應用德爾菲法對助產士特定情況下處方權內容的再探討

岳小丁，朱瑞芳，韓世范

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應用德爾菲法對助產士特定情況下處方權內容的再探討

岳小丁，朱瑞芳，韓世范

[目的]探討我國助產士在特定情況下的處方權內容及處方形式。[方法]采用德爾菲法對18名護理專家和14名醫療專家進行咨詢，對專家意見的可靠性進行分析，確定助產士處方權的特定情況、處方權內容及處方形式。[結果]助產士可以開具部分處方的6種特定情況為子宮收縮乏力、子宮收縮過強、產后出血、胎膜早破、正常分娩和新生兒窒息，以及在這6種特定情況下可以開具的20個藥物處方和13個輔助檢查處方，其中51.5%的藥物或輔助檢查處方傾向于獨立處方，30.3%傾向于協議處方，18.2%兩種處方形式接近。[結論]應給予助產士部分處方權，以提升助產專業的自主性及專業性。

德爾菲法；助產士；特定情況；處方權內容；處方形式

助產士是一個特殊的崗位，崗位的特殊性在于其屬于特定的領域，與一般護士的核心知識、經驗和技能不能相互有效遷移，也與一般護士和醫生不可進行崗位替代[1]。而在我國，由于助產士缺乏獨立的教育體系[2]，導致許多助產士流向了普通護理崗位，導致助產士人力資源非常缺乏。有文獻顯示：處方權的實施不僅會使護士及助產士發揮更大的專業自主權，增強其角色滿意度，減輕醫生負擔[3]，醫生可以擁有更多的時間診斷其他嚴重疾病[4]，還會提升護理服務質量，縮短病人的等候時間，為病人帶來很大的益處[5]。本研究采用德爾菲法對助產士處方權進行研究，旨在加大對助產士的專科培訓，號召國家立法，提高助產士的社會地位，維護其專業性，提升助產服務質量，為促進助產專業及助產事業的發展提供可能。現報告如下。

1 方法

1.1 德爾菲法 在前期研究的基礎上應用德爾菲法對參與第1輪咨詢的18名護理專家和14名醫療專家進行咨詢。通過對第1輪專家咨詢的結果分析，按照篩選標準對第1輪專家咨詢問卷進行修訂，形成第2輪專家咨詢問卷。問卷內容包括修改后的助產士開具處方的特定情況贊同度咨詢表(分為6項特定情況)以及修改后的助產士在特定情況下的處方內容咨詢表(共有21個藥物處方條目和13個輔助檢查處方條目)。

1.2 統計學方法 采用Microsoft Excel數據庫和SPSS22.0 for Windows軟件對數據進行統計分析，得出指標的均數、變異系數、標準差及協調系數，并對專家的可靠性進行分析。

2 結果

2.1 專家基本信息 32名咨詢專家中，19名(59.4%)年齡>45歲，19名(59.4%)專家工作年限>25年以上，11名(34.4%)專家為博士研究生或碩士研究生學歷，19名(59.4%)專家為院長、科主任或護士長。

2.2 專家的積極系數 共發放問卷32份，回收問卷30份，且均為有效問卷，其中護理專家回收17份，醫療專家回收13份，有效回收率為93.75%。一般認為問卷回收率>70%為專家積極性高[6]。

2.3 專家的權威程度(Cr) 專家的主要Cr是由判斷系數(Ca)和熟悉程度系數(Cs)來決定。本研究中專家Ca為0.94，Cs為0.89，Cr=(Ca+Cs)/2=0.915。

2.4 專家意見的集中程度 專家意見集中程度主要由指標的重要性賦值均數和變異系數表示[7]，表1中各條目的重要性賦值均數均大于3.5，變異系數均小于0.25，說明專家意見的集中程度較高。

2.5 專家意見的協調程度 本輪咨詢結果中的協調系數為0.489，P<0.001。

2.6 第2輪專家咨詢結果

2.6.1 確定助產士開具處方的特定情況 本輪專家對特定情況的贊同度情況見表1。

表1 咨詢專家對各特定情況贊同度(第2輪)

研究結果顯示本輪咨詢結果均符合各項指標的賦值均數>3.50，變異系數<0.25的篩選標準[8]，最終確定了助產士可以開具處方的6種特定情況，分別為子宮收縮乏力、子宮收縮過強、產后出血、胎膜早破、正常分娩和新生兒窒息。

2.6.2 確定助產士可開具的藥物、輔助檢查及其處方形式 專家對助產士可開具的藥物、輔助檢查、處方形式的認同情況見表2。

表2 專家對助產士可開具的藥物、輔助檢查、處方形式的認同情況 人(%)

根據統計結果，對處方內容及處方形式進行調整，對選擇率低于80%的條目予以刪除[9]。故刪除條目垂體后葉素，其雖能促進子宮收縮，但臨床上產后出血的情況下不使用該藥物。此外，子宮收縮乏力情況下的麥角新堿的選擇率為66.7%，產后出血情況下的麥角新堿的選擇率為76.6%，按照第2輪專家咨詢要對選擇率低于80%的條目予以刪除的標準，應該被刪除，且很多專家表示麥角新堿已停產多年，所在醫院不使用，認為應將麥角新堿剔除，但還有專家提出現在已有部分醫院恢復使用，通過查閱相關文獻發現：世界衛生組織將麥角新堿列入世界衛生組織基本藥物標準清單，且一直列為核心清單藥物，定義為有最佳證據，證明了其安全性和有效性[10],因此予以保留。

根據專家選擇率低于80%的條目予以刪除以及按比例(大∶小)≥1.5說明傾向于人數多的選擇，說明兩種處方形式接近[11]。這兩項標準最終確定了處方內容及處方形式，即：①17種(51.5%)傾向于獨立處方形式。子宮收縮乏力的情況下給予5%葡萄糖+維生素C、胎心監測；子宮收縮過強的情況下給予胎心監測；產后出血的情況下給予縮宮素、平衡液、血常規及凝血功能檢查；胎膜早破的情況下給予縮宮素、胎心監測、血常規檢查；正常分娩的情況下給予利多卡因、縮宮素、維生素K1、胎心監測、B超檢查、心電圖檢查；新生兒窒息的情況下給予動脈血氣分析、血糖監測。②10種(30.3%)傾向于協議處方形式。子宮收縮乏力的情況下給予地西泮；子宮收縮過強的情況下給予硫酸鎂、哌替啶；產后出血的情況下給予米索前列醇；胎膜早破的情況下給予抗生素、羊膜腔感染監測；正常分娩的情況下給予哌替啶、甲氧氯普胺；新生兒窒息的情況下給予腎上腺素、納洛酮。③6種(18.2%)兩種處方形式接近。子宮收縮乏力的情況下給予縮宮素、麥角新堿、血液生化檢查；產后出血的情況下給予麥角新堿、卡前列素氨丁三醇注射液、電解質檢查。

3 討論

3.1 咨詢專家的可靠性 本研究中超過一半的咨詢專家年齡>45歲，工作年限>25年，這些專家都是臨床工作者，擁有豐富的臨床工作經驗，對臨床情況的處理及用藥都非常熟悉；且專家知識水平高、知識面廣，對國內外護理研究的新進展有較好的把握，且部分專家為院長、科主任或護士長，他們不僅有豐富的臨床經驗，還有多年的管理經驗，對本研究的把握比較全面。按照Cr≥0.70為可接受信度[12]，本研究的專家權威系數為0.915，認為本研究咨詢專家的權威程度較高。本輪咨詢結果中的協調系數為0.489(P<0.001)，P<0.05則可認為協調系數經檢驗有顯著性，專家意見協調性好，結果可取[13]，說明專家意見的協調性好，結果可信。且協調系數為0～1，分值越高說明協調程度越高,專家的意見越趨近于一致[14]。第2輪專家咨詢的協調系數為0.489，大于第1輪的協調系數0.207[15]，說明通過兩輪專家咨詢，專家對特定情況的贊同度意見趨于一致。

3.2 特定情況的分析 子宮收縮乏力和子宮收縮過強是產婦在產房分娩過程中常出現的兩種情況，助產士處理這兩種情況的經驗較豐富，對情況易判斷，對用藥較熟悉，因此兩組專家的認同率較高。產后出血雖然情況比較緊急，風險性大，但發生頻率高，助產士參與處理的經驗較豐富，且情況易判斷，用藥較穩定，因此專家對其認同率也較高。本研究中的胎膜早破是針對胎兒狀況良好，不需要進行剖宮產可以進行陰道試產的情況，這種情況較穩定，助產士可以進行監測并處理，因此專家對其認同率較高。新生兒窒息是圍產期新生兒最常見的癥狀及主要死亡原因之一[16]，分娩時助產士全程協助分娩，分娩后助產士對胎兒進行第一時間的處理，如胎兒娩出后發生窒息，除了產科醫生外，助產士也要參與新生兒搶救，若產科醫生未及時到場，助產士要第一時間對新生兒進行搶救，以免延誤搶救時機，因此專家對其認同率也較高。

3.3 處方形式的分析 縮宮素為產房的常用藥之一，用于催產和產后出血的止血，是預防及治療產后出血的一線用藥[17]，副作用及風險較小，助產士可以獨立判斷和開具，但結果中，在宮縮乏力情況下，兩組專家認為縮宮素的處方形式為獨立和協議皆可，部分專家認為宮縮乏力情況下對何時使用縮宮素及使用的劑量判斷有待考量，助產士需要與醫生協議。地西泮是在子宮收縮乏力時產婦疲勞或煩躁的情況下使用，用于鎮靜、恢復體力，但鎮靜催眠類藥物的副作用是易出現呼吸抑制，且醫生開具尚有嚴格規定，因此醫療和護理專家都傾向于協議處方。硫酸鎂雖作為宮縮抑制劑經常在產房使用，但其劑量過大、靜脈輸注過快時可出現膝腱反射消失及呼吸抑制，助產士對藥物劑量及滴速的知識掌握還不太全面，獨立開具此藥的能力還欠缺，因此兩組專家更傾向于協議處方。哌替啶在分娩中用于產婦的鎮痛及鎮靜，雖毒副作用相較嗎啡較小，但其作為嚴格管制的麻醉藥品，開具處方需要嚴格的流程，因此兩組專家均傾向于協議處方。納洛酮與腎上腺素都屬于急救藥品，作用于呼吸系統及心血管系統，使用的風險性大，且用于新生兒窒息的搶救，小兒用藥劑量的把握更加不易，因此兩組專家更傾向于協議處方。

3.4 與美國助產士處方權的比較

3.4.1 處方權內容 美國助產士開具的處方權內容包括藥物、醫療器械、身體檢查、實驗室檢查及診斷性檢查。本研究結果的處方內容為藥物和輔助檢查，與美國的處方權內容較為一致。

3.4.2 開具藥物的范圍 在美國，關于助產士的處方權沒有聯邦的標準，他們要接受各州的管理，而且每個州都不同，但是關于開具藥物的范圍基本一致，即助產士可以開具所有的處方藥及特定的控制性藥物，如在德克薩斯州，注冊護士助產士就可以被授予開具處方藥物和Ⅲ類～Ⅴ類控制性藥物的權力；在加利福尼亞州，注冊護士助產士可以開具所有的處方藥和Ⅱ類～Ⅴ類控制性藥物。而本研究通過專家咨詢確定了助產士可以開具的藥物為常見的幾種產科處方藥，如縮宮素、麥角新堿、硫酸鎂等，控制性藥物有哌替啶、利多卡因，可以開具的藥物比較局限，主要原因是美國對助產士開具處方有很高的要求，助產士在開具處方之前要完成認證課程及考試，并獲得美國認證機構的認證注冊，學歷必須為研究生學歷，而我國助產士存在著學歷偏低，助產隊伍人員混雜等問題[18]，助產士的專業水平尚待提升。

3.4.3 授予對象 在美國，助產專業已成為一個獨立的專業，助產士為獨立的崗位，授予處方權的助產士分為注冊護士助產士(CNMs)和注冊助產士(CMs)，兩者進入助產領域的教育背景不同，CNMs在美國的50個州被授予處方權，CMs在5個州被允許執業，并在2個州被授予處方權。而我國助產士沒有嚴格區分，仍屬于護士的范疇，因此按照本研究的前期護士處方權申請者資質的研究結果[15]，我國授予處方權的助產士應為在三級醫院工作、具有護理本科學歷的基礎上，同時具備主管護師職稱且有5年的臨床工作經驗的助產士。

4 小結

給予助產士一定的處方權有助于提升助產專業的自主性及專業性，壯大助產隊伍，使助產士更好地服務于母嬰健康。本研究結果顯示助產士可在子宮收縮乏力、子宮收縮過強、產后出血、胎膜早破、正常分娩及新生兒窒息這6種特定情況下開具部分處方，但本研究屬于前瞻性的理論研究，需要在未來實踐中進一步修改、補充和完善。此外，本研究的個別專家認為目前我國助產士水平不高，不應給予其處方權，因此可在下一步的研究中著重探討助產士處方權申請者的資質問題及培訓、認證、注冊體制。

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(本文編輯崔曉芳)

Rediscussion of Delphi method applied to content of prescription right in specific circumstances of midwives

Yue Xiaoding,Zhu Ruifang,Han Shifan

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Objective:To probe into the content of prescription rights and form of prescription of Chinese midwives in specific circumstances.Methods:A total of 18 nursing specialists and 14 medical specialists were consulted to analyze the reliability of the expert opinion by using the Delphi method to determine the specific circumstances of the prescription right,the prescription content and the prescription form.Results:Midwives could cause partial prescription of six specific conditions for uterine contraction fatigue,excessive uterine contraction,postpartum hemorrhage,premature rupture of membranes,normal childbirth and neonatal asphyxia,and in these six specific circumstances 20 drug prescriptions and 13 auxiliary check prescriptions.51.5% of the drug and adjuvant check prescriptions tended to be independent prescription,30.3% of them tended to agreement prescription,and 18.2% of both prescriptions were close.Conclusions:The part of prescription rights should be given to the midwives,so as to enhance professional autonomy and professionalism.

Delphi method；midwife；specific situation；prescription content；prescription form

山西省科技廳軟科學研究項目，編號：2009041063-02.

岳小丁，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫科大學護理學院；朱瑞芳、韓世范(通訊作者)單位：030001，山西醫科大學第一醫院。

信息 岳小丁，朱瑞芳，韓世范.應用德爾菲法對助產士特定情況下處方權內容的再探討[J].護理研究，2017，31(17)：2081-2084.

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.011

1009-6493(2017)17-2081-04

2017-03-31)