外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的可行性分析

夏永杰　曹琳

【摘要】 目的：研究分析外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的可行性以及其臨床效果。方法：選擇2013年12月-2016年6月于本院骨科收治入院的肱骨髁上骨折患兒131例，按ID數(shù)分為對(duì)照組（n=80）與觀察組（n=51）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，觀察組采用外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療。比較分析兩組的臨床治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：所有患兒均順利實(shí)施手術(shù)。觀察組優(yōu)良率為96.08%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.96%，低于對(duì)照組的13.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的肘內(nèi)翻、骨化性肌炎發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折有效可行，相比傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效好，可在臨床治療中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肱骨髁上骨折； 克氏針內(nèi)固定； 閉合復(fù)位； 小切口

Feasibility Analysis of Percutaneous Kirschner Internal Fixation Combined with Lateral Small Incisions in the Treatment of Humeral Supracondylar Fracture in Children/XIA Yong-jie，CAO Lin.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：031-034

【Abstract】 Objective：To analyze the feasibility and clinical effect of percutaneous Kirschner internal fixation combined with lateral small incisions in the treatment of humeral supracondylar fracture in children.Method：From December 2013 to June 2016，131 humeral supracondylar fracture children who treated in our hospital were selected and divided into the control group（n=80） and the observation group（n=51） according to the ID number.The control group was treated with traditional percutaneous Kirschner internal fixation combined with closed reduction，the observation group was treated with percutaneous Kirschner internal fixation combined with lateral small incisions.The therapeutic effect and postoperative complications of the two groups were compared.Result：All the children underwent the operation successfully.The excellent and good rate of the observation group was 96.08%，significantly better than 77.50% of control group（P<0.05）；the incidence of ulnar nerve injury of the observation group was 1.96%，significantly lower than 13.75% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05），the incidence of cubitus valgus and myositis ossificans of the observation group compared with the control group，the differences were no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Small lateral incision assisted reduction and percutaneous Kirschner wire fixation for supracondylar fracture of humerus in children is effective，compared with the traditional closed reduction with Kirschner wire fixation postoperative complications，the clinical curative effect is good，can be widely applied in clinical treatment.

【Key words】 Humeral supracondylar fracture； Internal fixation with kirschner wires； Closed reduction； Small incision

First-authors address：Shenzhen Childrens Hospital，Shenzhen 518026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.009

肱骨髁上骨折是兒童常見(jiàn)的肘部骨折之一，依據(jù)Garland分型可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅲ型骨折由于骨折斷端完全分離需經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療[1-2]。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定以創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而作為臨床治療肱骨髁上骨折傳統(tǒng)手術(shù)，但近來(lái)研究認(rèn)為閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，提出外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折方案并取得了理想的治療結(jié)果[2-4]。為進(jìn)一步提高臨床治療效果，本研究選擇2013年12月-2016年6月于本院骨科收治入院的肱骨髁上骨折患兒131例，以傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定為對(duì)照，研究外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定可行性以及臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月-2016年6月于本院骨科收治入院的肱骨髁上骨折患兒131例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患兒均為Garland Ⅲ型骨折分型，且均為單側(cè)伸直型/屈曲型骨折。（2）患兒受傷前身體健康，關(guān)節(jié)功能正常。（3）患兒手術(shù)指征明確，影像學(xué)檢查以及其他輔助檢查提示患兒手術(shù)可行。（4）家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手法復(fù)位病史。（2）開(kāi)放性骨折以及神經(jīng)損傷者。（3）存在其他疾病無(wú)法耐受手術(shù)者。按照患兒ID數(shù)分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組80例，男56例，女24例，年齡最小10個(gè)月，最大12歲，平均（6.6±2.2）歲；致傷原因：摔傷39例，車(chē)禍傷11例，墜落傷23例，其他傷7例。受傷部位：右46例，左側(cè)34例。觀察組

51例，男30例，女21例，年齡最小12個(gè)月，最大11歲，平均（6.8±2.4）歲；致傷原因：摔傷22例，車(chē)禍傷9例，墜落傷13例，其他傷7例。受傷部位：右29例，左側(cè)22例。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對(duì)照組采用傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療：基礎(chǔ)麻醉情況下聯(lián)合臂叢麻醉，取仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒。給予患肢行手法牽引按壓復(fù)位，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后經(jīng)皮行內(nèi)、外髁交叉克氏針固定，需穿透對(duì)側(cè)皮骨皮質(zhì)以固定。C臂機(jī)透視固定滿意后即可剪斷克氏針尾端。（2）觀察組采用外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療：基礎(chǔ)麻醉情況下聯(lián)合臂叢麻醉，取仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒。取肘部前外側(cè)作3～4 cm長(zhǎng)弧形切口，肱二頭肌肌間入路，分離組織顯露骨折端，清理骨折端積血以及軟組織，避免損傷骺板影響發(fā)育。推壓復(fù)位骨折斷端進(jìn)行復(fù)位。C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后經(jīng)皮行內(nèi)、外髁交叉克氏針固定。C臂機(jī)透視固定滿意即可剪斷克氏針尾端，沖洗并縫合切口。所有患兒術(shù)后均行前臂功能位石膏固定，術(shù)后5 d左右出院，固定4～6周后行X線平片檢查提示骨痂生長(zhǎng)良好，即可拔除克氏針。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者出院后定期門(mén)診隨訪骨折預(yù)后情況，復(fù)查X線片檢查、骨折愈合以及肘外翻等并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，隨訪率100%。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：提攜角和伸屈功能丟失0°～5°為優(yōu)；提攜角和伸屈功能丟失6°～10°為良；提攜角和伸屈功能丟失11°～15°為中；提攜角和伸屈功能丟失>15°為差；以優(yōu)良率計(jì)算臨床治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況 所有患兒均順利完成治療，無(wú)手術(shù)意外發(fā)生。

2.2 兩組患兒的臨床治療效果比較 觀察組優(yōu)良率為96.08%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.662，P=0.010<0.05）

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.96%，低于對(duì)照組的13.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的肘內(nèi)翻、骨化性肌炎發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童常見(jiàn)肘部骨折之一，以4～12歲年齡段兒童最為常見(jiàn)[5]。依據(jù)Garland分型可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅰ型、部分Ⅱ型可通過(guò)手法復(fù)位以及石膏固定等方法治療，而Ⅲ型骨折斷端完全分離、移位成角嚴(yán)重，因此手法復(fù)位困難、不易固定，需經(jīng)由克氏針固定治療[6-8]。同時(shí)，由于肱骨髁解剖特性，Ⅲ型骨折常伴有神經(jīng)、血管損傷，若骨折復(fù)位不良，常導(dǎo)致尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷或骨折遠(yuǎn)端尺偏移位向內(nèi)傾斜而發(fā)生肘內(nèi)翻[9]。目前大多數(shù)臨床醫(yī)師治療共識(shí)認(rèn)為，肱骨髁上骨折治關(guān)鍵在于及時(shí)、準(zhǔn)確復(fù)位，合理、有效固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)功能，預(yù)防肘內(nèi)翻畸形。

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)為肱骨髁上骨折傳統(tǒng)治療手術(shù)，因創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于肱骨髁上骨折治療中。但隨著臨床治療研究的深入，部分研究者對(duì)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)提出一定質(zhì)疑，朱丹江等[10-11]認(rèn)為，軟組織損傷重、肱骨髁標(biāo)志不清以及粉碎性骨折導(dǎo)致肘管容積變小等情況均可導(dǎo)致閉合復(fù)位操作失敗。許益文等[12-13]提出，由于克氏針進(jìn)針點(diǎn)不確定等可導(dǎo)致固定針穿透、撕裂神經(jīng)而發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)軟組織損傷、淤血無(wú)法清除情況下，肘關(guān)節(jié)發(fā)生骨化性肌炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍需重視。

外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)則很好地解決了上述質(zhì)疑，Kzlay等[14]回顧性研究結(jié)果顯示，849例傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定無(wú)1例術(shù)后發(fā)生骨折再移位，674例外側(cè)小切口輔助復(fù)位內(nèi)固定骨折再移位發(fā)生率為0.4%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Mehlman等[15]研究也支持這一結(jié)果。同時(shí)Wu等[16]回顧大量病例結(jié)果表明，傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為9.4%，外側(cè)小切口輔助復(fù)位內(nèi)固定醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.1%。表明兩種手術(shù)在骨折穩(wěn)定性方面效果無(wú)異，但后者在醫(yī)源性尺神經(jīng)避免方面更優(yōu)。其優(yōu)勢(shì)在于：（1）通過(guò)外側(cè)小切口直接暴露骨折端，可有效避免骨折斷端移位導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷[17-18]。（2）外側(cè)入路以及手術(shù)探查可極大地滿足骨折對(duì)位以及有效固定要求，直視條件下進(jìn)行克氏針穿針固定可有效避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷[19-20]。（3）外側(cè)切口長(zhǎng)度可滿足清理淤血以及骨折斷端軟組織要求，減輕組織腫脹的同時(shí)有效降低術(shù)后發(fā)生骨化性肌炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。此外，也避免了長(zhǎng)期在C臂機(jī)下操作，避免了患者和醫(yī)生暴露于輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)。

本研究以傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定為對(duì)照，研究外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定臨床治療效果，結(jié)果顯示：觀察組優(yōu)良率（96.08%）顯著優(yōu)于對(duì)照組（77.50%）（P<0.05），表明外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定骨折固定治療效果明確；觀察組的尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.96%，低于對(duì)照組的13.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的肘內(nèi)翻、骨化性肌炎發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但較對(duì)照組仍有下降趨勢(shì)，外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)預(yù)后優(yōu)勢(shì)由此可見(jiàn)。

綜上所述，外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折有效可行，相比傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥少，臨床效果好，由于本研究隨訪時(shí)間有限，外側(cè)小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定對(duì)于兒童肱骨髁上骨折長(zhǎng)期治療效果以及肘關(guān)節(jié)功能長(zhǎng)期影響仍有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-02-17） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）