肝癌病人術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響

譚李軍，王苗苗，尹秀芬，吳春燕，黃 好

?

肝癌病人術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響

譚李軍，王苗苗，尹秀芬，吳春燕，黃 好

[目的]探討肝癌病人術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。[方法]采用前瞻性研究，對(duì)行手術(shù)治療的80例肝癌病人測(cè)定肝臟儲(chǔ)備功能(ICGR15)和營(yíng)養(yǎng)狀況(NRS-2002)，并根據(jù)病人術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分組，觀察病人術(shù)后康復(fù)情況。[結(jié)果]當(dāng)病人ICGR15≥10%，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，術(shù)后首次排氣及拔除胃管所需的時(shí)間越長(zhǎng)(P<0.05)；NRS-2002≥3分時(shí)，肝臟儲(chǔ)備功能欠佳的病人住院時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.05)；當(dāng)病人NRS-2002≥3且ICGR15≥10%時(shí)，術(shù)后首次排氣時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、拔除腹腔引流管的時(shí)間及住院時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05)。[結(jié)論]術(shù)前應(yīng)根據(jù)病人的肝臟儲(chǔ)備功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)積極采取護(hù)肝治療及營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。

肝癌；肝臟儲(chǔ)備功能；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；術(shù)后康復(fù)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；健康體檢

原發(fā)性肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一。我國(guó)約有3億人患有肝臟疾病[1]，每年約有263 000例病人死于乙型肝炎引起的肝癌[2]。肝癌的發(fā)展具有隱匿性，有70%～80%的病人確診時(shí)已處在肝癌的中晚期[3]。此時(shí)的肝癌病人多伴有肝細(xì)胞受損、儲(chǔ)備功能下降、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等。有研究表明：營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響病人預(yù)后[4]，而肝臟儲(chǔ)備功能則影響了肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝。但目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于肝癌病人術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)其術(shù)后康復(fù)影響的研究。本研究應(yīng)用吲哚氰綠(ICG)排泄試驗(yàn)、歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2002)對(duì)80例擬行手術(shù)治療的肝癌病人進(jìn)行肝臟儲(chǔ)備功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定，并評(píng)定病人術(shù)后康復(fù)情況，以探討肝癌病人術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后康復(fù)的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月—2016年2月選取在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行肝癌切除術(shù)的原發(fā)性肝癌病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人性別、年齡不限，術(shù)后病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝癌；②術(shù)前未行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④無慢性消耗性疾病；⑤意識(shí)清楚，無交流障礙；⑥自愿參與本研究。此外，多次入院的病人只調(diào)查1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；②術(shù)前有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者，如重度高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的肺部疾病；③術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血、急性呼吸窘迫綜征。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1.1 一般資料 包括性別、年齡、疾病類型等。

1.2.1.2 肝臟儲(chǔ)備功能測(cè)定 本研究采用ICG排泄試驗(yàn)測(cè)定病人肝臟儲(chǔ)備功能，該試驗(yàn)已被國(guó)內(nèi)學(xué)者證明其可有效地測(cè)定肝臟儲(chǔ)備功能[5]，其中ICG的15 min滯留率(ICGR15)是評(píng)價(jià)肝臟功能的最好指標(biāo)。ICG是一種無毒紅外感光色素,進(jìn)入血液后可迅速與白蛋白及a-1脂蛋白結(jié)合，繼而被肝細(xì)胞高選擇性攝取，不經(jīng)代謝便排入膽汁。試驗(yàn)前取病人空腹外周血測(cè)定血紅蛋白，測(cè)量病人的身高、體重。試驗(yàn)時(shí)將病人身高、體重及血紅蛋白值輸入肝臟儲(chǔ)備功能分析儀。按說明用滅菌用水配制ICG溶液(50 mg/L)，并以0.5 mg/kg計(jì)算給藥量。病人空腹平臥，取一側(cè)肘正中靜脈穿刺、固定，將肝臟儲(chǔ)備功能分析儀鼻感光探頭正確連接、固定在病人的鼻翼處，準(zhǔn)備就緒后根據(jù)分析儀提示在10 s內(nèi)注入ICG溶液，隨后快速注入 5 mL滅菌用水以確保ICG溶液完全進(jìn)入血液循環(huán)。

1.2.1.3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具 NRS-2002量表是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，具有良好的信度及效度[6]。訾雪劍等[7]研究表明NRS-2002 量表在肝癌術(shù)前病人的評(píng)估中是可行、有效的。該量表包含初篩和最終篩查兩個(gè)部分，最終評(píng)分結(jié)果為0分～7分，總評(píng)分為0分為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1分或2分需每周重測(cè)，≥3分說明病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 分組方法 根據(jù)NRS-2002量表及ICG排泄試驗(yàn)測(cè)定評(píng)估病人術(shù)前是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及肝臟儲(chǔ)備功能，將病人分為A組、B組、C組、D組。A組：NRS-2002<3分且ICGR15<10%；B組：NRS-2002<3分且ICGR15≥10%；C組:NRS-2002≥3分且ICGR15<10%；D組：NRS-2002≥3分且ICGR15≥10%。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察4組病人術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次調(diào)查病人87例，有效樣本80例，有效率為91.95%。其中，男64例，女16例，年齡35歲～87歲(51.63歲±12.56歲)。術(shù)后病理學(xué)結(jié)果顯示：肝細(xì)胞性肝癌60例，肝管細(xì)胞性肝癌15例，混合性肝癌5例。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估NRS-2002總評(píng)分<3分67例，總評(píng)分≥3分13例；術(shù)前ICGR15<10% 28例，ICGR15≥10% 52例。具體見表1。

表1 不同性別和腫瘤類型病人營(yíng)養(yǎng)狀況和肝臟儲(chǔ)備功能情況(n=80) 例(%)

2.2 4組病人術(shù)后康復(fù)情況比較(見表2)

表2 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝臟儲(chǔ)備功能病人術(shù)后康復(fù)情況 d

2.3 病人就醫(yī)原因調(diào)查 對(duì)最終納入的80例病人就醫(yī)原因進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：35例病人是常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)異常就診，10例病人因其他疾病住院治療檢查發(fā)現(xiàn)異常就診，1例病人在洗澡時(shí)無意發(fā)現(xiàn)右上腹異常腫塊就診，34例病人因肝癌引發(fā)不適就診。其中，41例病人有過體檢行為，39例病人無體檢行為或意識(shí)，而無體檢行為或意識(shí)的39例病人明確有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的占16.25%。

3 討論

3.1 提高肝癌病人健康體檢意識(shí) 健康體檢指對(duì)一般的健康個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估與輔助檢查并做出醫(yī)療診斷的過程，主要是明確是否存在健康問題。但由于我國(guó)各地區(qū)發(fā)展不一，居民健康意識(shí)強(qiáng)弱有別，體檢率存在較大差異。有調(diào)查顯示：在廈門市，每年均參加體檢的人群比例為52.7%；在上海市，有41%左右的人4年以上未參加過體檢；在河北省，城市體檢率為 26.6%，農(nóng)村體檢率為5.2%[8-9]。本次調(diào)查顯示：有35例病人應(yīng)體檢發(fā)現(xiàn)異常就診，體檢率尚可，這可能與此次調(diào)查在醫(yī)院進(jìn)行，且醫(yī)院處于市中心，為周邊城市居民的就診提供了便利有關(guān)；有39例病人無體檢行為或意識(shí)，明確有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的占16.25%，這可能是由于除部分常規(guī)體檢的病人，其他因不適就診的病人在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良之前便前來就診。定期進(jìn)行健康體檢加上醫(yī)護(hù)人員采取合適的健康促進(jìn)手段，可有效提高居民健康水平，為肝癌的早期發(fā)現(xiàn)提供條件。但是本研究調(diào)查例數(shù)較少，調(diào)查范圍有限，因此，對(duì)于了解桂林北部地區(qū)人群體檢意識(shí)及行為，建立一套適合本地區(qū)人群的肝癌知識(shí)宣傳手冊(cè)，還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行調(diào)查和研究。

3.2 病人術(shù)后恢復(fù)情況分析 本研究結(jié)果顯示：①B組與D組病人術(shù)后康復(fù)情況比較，當(dāng)病人肝臟儲(chǔ)備功能欠佳時(shí)(ICGR15≥10%)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高的病人術(shù)后首次排氣時(shí)間和拔除胃管時(shí)間長(zhǎng)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低的病人，與王天寶等[10]研究結(jié)果相符。這可能是由于當(dāng)病人肝臟儲(chǔ)備功能低下時(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差的病人，機(jī)體儲(chǔ)備能力越低，組織再生能力越差，傷口愈合更為遲緩，使得術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間延長(zhǎng)。②C組與D組病人術(shù)后康復(fù)情況比較，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人(NRS-2002≥3分)，肝臟儲(chǔ)備功能狀態(tài)不同其術(shù)后住院時(shí)間不同，即術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能好的病人住院時(shí)間短。這可能是由于病人肝臟儲(chǔ)備功能越好，手術(shù)耐受能力越高，術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率越低，恢復(fù)越順利。③A組與D組病人術(shù)后康復(fù)情況比較，當(dāng)病人同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且肝臟儲(chǔ)備功能欠佳時(shí)，首次排氣時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、拔除腹腔引流管的時(shí)間及住院時(shí)間更長(zhǎng)。這可能是由于病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)攝入不足，加之腫瘤消耗，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，從而加重肝功能的損害；另一方面，肝癌病人肝細(xì)胞大量受損，肝臟對(duì)于糖類、脂類、蛋白質(zhì)的合成和代謝發(fā)生障礙或異常，加重了病人營(yíng)養(yǎng)不良，由此形成惡性循環(huán)。本研究還發(fā)現(xiàn)：當(dāng)病人NRS-2002<3分時(shí)，不同肝臟儲(chǔ)備功能狀態(tài)對(duì)術(shù)后康復(fù)無影響(P>0.05)；當(dāng)病人ICGR15<10%時(shí)，不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)術(shù)后康復(fù)無影響(P>0.05)，該結(jié)論提示當(dāng)病人僅存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或肝臟儲(chǔ)備功能欠佳時(shí)，良好的肝臟儲(chǔ)備功能或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以在一定程度上起到代償作用，促進(jìn)病人恢復(fù)。

3.3 肝癌病人術(shù)前護(hù)理指導(dǎo) 肝癌病人術(shù)前常存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良或肝臟儲(chǔ)備功能欠佳。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)積極予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若病人存在進(jìn)食或吸收障礙，可予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以最大限度地改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；對(duì)于肝臟儲(chǔ)備功能欠佳的病人，應(yīng)適當(dāng)予以護(hù)肝治療，以最大限度地改善病人肝臟儲(chǔ)備功能。

[1] Wang FS,Fan JG,Zhang Z,etal.The global burden of liver disease:the major impact of China[J].Hepatology,2014,60(6):2099-2108.

[2] Li X,Xu WF.China’s efforts to shed its title of“l(fā)eader in liver disease” [J].Drug Discoveries & Therapeutics,2007,1(2):84-85.

[3] 易佳盛,張吉翔,王靜,等.肝癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因及其營(yíng)養(yǎng)治療[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2015(3):73-76.

[4] 丁佑銘,付海峰,周文波.腸內(nèi)免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝癌肝切除術(shù)后病人肝損害的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2014,21(4):214-216;221.

[5] 何鵬,仇毓東,丁義濤,等.脈動(dòng)色素濃度測(cè)定法行 ICG 清除試驗(yàn)檢測(cè)肝儲(chǔ)備功能的臨床應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2006,14(3):189-191.

[6] Kondru PJ,Johansen N,Plun LM,etal.Incidence of nutritionalrisk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clinical Nutrition,2002,21:461-468.

[7] 訾雪劍,卞曉潔,仇毓東,等.NRS2002 在肝細(xì)胞癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].肝膽外科雜志,2014(6):410-414.

[8] 田丁,劉曉婷,郭惠蘭,等.廈門市參加健康體檢人員現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策分析[J].中國(guó)健康教育,2013,29(8):750-752.

[9] 程藹雋,薛玉鳳,趙博雅,等.河北省居民健康體檢狀況調(diào)查[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志,2010,26(12):937-941.

[10] 王天寶,石漢平,麥碧珍,等.結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估及其與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究[J].中華腫瘤防治雜志,2012,19(14):1106-1108.

(本文編輯崔曉芳)

Influence of preoperative liver reserve function and nutritional status on postoperative rehabilitation of patients with hepatocellular carcinoma

Tan Lijun,Wang Miaomiao,Yin Xiufen,etal

(Affiliated Hospital of Guilin Medical University,Guangxi 541001 China)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號(hào)：Z2015393。

譚李軍，主任護(hù)師，本科，單位：541001，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；王苗苗、尹秀芬、吳春燕、黃好單位：541001，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

信息 譚李軍，王苗苗，尹秀芬，等.肝癌病人術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(17)：2136-2138.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.028

1009-6493(2017)17-2136-03

2016-06-07；

2017-05-05)