β腎上腺素能受體激動藥（如多巴胺、多巴酚丁胺、麻黃堿等），因為這些藥均加重流出道梗阻。一旦出現高血壓時，可通過增加吸入麻醉藥濃度以加深麻醉和降低血壓。血管擴張藥如硝普鈉和硝酸甘油都可降低全身血管阻力，增加左室流出道梗阻而致嚴重低血壓，因此應避免使用。

我們研究分析了5例患者。病例1患者術前血電解質檢查血鉀正常，在發生房顫之前有創血壓監測顯示一直正常，控制良好，其發生陣發性房顫誘因我們考慮為膽道手術刺激迷走神經所致，這提示我們該例患者麻醉深度不夠，如果有足夠的麻醉深度、自主神經能充分抑制，或許不至于發生心律失常。當然我們也必須要排除其他因素誘發房顫發作，例如缺氧、二氧化碳潴留、容量不足、疼痛刺激等。病例2患者在剖宮產術中血壓高、心率快，并出現術野肌肉緊張等情況，考慮患者肌松藥不足，予以間斷應用阿曲庫胺及芬太尼等處理后病情穩定、血壓、心率下降。病例3患者采用腹腔鏡下經陰道右腎切除手術，患者術中出血量較大，并出現低血壓、一過性室性心動過速，我們考慮該患者術中出血多導致血容量不足，并且患者采用腹腔鏡下手術，術中有二氧化碳潴留，導致外周血管擴張，加重低血壓狀態，進而導致左室流出道梗阻加重、誘發惡性心律失常，該患者經積極輸血、補液并去甲腎上腺素升壓減輕流出道梗阻、提高冠脈灌注等搶救治療后順利完成手術。病例4患者骨科行骨科開放性手術治療，麻醉結束改變體位準備行手術治療時出現低血壓、頻發室性早搏，我們考慮該例患者術前存在因禁飲、禁食導致容量不足，改變體位（由平臥改成俯臥位）誘發回心血量減少，導致左室流出道梗阻加重，進而心肌缺血出現頻發室性早搏，暫停手術并補液、升壓等處理后生命體征平穩后繼續順利完成手術。病例5患者行全身麻醉下子宮肌瘤切除術，切除肌瘤時患者出現急性左心功能衰竭，立即按照急性左心功能衰竭處理，但患者基礎心臟疾病為肥厚型心肌病，心臟左心收縮功能正常，出現急性左心功能衰竭我們分析為切除肌瘤時患者腹腔靜脈血管床擴張，腹腔容量增加，回流到右心系統及左心系統容量減少，左室加強收縮，收縮期二尖瓣前葉前移，導致左室梗阻加重，并且同時患者合并竇性心動過速，左室舒張末容量進一步減少，每分輸出量急劇下降，導致急性左心衰竭，予以去氧腎收縮外周血管升壓、補液及艾司洛爾控制心室率等處理后病情穩定，完成手術。

4 結論

左室流出道梗阻是肥厚型心肌病患者手術麻醉時的最主要危險因素。術前應建立心電、有創血流動力學監測，術中麻醉深度不夠、低血容量、心動過速、心臟縮力增強及外周血管擴張等是加重左室流出道梗阻的重要因素，一旦患者出現低血壓、心律失常、心力衰竭等爭風奪秒的立即、正確的分析原因并加以正確的應對，避免惡性心血管事件發生。

參考文獻：

[1]惠汝太.肥厚型心肌病的診斷與治療進展[J].中華心血管病雜志，2007（01）：82-85.

[2]BJ Gersh，BJ Maron，RO Bonow，et al.2011 ACCF AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy[J]. Circulation，2011，124：e783-e831.

[3]李立環，于欽軍.阜外心血管病麻醉手冊[M].北京：人民衛生出版社，2007：161-163.

[4]岳云，吳新民，羅愛倫，主譯.摩根臨床麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2007：408-409.

[5]Schmitto JD，Hein S，Brauer A，et al.Perioperative myocardial infarction after cesarean section in a young woman with hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Acta Anaesthesiol Scand，2008，52：578-579.