廣西城鎮居民基本醫保和新型農村合作醫療比較研究

楊雯婷　雷震

摘要：通過系統收集、整理和分析2011—2015 年廣西衛生事業發展情況簡報、廣西壯族自治區國民經濟和社會發展統計公報及廣西衛生統計提要等相關資料，對廣西城鎮居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城居保”）和新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）基本情況、參保范圍、籌資和待遇水平、經辦管理、藥品目錄、基金運行方面的分析比較，發現兩項制度在參保范圍、籌資機制和籌資水平較為接近，主要差異體現在待遇水平及管理層面上。因此，為廣西已實行的城鄉居民基本醫療保險制度從推進全民參保，實現精準保障、推進立法工作、建立統一高效的信息系統平臺、發揮社保經辦機構的管理優勢四個方面提出政策建議。

關鍵詞：城居保 新農合 比較 廣西

一、廣西城鄉居民基本醫保制度背景情況

（一）城鎮居民基本醫療保險制度概況

根據國家部署，2007年廣西開展了城鎮居民基本醫保制度的試點工作；2009年，隨著把在校大學生納入城居保制度覆蓋范圍，該項制度覆蓋到了所有城鎮居民非從業人員，并被列為當年自治區人民政府為民辦實事的頭號工程；2012年，廣西啟動了城鎮居民大病保險試點工作；2014年，城鎮居民大病保險全面推開。至2015年，廣西城居保形成了以門診統籌、門診特殊慢性病和住院基本醫療保險為主體，大病保險為補充的居民醫療保障體系。

（二）新農合制度概況

廣西的新農合試點工作開始于2003年2月， 2010年實現全面覆蓋。與城鎮居民醫保同步，2012年啟動了農村居民的大病保險試點工作，至2014年全面推開。

（三）城居保制度與新農合制度的參保（合）情況

通過圖1、圖2、圖3比較，從兩項制度開始實行以來的情況看， 2007—2009年城居保和新農合參保人數一直處于上升趨勢，且上升幅度較大，2009年以后兩項制度參保人數上升幅度趨于平緩，2015年城居保和新農合參保（合）率基本已達95%以上，說明兩項制度已基本實現全覆蓋。

[4200

4150

4100

4050

4000

3950

3900

3850

3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0][參合人數（萬人）

環比增長率%][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][3.6][0.54][2.55][1.93][0.19]

圖1 2011—2015年廣西新農合參合人數

[590

580

570

560

550

540

530

520][2012年][2013年][2014年][2015年][參保人數（萬人）

環比增長率（%）][5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3][2011年][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1][3.48][1.61][2.01][4.12][-2.21]

圖2 2011—2015年廣西城鎮居民參保人數

[5000

4000

3000

2000

1000

0][新農合

（萬人）

城鎮居民

（萬人）][人數][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801.84][3542.06][3747.38][3811.34][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][22.1][206.76][461.16][521.68][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1]

注：2003年新農合啟動，2007年城鎮居民醫保啟動

圖3 2007—2015年廣西城鎮居民醫保和新農合參保人數比較

二、參保范圍、籌資和待遇水平比較

（一）參保范圍比較

表1 廣西城居保和新農合參保范圍比較

[醫保制度 參保范圍 城鎮居民基本醫療保險 非從業城鎮居民、未成年居民、老年居民、在校學生、城鎮殘疾人員和低保人員 新型農村合作醫療 農村居民、農村殘疾人員和低保人員 ]

從參保范圍的比較來看，城居保和新農合的參保人員范圍比較接近，均屬于一些低收入和弱勢群體。但從參保人員的結構來看，容易出現重復參保的問題。部分在校學生在就讀學校參加了城居保的同時，也在自己的生源地參加了以家庭為單位的新農合。一些長期在外務工的農民不僅在城市里參加了城居保，也在家鄉參加了新農合。由于弱勢群體的經濟水平有限，對衛生服務的需求相對較低，隨著新農合和城居保將城鄉居民納入保障范圍后，有效減輕了城鄉居民的個人疾病負擔，為城鄉居民享有基本醫療需求提供了制度上的保證，降低了醫療服務的門檻，大大提高了醫療服務可及性和公平性。

（二）籌資水平比較

兩項制度籌資方式都是通過個人繳費和政府補助相結合。近年來兩項制度的籌資標準已趨于一致。

廣西城居保基金實行個人繳費和政府補助相結合的籌集方式。個人繳費標準按70元/人·年的標準繳納醫療保險費，以后每人每年繳費標準按政府補助增加部分的25%增加。2016年，廣西城鎮居民醫療保險籌資標準個人120元/人·年，各級政府補貼合計420元/人·年。

新農合基金主要由政府補助和農村居民個人繳費籌集。到2016年，規定新農合人均籌資標準不低于540元/人·年。其中，各級財政補助標準不低于420 元/人·年，農村居民個人繳費標準不低于120 元/人·年。新農合財政補助資金實行分級負擔。

（三）待遇水平比較

城居保和新農合的保障范圍主要是大病醫療費用支出的需要，包括城鄉居民住院醫療費用補償和門診大病醫療支出補償兩個方面。隨著門診統籌的展開，兩項制度的門診保障范圍已納入多種慢性病和特殊病。

門診統籌待遇：城居保門診醫療待遇是由門診統籌基金支付55%，個人支付45%；新農合門診統籌費用補償封頂線為100～150元/人·年，以參合戶為單位家庭共享。政策范圍內門診費用報銷比例為50%以上。

慢性病門診醫療待遇：城居保確定21種門診特殊慢性病，經批準享受門診特殊慢性病（含2個病種以上）醫療待遇的參保人員，在定點醫療機構發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用，由統籌基金按60%～75%的比例支付；城居保門診特殊慢性病統籌基金年度最高支付限額范圍在2000元/人·年～30000元/人·年。新農合確定糖尿病、高血壓等26種疾病的門診治療費用納入住院統籌基金補償范圍，補償不設起付線，實行分類補償，可補償費用的報銷比例為70%。

住院報銷比例：新農合住院報銷平均為鄉鎮衛生院95%、縣級75%、縣級以上65%，且部分縣（市、區）對本統籌區內醫療機構實現保護性政策，即在本統籌區內住院報銷比例比統籌區外有優惠。廣西城居保住院報銷三級定點醫療機構50%～55%，二級定點醫療機構70%～80%，一級定點醫療機構（含衛生所）85%～90%，定點社區衛生服務機構85%。

各縣新農合均對住院報銷制定二次補償政策，旨在進一步降低參合農民個人負擔，城居保則沒有該項政策。

廣西城居保和新農合政策上門診和住院待遇補償比例差不多。住院醫療待遇比較見表2。

表2 廣西城居保和新農合住院醫療待遇比較

[ 起付線/鄉鎮

報銷比例 起付線/定點

縣級和市二級

醫療機構報銷比例 起付線/

定點市三級

醫療機構報銷比例 起付線/定點

自治區級

醫療機構報銷比例 新農合 100～300元

85%～92% 400～500元

65%～75% 600～800元

55%～65% 800～1000元

50%～55% 城居保 200元

85%～90% 400元

70%～80% 600元

50%～55% 600元

50%～55% ]

三、經辦管理比較

（一）新農合經辦管理

2016年整合前，廣西的新農合工作由廣西衛生和計劃生育委員會主管。新農合經辦機構是新農合工作的業務管理機構，承擔宣傳發動、資金籌集、報銷補償、醫療服務監管和基金監管等職能。[1]各市、縣衛計部門及鄉鎮設合管辦，為事業編制。每個鄉鎮合管辦基本上有3名工作人員，包括審核、會計以及出納各一名。鄉鎮合管辦多設在鄉鎮衛生院，部分設在財政所。人員編制及工作人員工資大部分能落實，各縣（市、區）根據自身財力安排一定業務經費。政策制定主要由自治區衛計部門出臺指導性文件，各縣（市、區）根據各自情況制定不同政策，尚未實現市級統籌。

由于新農合實行縣級統籌，在政策制定及管理上各地差異性較大，專業技術人員比例不高是廣西各經辦機構普遍面對的問題，在業務經辦和待遇支付時缺乏統一的監管制度，同時也存在政策變化過頻、人為因素過多、基金風險過大等隱患。

（二）城居保經辦管理

廣西城居保為廣西人力資源和社會保障部門主管，自治區社會保險事業局指導經辦，各縣（市、區）社會保險事業局（醫保所）具體辦理，為參照公務員管理事業編制。政策制定則由自治區人力資源和社會保障廳統一出臺指導性文件，各市根據自身情況制定不同政策。目前，廣西城居保已實現市級統籌，建立了基金統一上解管理制度，統一了整個醫保運作流程，建立了全市統一醫療保險政策管理體系。基金收支實行“三統一”，即：統一籌集、統一使用、統一管理。業務經辦流程和管理制度實行“六統一”，即：統一參保范圍和對象、統一繳費基數和繳費費率標準、統一基金財務賬戶管理、統一待遇支付標準、統一定點醫療機構管理、統一業務流程和業務信息系統。

總體而言，城居保在政策制定及管理上相對較為規范，能較為有效地控制基金風險及人為因素。

四、藥品目錄比較

廣西城居保與職工醫保在藥品管理上一致。廣西2010年版醫保目錄包括西藥和中成藥（民族藥）品種共2719個（不包括中藥飲片），其中西藥1395個，中成藥（包括民族藥）1324個。對治療性醫院制劑，各統籌地區人力資源社會保障部門按規定將其納入本統籌地區醫院制劑目錄。

新農合2013年版目錄藥物品種總數為2785個（不包括中藥飲片），其中化學藥品與生物制品1724個，中成藥（包括民族藥）1061個，醫院內中藥（壯藥）制劑97個。廣西新農合藥品目錄與國家醫保目錄比較情況見表3。

表3 廣西新農合與國家醫保目錄品種比較情況

[藥品 目錄品種數 目錄品種重合情況 新農合 國家醫保 重合品種數 占新農合比例 占醫保比例 西藥 1724個 1743個 1205個 69.90% 69.10% 中成藥 1016個 1874個 682個 67.10% 36.40% ]

從目錄管理來看，藥品方面，廣西在全區統一使用醫保目錄，以國家醫保目錄為主導，再根據自身情況進行調整，統一范圍不僅職工與居民，而且醫療、工傷、生育三險統一。新農合是自下而上，以國家基本藥物為基礎，根據不同醫療機構等級對用藥進行擴充。廣西城居保目錄經過不斷調整，形成了較為完善的2010年版本，對制定目的、制定原則、遴選流程、遴選原則、專家小組等有明確的規定和要求。新農合在國家層面上沒有統一，廣西新農合目錄以國家目錄為基礎，但管理體系不夠成熟。

從范圍差異來看，新農合的品種和城居保的品種重合接近70%。在新農合納入而在醫保目錄中沒有覆蓋的藥品，一是由于考慮到藥品的價格、療效、安全、供應等因素而被專家評審排除。二是醫保目錄有替代藥物的品種，如乙酰谷酰胺注射劑，醫保目錄中用胞磷膽堿、吡拉西坦等價格便宜較多。

五、基金運行分析

廣西城居保和新農合基金運行均相對平穩。籌資水平穩步增強，兩項制度籌資水平較為接近。廣西城居保人均籌資從2011年的207元增加到2015年的408元，提高了97.1%，人均基金支出從2011年的95元增加到2015年的263元，提高了176.8%；新農合人均籌資從2011年的230元增加到2015年的479元，提高了108.3%，人均基金支出從2011年的165元增加到2015年的404元，提高了144.8%（見圖4）。

廣西城居保待遇水平逐年提高。門診多發病、慢性病，按每年每人50元左右從居民醫保基金收入中劃撥建立門診統籌辦法，門診醫療費報銷達60%。2015年，城居保出院人數34.73萬人次，次均住院醫療費達5835元，政策內基金報銷比例60.67%，其中在基層衛生機構住院報銷比例已達80%。城居保統籌基金最高支付限額達到當地居民可支配收入的6倍，切實減輕了群眾負擔。

廣西新農合住院補償和門診補償水平逐步提高，從2013年開始新農合次均住院補償已經達到2200元以上，補償比60%以上；門診統籌次均補償達到33元以上，門診統籌報付比均達到65%。

[城居保人均籌資（元）

城居保人均支出（元）][新農合人均籌資（元）

新農合人均支出（元）][500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263.07][220.27][180.91][135.61][95.57][165.4][255.48][363.9][390.41][404.12][479][408.5][392.8][323.91][344.2][301.58][292.8][264.57][230.6][207.68]

圖4 2011—2015年廣西城鎮居民醫保

和新農合籌資和支出情況

[城外埠居民政策范圍內

住院報銷比例（%）

新農合政策范圍內

住院報銷比例（%）][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80

70

60

50

40

30

20

10

0][64.51][70.23][73.03][75][75][55.72][59.34][60.67][59.17][58.88]

圖5 2011—2015年廣西城鎮居民醫保和新農合保障水平比較

由圖5知，2013年新農合政策范圍內住院報銷達到最高，2014年和2015年有所降低，波動幅度較小，比例范圍保持在55%～60%之間，但與新農合提出“將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右”的政策目標還有些差距；2011—2013年城居保政策范圍內住院報銷一直處于增長態勢，上升幅度較大，從2013年到2015年開始趨于平穩，保持在75%左右，2011年到2015年的報銷比例增長了10個百分點，保障水平穩步提高。達到2015年城居保提出的“實現居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例達到75%左右”的政策要求。

六、政策建議

（一）切實推進全民參保，實現精準保障

要結合全民參保登記工作，針對城鄉弱勢群體，特別是城鄉低保對象、貧困戶、殘疾人、70周歲以上老人等特殊群體作為實現應保盡保的人群。通過建檔立卡、上門入戶進行登記、落實參保補助等措施實行精確化管理，使這些群體實現應保盡保，為脫貧攻堅提供堅實的醫保支持。同時注意防范重復參保、重復補貼及重復享受待遇的問題，做到參保人員信息比對工作實現精確化，提高經辦工作的準確性，徹底解決重復參保和重復享受待遇問題。做好服務無縫對接讓城鄉居民得到實惠。堅持以服務民生為根本，以群眾滿意為標準。盡量縮短整合過渡期，做到參保不斷線、保障更全面、待遇不降低、結算不延滯，切實讓廣大城鄉居民在制度整合中收獲更強的獲得感。

（二）推進立法工作，加大法律保護

從頂層設計來看，在國家層面制定城鄉居民基本醫保制度相關法律法規，為城鄉居民基本醫療保險制度提供根本保障。只有在法律層面明確各責任主體的權利和義務，才能保證城鄉居民基本醫療保險制度的可持續發展。現有的社保方面的法律在城鄉整合實際操作中規范性和標準性還有待完善，因此立法工作的深入推進刻不容緩。

（三）建立統一高效的信息系統平臺

信息系統作為技術核心，應具備統一的信息平臺，城鎮職工和居民醫保信息系統都是統一使用金保工程系統，做到了統一的操作軟件、數據庫、信息標準、網絡平臺。為做好制度間的銜接工作，數據的實時交換和資源共享是信息系統整合的重點；為盡快實現異地就醫即時結算，加快實現網絡的互聯互通是關鍵；立足為城鄉居民提供方便快捷服務，加快建立網上社保辦事平臺；為確保基金的安全有效，盡快推進實時監控系統建設，提高醫保監管能力和水平。

（四）發揮社保經辦機構的服務優勢

完善政策制度，優化服務流程，通過實施社保經辦服務活動，全面實現城鄉居民醫療保險“三到位”服務（即：經辦服務延伸到村、政策宣傳深入到戶、社保卡發放到人）和“四個不出村”（即：實現村民參保登記不出村、繳費續保不出村、領取待遇不出村和信息查詢不出村）。精準識別參保對象到村到戶到人，完整建立工作臺賬；逐村逐戶上門服務，發動參保對象參保；按時足額支付醫保待遇，確保特殊困難人員享受待遇無遺漏。

（五）加強監管監控，確保基金安全

籌集資金以及如何使用好籌集到的資金是城鄉居民醫療保險制度能否持續發展的兩個關鍵問題。籌資是制度運行與持續發展的前提，而資金的有效使用不僅能夠提高資金抗風險的效率，而且有利于吸引更多的居民參保。資金能否有效使用取決于對基金的管理與監督，取決于設計、組織和管理提供最大程度減輕居民疾病負擔的補償方案。因此，制度的平穩運行核心是對基金的有效管理，特別是加強對基金使用的審計、監管工作，確保基金安全平穩運行。

參考文獻：

[1] 楊積軍，陳莉，蘇芳，朱定輝，左延莉，吳彩媛. 廣西新型農村合作醫療經辦機構建設的現況調查[J]. 廣西醫學，2015，（11）：1693-1694.