和肽素、乳酸及D—二聚體對呼吸機相關性肺炎預后的影響

周暉東　晏斌林　杜娟

【摘要】 目的：探究和肽素、乳酸及D-二聚體對呼吸機相關性肺炎預后的影響。方法：選取2015年5月-2016年12月本院收入ICU并行機械通氣的患者67例，其中發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的患者27例，作為VAP組，其余40例患者作為非VAP組。動態監測兩組患者的血和肽素、乳酸及D-二聚體水平，根據APACHEⅡ評分系統對VAP組患者危重程度進行評分，分析上述三項指標與VAP患者APACHEⅡ評分及預后的關系，并計算三項指標的靈敏度和特異度。結果：VAP組插管48、72、96、120 h的和肽素、乳酸及D-二聚體水平均高于非VAP組，差異均有統計學意義（P<0.05）。死亡組患者的和肽素、乳酸、D-二聚體及APACHEⅡ評分均高于存活組，差異均有統計學意義（P<0.05）。和肽素、乳酸、D-二聚體均具有較好的靈敏度和特異度。結論：和肽素、乳酸及D-二聚體對呼吸機相關性肺炎及其預后都有較好的提示作用，具有重要的臨床應用價值。

【關鍵詞】 和肽素； 乳酸； D-二聚體； 呼吸機相關性肺炎

The Effect of Copeptin，Lactic Acid and D-dimer on the Prognosis of Ventilator-associated Pneumonia/ZHOU Hui-dong，YAN Bin-lin，DU Juan.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：041-044

【Abstract】 Objective：To explore the effects of copeptin，lactic acid and D-dimer on the prognosis of ventilator associated pneumonia.Method：A total of 67 patients were enrolled in the ICU parallel mechanical ventilation in our hospital from May 2015 to December 2016，27 patients with ventilator-associated pneumonia（VAP） were selected as the VAP group，the remaining 40 patients were selected as the non-VAP group.The levels of blood copeptin，lactic acid and D-dimer were measured in the two groups，the criticality of VAP group was scored according to APACHE Ⅱ scoring system，the relationship between the above three indexes and the APACHE Ⅱ score and prognosis of VAP patients was analyzed and the sensitivity and specificity of the three indexes were calculated.Result：At 48，72，96，120 h of intubation，the levels of copeptin，lactic acid and D-dimer of VAP group were higher than those of non-VAP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The peptide，lactic acid，D-dimer and APACHE Ⅱ score of the death group were higher than those in survival group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The copeptin，lactic acid and D-dimer all have good sensitivity and specificity.Conclusion：Copeptin，lactic acid and D-dimer have a good role in suggesting on the ventilator-associated pneumonia and its prognosis，which has important clinical values.

【Key words】 Copeptin； Lactic acid； D-dimer； Ventilator-associated pneumonia

First-authors address：The Seventh Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518081，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.012

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指患者接受機械通氣治療后48 h至拔除人工氣道48 h內發生的累及肺實質的感染性炎癥反應[1-2]。VAP是ICU患者機械通氣最常見的并發癥之一，呼吸道管道中冷凝水是細菌寄居的重要場所[3-4]，VAP病情重、預后差、嚴重者可危及患者生命，給患者帶來巨大的經濟負擔。因此，尋找合適的監測指標來提示VAP危重程度及預后，及時用藥治療，改善預后，減輕患者經濟負擔尤為重要。本研究就和肽素、乳酸、D-二聚體等炎性指標對VAP預后的提示作用進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2016年12月本院收入ICU并行機械通氣的患者67例，其中發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的患者27例作為VAP組，男16例，女11例，年齡38～80歲，平均（68.7±8.8）歲；根據預后，死亡9例（死亡組），好轉18例（存活組）。其余40例患者作為非VAP組，其中男25例，女15例，年齡45～86歲，平均（71.5±7.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經倫理學委員會批準，患者均知情同意。

1.2 診斷與排除標準 根據中華醫學會呼吸病學分會制定的醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[5-6]，VAP診斷標準：（1）使用呼吸機48 h后發病；（2）與機械通氣前胸片比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；（3）肺部實變體征或肺部聽診可聞及濕啰音，并具有下列條件之一者，①血細胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核轉移；②發熱，體溫>37.5 ℃，呼吸道出現大量膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。排除標準：（1）低血容量及血流動力學不穩定者；（2）具有免疫缺陷性疾病；（3）中性粒細胞計數<0.5×109/L；（4）拒絕入選研究或在觀察期間放棄治療者；（5）排除糖尿病、惡性腫瘤晚期、肺結核、肺部腫瘤、肺不張患者。

1.3 方法 （1）動態監測并比較VAP組和非VAP組患者插管時以及插管后24、48、72、96、120 h六個時間點的和肽素、乳酸及D-二聚體水平。（2）對VAP組患者進行APACHEⅡ評分[7-9]。APACHEⅡ評分由APS、年齡及CPS三部分組成，總分值為0～71分，總分值越高，患者病情越危重。比較存活組和死亡組的和肽素、乳酸及D-二聚體水平，分析3項指標與VAP患者APACHEⅡ評分及預后的關系。（3）利用ROC曲線比較各炎癥指標的敏感性、特異性，評價各種炎癥指標對疾病判斷能力[10-11]。

1.4 統計學處理 選擇SPSS 18.0進行數據統計，計量資料采用（x±s）來表示，比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法）進行，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP組和非VAP組患者不同時間點的和肽素、乳酸及D-二聚體水平比較 兩組插管時、插管24 h的和肽素、乳酸及D-二聚體水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；VAP組插管48、72、96、120 h的和肽素、乳酸及D-二聚體水平均高于非VAP組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 存活組和死亡組的相關指標比較 死亡組患者的和肽素、乳酸、D-二聚體及APACHEⅡ評分均高于存活組，差異均有統計學意義（P<0.05）

2.3 死亡組患者和肽素、乳酸及D-二聚體的靈敏度和特異度分析 和肽素、乳酸、D-二聚體的靈敏度和特異度分別為83.6%、81.8%、82.6%和76.7%、78.6%、78.2%，對VAP患者的預后具有很好的提示作用

3 討論

隨著現代醫學的不斷發展，呼吸機作為人工替代自主呼吸的重要手段，已廣泛應用于各種呼吸障礙的疾病中[12-13]，ICU患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生可能與下列因素有關：（1）患者年齡大，自身免疫力下降，空間相對較小，病情危重，感染幾率增加；（2）患者長期臥床，有痰不易咳出；（3）長期使用藥物，胃酸缺乏，細菌寄居在消化道內，細菌易位或內容物反流致VAP發生[14-15]；（4）廣譜抗生素的長期使用產生耐藥菌株；（5）呼吸機使用時間長，管道內冷凝水易滋生細菌。VAP病情重、預后差，患者經濟負擔大，尋找合適的監測指標來提示VAP的危重程度及預后，及早臨床用藥治療尤為重要。

和肽素是精氨酸加壓素（AVP）前體的羧基肽，在血液中變化趨勢和與AVP是一致的[16]。感染、酸中毒、低氧低壓、滲透壓降低等均可引起AVP的釋放，但AVP半衰期短且不穩定，而和肽素更穩定更易測量[17]，臨床上常用和肽素來反映AVP水平。乳酸是無氧酵解途徑產物之一[18]，當機體缺氧或血液灌注減少時，無氧酵解增強，乳酸堆積，對重癥患者預后的評估有重要意義。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，是纖溶過程標記物[19-21]，醫學研究發現在心腦血管疾病、惡性腫瘤、手術或創傷后、肝腎等重要臟器疾病時，均可不同程度的激活體內凝血和纖溶系統，使血液D-二聚體水平升高。

本研究旨在探討和肽素、乳酸、D-二聚體對VAP預后的提示作用，結果顯示，機械通氣48 h后VAP患者的血和肽素、乳酸、D-二聚體水平均明顯高于非VAP組，差異均有統計學意義（P<0.05）。VAP組中死亡患者體內的和肽素、乳酸及D-二聚體及APACHEⅡ評分均高于存活患者，差異均有統計學意義（P<0.05），說明和肽素、乳酸及D-二聚體水平越高，APACHEⅡ評分越高，患者預后越差。且該三項指標在提示VAP預后方面均有較高的靈敏度和特異度，具有重要的臨床應用價值。

綜上所述，和肽素、乳酸及D-二聚體對呼吸機相關性肺炎及其預后都有較好的提示作用，具有重要的臨床應用價值。

參考文獻

[1]李喜元，尹吉東.呼吸機相關性肺炎的流行病學研究[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（22）：5638-5640.

[2]徐坡，孫騰，朱洪.中西醫結合治療呼吸機相關性肺炎臨床觀察[J].山西中醫，2016，32（8）：19-20.

[3]韋艷，李曉陽，丁麗麗，等.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].中國感染與化療雜志，2014，14（1）：7-10.

[4]王輝，韓芳，李茜.ICU呼吸機相關性肺炎危險因素及預防對策[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（1）：110-111.

[5]倪菊平，瞿洪平.呼吸機相關性肺炎的診斷進展[J].醫學綜述，2015，21（15）：2747-2749.

[6]焦洋，黃怡.《2014NICE臨床指南：成人社區和醫院獲得性肺炎診斷和管理》解讀[J].中國實用內科雜志，2015，35（5）：411-413.

[7]陳潔茹，陳偉燕，熊旭明.APACHEⅡ評分系統在綜合ICU中的應用[J].廣東醫學，2013，34（1）：86-89.

[8]朱寶華，江潔，孫峰，等.早期乳酸清除率及APACHEⅡ評分對老年重癥肺炎患者預后判斷的研究[J].東南大學學報醫學版，2015，34（1）：76-79.

[9]陳宏斌，張彥，李世芳，等.APACHEⅡ/Ⅲ評分系統對綜合醫院住院患者病情預后評估作用的比較研究[J].中國現代醫學雜志，2016，26（10）：115-119.

[10]吳麗，王彤，呂志杰，等.時點/動態ROC曲線法在生存模型預后評價中的應用[J].中國衛生統計，2015，32（6）：1001-1003.

[11]蒲競，李汛，嚴俊，等.血清CA19-9及相關指標檢測在胰腺癌中ROC曲線及相關性分析[J].中國現代醫學雜志，2014，24（6）：43-46.

[12]司徒妙瓊，李智英，鄭璐.呼吸機相關性肺炎目標監測與控制[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（7）：1558-1559.

[13]高玉華，黃朝暉，邱素紅.兩種檢測法對呼吸機外置管路清洗消毒效果監測的應用探討[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（1）：124-125.

[14]王林峰，王選錠，黃小萍，等.呼吸機相關性肺炎病原菌譜文獻分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（10）：2478-2480.

[15]王凌云，吳莉莉，何秀娃.長期臥床患者預防吸入性肺炎的護理[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（21）：5164-5165.

[16]華鋒，王斌，崔恩海.和肽素對呼吸機相關性肺炎預后判斷的臨床意義[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（4）：743-745.

[17]井軍虎，李立宇.社區獲得性肺炎患者血清和肽素水平變化及其與降鈣素原和C反應蛋白的相關性研究[J].實用醫學雜志，2014，30（12）：2010-2011.

[18]李珍，蔡錫頂，李艷華，等.重癥肺炎患兒血乳酸監測的臨床意義[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（10）：2364-2366.

[19]李自生，孟凡亮，秦文燕，等.血清D-二聚體、PCT及NT-proBNP水平在評估老年社區獲得性肺炎嚴重程度中的應用價值[J].廣東醫學，2016，37（1）：111-113.

[20]張慧斐，王冬蓮，阮奕，等.D二聚體、CRP及脂聯素在慢性阻塞性肺疾病的臨床意義[J].中國衛生檢驗雜志，2013，23（4）：914-918.

[21]顧海燕，王全，趙德育.D二聚體與肺炎支原體肺炎嚴重程度相關性分析[J].中國實用兒科雜志，2016，31（9）：694-697.

（收稿日期：2017-03-09） （本文編輯：張爽）