困難移植患者經子宮肌層穿刺行胚胎移植術的護理

來瀟潔+章昉

摘要：總結9例困難患者經子宮肌層穿刺行胚胎移植術的護理。護理重點是根據患者的心理特點，做好心理護理和健康教育，做好圍手術期的配合和護理，提供健康指導。9例患者獲得3例生化妊娠和4例臨床妊娠，妊娠率38.90%。

關鍵詞：不孕；TMET；護理

最新數據顯示，我國育齡人群中不孕不育率已經高達12.5%～15%[1]。體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）是治療不孕癥的有效方法之一。胚胎移植是IVF-ET中的重要環節，也是最關鍵的一個步驟，是將體外培養形成的發育良好的胚胎，送入母體子宮腔內的過程。多中心常用的胚胎移植是經陰道、宮頸，向宮腔置入移植管，注入胚胎。但有一些特殊的情況，例如生殖道畸形、宮頸粘連，宮頸過緊、或先前的手術史導致宮頸堵塞、子宮的解剖位置異常，尤其是如果有明顯的前傾前屈或后傾后屈，也可使宮頸口暴露困難。在此情況下，經子宮肌層的移植（transmyometrial ET，TMET）已經成為另一種替代的治療方法[2-3]。盡管第1例TMET出現在1990年代初，到現在為止，只有少數病例被報告過。筆者通過對本院生殖中心2002年10月～2015年10月9例困難移植患者實施TMET的分析，總結護理經驗，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組9例患者共行18例TMET，年齡26～41歲，平均年齡32歲，不孕年限2～16年，平均8.1年。不孕原因：原發不孕8例，包括輸卵管性疾病的診斷，生殖道畸形，或男性因素不育。繼發不孕癥1例，包括輸卵管炎和配偶弱精子癥。其中，先天性陰道閉鎖和宮頸發育不良術后1例，先天性子宮頸閉鎖，重建陰道和子宮腔的通路2例，子宮的解剖位置異常2例，陰道橫隔、縱隔子宮、宮頸發育不良1例，雙子宮1例。均予達必佳或果納芬促排卵治療，注射HCG 36 h后，在超聲引導下行經陰道穿刺取卵術，其中獲卵數 4～31枚，5例患者取卵后2～3 d行鮮胚移植，7例患者胚胎冷凍后行凍胚移植。若第1個周期治療失敗或沒有冷凍胚胎則需再次行IVF。其中6例患者在實施手術前行模擬移植，其中有3例失敗，3例成功。移植后予黃體支持，并于術后第1 d出院。所有患者均未發生出血、臨近臟器損傷、感染和疼痛等并發癥。

1.2結果 9例患者共行18例TMET，移入60枚胚胎。3例生化妊娠，4例臨床妊娠，共分娩3個嬰兒，1例患者仍妊娠狀態，1例在17 w時流產，妊娠率38.90%。

2 護理

2.1心理護理 不孕患者由于不孕時間長，心理壓力大，常表現為緊張、焦慮、情緒不穩。對于該類患者，入院后我們熱情接待，與其加強溝通，鼓勵其說出自己的疑慮，耐心地給予解答，減輕心理負擔，消除緊張和焦慮情緒。主動了解患者的病史和診治過程，耐心詳細的講解手術流程、方法、移植手術注意事項，告知行移植手術的醫生、手術時間，給患者全程的幫助和指導。安撫家屬心理：不孕患者家屬有明顯的焦慮，給予患者家屬心理上的安慰，也就間接地安慰了患者。教會家屬做好心理安慰，減少患者來自家庭方面的心理壓力。本組患者平均不孕年限8.1年，就診時間長，心理上存在負性情緒，我們重視患者的心理，通過成功患者現身說法，用事實、經驗、妊娠率告訴患者，使患者做到心中有數，增強自信心，達到最佳的治療效果。

2.2移植前準備

2.2.1詳細的講解手術流程、方法、移植手術注意事項，告知行移植手術的醫生、手術時間。

2.2.2協助醫生進行模擬移植。本組有6例患者進行術前模擬移植，因此，要做好和醫生的配合工作，有利于移植的順利進行。

2.2.3遵醫囑協助患者完成黃體酮等激素支持治療。

2.2.4術前為患者更換清潔衣褲，去除飾品，剪短指甲，核對患者信息后送手術室。

2.3移植術中配合及護理

2.3.1環境準備 手術開始前做好手術室環境用物準備，移植手術時光線宜暗，室溫維持在26℃～28℃，濕度維持在50%～60%。

2.3.2用物準備 做好B超機及實驗室用物準備，穿刺移植針的準備。用于TMET穿刺移植針：常規穿刺針（k-min-1720-vub；cook，澳大利亞），在本中心此類針常是用于抽吸胚胎多胎妊娠減胎術（多胎妊娠減胎術）或Towako針-cook IVF穿刺針（專門用于TMET）。

2.3.3人員準備及配合 TMET需醫生、B超人員、胚胎學家、護理人員多方面的配合。術前仔細核對患者各項信息。移植時協助患者取截石位，嚴格無菌操作，配合醫生用等滲鹽水消毒外陰及陰道、宮頸口，然后囑患者盡量放松，避免咳嗽，選好穿刺點及角度，移植時做好胚胎培養皿與患者姓名、丈夫姓名的核對，對精神緊張患者適時交談，分散注意力，使其全身放松，配合手術。

2.3.4觀察護理 TMET術中密切觀察患者生命體征變化，腹痛及出血情況等，拔針后立即觀察有無出血等情況。本組患者經醫護人員精心觀察護理，術中均未發生出血、臨近臟器損傷等并發癥。且TMET過程快速，這些患者僅受輕微的疼痛。

2.4移植術后護理

2.4.1病情觀察 TMET術后不定時巡視病房，及時觀察患者有無腹痛及陰道流血，并做好穿刺點的觀察，如有異常及時報告醫生并配合處理。本組患者術后未發生腹痛及陰道流血。

2.4.2一般護理 TMET術后適當臥床休息，無活動限制。回家后可正常活動與生活，如日常上班、爬樓梯等，但避免勞累與劇烈活動，禁止同房。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，防止便秘與腹瀉。多飲水，室內勤通風，避免去人多嘈雜的公共場所，注意保暖，防止感冒。按醫囑指導患者及時正確用藥，不能隨意停藥或改藥。

2.4.3并發癥的護理 有關TMET的并發癥，Akhtar等人預測該技術的潛在并發癥是出血，損傷鄰近結構，感染和疼痛[4]。但本組患者均未發生任何并發癥。在B超引導下操作能避免出血。相鄰結構的損傷（如腸）可能被視為TMET最獨特的并發癥。腹部或盆腔手術史的患者，可能有腹部臟器粘連，但我們也沒有觀察到。且所有患者隨訪至少2 w后，沒有觀察盆腔炎的癥狀。

2.4.4隨訪指導 移植后14 d左右測血HCG，如陽性者為妊娠，繼續使用相關藥物支持，直至孕12 w左右；并于移植后30～35 d行B超檢查，了解胚胎在宮內的發育情況。如血HCG檢查為陰性者，停止所有藥物。妊娠者做好隨訪指導，在妊娠75 d、5～6個月及產后各隨訪1次，進行圍產期保健指導，告知患者無創產前基因檢測及羊水穿刺的時間，并及時了解分娩情況[5]。本組18例患者，獲得3例生化妊娠和4例臨床妊娠。

2.4.5胚胎冷凍注意事項 患者移植后有多余胚胎冷凍時，并告知胚胎冷凍相關知識，解釋胚胎冷凍注意事項。

3 小結

對于一些生殖道畸形或宮頸粘連，子宮的解剖位置異常，傳統的經陰道、宮頸移植無法完成，TMET已經成為一種較安全的替代治療方法。在護理中，重視患者的心理護理，做好健康宣教，做好圍手術期的配合和護理，對手術的成功至關重要。

參考文獻：

[1]中國人口協會.中國不孕不育現狀調研報告[R].2012.

[2]Ghaffari F，Kiani K，Bahmanabadi A，et al.Comparison of easy and difficult embryo transfer outcomes in invitro fertilization cycles[J].International journal of fertility&sterility，2013，6（4）：232-237.

[3]NL Fleuter，T Freour，J Lammers，et al.External validation of meseguer's prediction model according to embryo transfer policy（cleavage stage or blastocyst）[J].Human Reproduction，2014（7）：61.

[4]Akhtar MA，Netherton R，Majumder K，et al.Methods employed to overcome difficult embryo transfer during assisted reproduction treatment[J].Archives of gynecology and obstetrics，2015，292（2）：255-262.

[5]潘紅波，鄢雨英，李穎.自然周期方案體外受精一胚胎移植的護理[J].護理與康復，2015，14（3）：241-242.