內鏡下可反復開閉金屬夾在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的應用研究

陳曉春　陳桂權　陳碧茹　劉宇虎

【摘要】 目的：分析內鏡下新型可反復開閉金屬夾在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的可行性。方法：選取2015年8月1日-2017年1月31日來本院就診的92例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各46例。觀察組的治療方式為新型可反復開閉金屬夾止血，對照組為內鏡下金屬夾止血，觀察比較兩組的術后即時止血率、有效止血率、徹底止血率、出血復發率、術后并發癥發生情況。結果：觀察組術中即時止血率為100%，明顯高于對照組91.30%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組有效止血率為97.83%，高于對照組的82.61%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組徹底止血率為95.65%，高于對照組的80.43%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后再出血率為4.35%，低于對照組的19.57%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組外科手術率為2.17%，對照組為10.87%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組病死率為2.17%，對照組為4.35%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：內鏡下新型可反復開口金屬夾能顯著降低急性非靜脈曲張性上消化道出血再發出血風險，提高止血率，治療效果更為穩定、可靠，可在臨床推廣使用。

【關鍵詞】 內鏡； 止血； 可反復開閉金屬夾； 復發； 急性非靜脈曲張性上消化道出血

The Application Study of Endoscopic Treatment with New Re-open Titanium Clips of Acute Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding/CHEN Xiao-chun，CHEN Gui-quan，CHEN Bi-ru，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：027-030

【Abstract】 Objective：To analyze the feasibility of endoscopic re-open hemoclip in the treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage.Method：92 patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding in our hospital from August 1，2015 to January 31，2017 were selected as the research objects，they were randomly divided into observation group and control group，46 cases in each group.The observation group was treated with endoscopic re-open hemoclip，the control group was treated with ordinary endoscopic hemoclip，the immediately hemostasis rate，the effective hemostasis rate，the complete hemostasis rate，recurrence rate of bleeding and complications after operation of two groups were observed and compared.Result：The immediately hemostasis rate of the observation group was 100%，higher than 91.30% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The effective hemostasis rate of the observation group was 97.83%，higher than 82.61% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The complete hemostasis rate of the observation group was 95.65%，higher than 80.43% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The recurrence rate of the observation group was 4.35%，lower than 19.57% of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.The operation rate of the observation group was 2.17%，the control group was 10.87%，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.The mortality of the observation group was 2.17%，the control group was 4.35%，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Endoscopic re-open hemoclip treatment can significantly reduce the risk of recurrence，improve the rate of hemostasis rate，the treatment effect is more stable and reliable，and can be popularized in clinic.

【Key words】 Endoscopy； Hemostasis； Re-open clip； Recurrence rate； Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.008

急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）指的是發生在Treitz韌帶之上由靜脈曲張以外原因導致的消化道出血[1]。是一種發病率高，病情變化快的臨床常見急癥，較為嚴重的患者可因出血量過大發生失血性休克，臨床病死率高達8.0%～13.7%[2]。目前常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血三種[3]。內鏡下機械止血主要是利用各種特制金屬止血夾，直接將出血的血管夾持住，起到機械壓迫止血的作用[4]。近年來，隨著內鏡治療技術不斷普及，內鏡下機械性止血方式不斷革新，內鏡下止血配件亦日新月異。新型可反復開閉金屬夾（Boston Resolution金屬夾）是一種具有反復開口能力的新型金屬止血夾，其在上消化道出血患者中的應用效果如何在國內鮮見報道[5]。本院在應用Boston Resolution金屬止血夾治療ANVUGIB患者方面有了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月1日-2017年1月

31日來本院就診的92例ANVUGIB患者為研究對象，其中男48例，女44例，平均年齡（37±12）歲，十二指腸潰瘍38例，胃潰瘍54例。納入標準：（1）存在頭暈、腹痛、嘔吐物為咖啡色或血色以及黑便或鮮紅色大便等臨床癥狀，臨床體格檢查及輔助檢查確診為ANVUGIB。（2）消化性潰瘍內鏡下Forrest分級為Ⅰa～Ⅱb級[6]。（3）排除血液系統疾病、惡性腫瘤以及肝臟疾病引起的消化道出血。為減少內鏡操作熟練度對研究的影響，本研究內鏡操作者選取操作水平相近的2～3位醫生完成所有臨床操作。所有患者均簽訂了內鏡檢查治療知情同意書，本研究通過了本院醫學倫理委員會同意。通過南方醫科大學生物統計學系臨床研究中央隨機化系統，使用簡單隨機法隨機將患者分為觀察組和對照組，各46例。兩組患者的病因、年齡、性別、Forrest分級、凝血相關檢查（PT）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 對照組采用目前本院臨床中內鏡常用的一般金屬止血夾Olympus HX-610-090和HX-110LR-1止血夾釋放器止血治療，經胃鏡檢查確認出血點后推進金屬止血夾，使之準確地接觸出血點兩側黏膜鉗夾止血，使用金屬夾數量根據病灶性質、大小、長度而定，必要時可多次使用，然后用1/10 000的去腎上腺素溶液噴灑或沖洗，確認無活動性出血后退出內鏡。觀察組采用Boston Resolution金屬鈦夾止血治療，經胃鏡檢查確認出血點后用先應用Boston Resolution金屬夾封閉出血病灶，若一次封閉不理想可應用多枚Boston Resolution金屬夾或輔助應用普通金屬夾協助封閉余下部分出血灶，使用金屬夾數量根據病灶性質、大小、長度而定，然后用1/10 000的去腎上腺素溶液噴灑或沖洗，確認無活動性出血后退出內鏡。所有患者均予禁食、質子泵抑制劑強效抑酸護胃、適當止血藥止血、補充血容量及營養補液等基礎治療。

1.3 療效判斷標準 內鏡治療后觀察止血效果，內鏡下放置金屬夾沖洗后觀察出血部位，觀察5 min如果無活動性出血為術中即時止血成功。術后24 h內無再出血即為有效止血；內鏡治療后7 d無再出血為徹底止血；生命體征穩定、無嘔血、無黑便，內鏡下復查未見活動性出血病灶為止血有效標準，臨床上觀察7 d達到上述標準者為治療有效。內鏡治療后7 d內出現出血均視為再出血，再出血者可再次行急診胃鏡檢查，如果有內鏡重復治療指征，可使用相同的內鏡治療方法進行再次內鏡治療。對于內鏡下止血術中無法止血或術后出現消化道大出血、穿孔者，視為無效止血，予轉入外科急診手術治療。觀察指標包括術中即時止血率、有效止血率、徹底止血率、出血復發率、無效止血率、外科手術率、并發癥（梗阻、穿孔等）發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的止血率比較 內鏡下止血后，兩組均未發生穿孔、梗阻等術后并發癥。觀察組術中即時止血率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。跟蹤觀察患者24 h后，觀察組有效止血率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。跟蹤觀察患者7 d后，觀察組徹底止血率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的止血率比較 例（%）

組別 術中即時止血 有效止血 徹底止血

觀察組（n=46） 46（100） 45（97.83） 44（95.65）

對照組（n=46） 42（91.30） 38（82.61） 37（80.43）

字2值 4.18 6.04 5.06

P值 0.04 0.01 0.02

2.2 兩組患者的臨床效果比較 觀察組7 d內再出血2例，1例經過再次內鏡下治療后出血停止，另1例直接外科手術后仍有活動性出血，最終死亡。對照組7 d內再出血9例，5例經再次行內鏡下治療后，其中4例出血停止，1例止血失敗送外科手術后死亡；4例直接送外科手術治療，3例成功止血，1例手術后死亡。觀察組的術后再出血率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組外科手術率、病死率與對照組比較，差異均無統計學（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者的臨床效果比較 例（%）

組別 再出血 外科手術 病死

觀察組（n=46） 2（4.35） 1（2.17） 1（2.17）

對照組（n=46） 9（19.57） 5（10.87） 2（4.35）

字2值 5.06 2.85 0.34

P值 0.02 0.09 0.56

2.3 兩組患者再次內鏡下治療效果觀察 兩組再出血患者均應用新型可反復開口金屬夾再次行內鏡下止血治療，其中觀察組1例，對照組5例。1例再次內鏡下止血治療失敗，5例再次內鏡下止血成功，其中有1例反復行3次內鏡下止血治療后最終成功止血，免于外科手術治療。

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血的原因很多，多為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥（NSAID）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起本病[7]。隨著內鏡治療技術的發展，急診內鏡下止血已成為消化道出血治療的第一選擇[8]。目前常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用1∶10 000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等，其優點為方法簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術（APC）、熱探頭、微波等方法；機械止血主要采用各種止血夾直接夾持血管止血，尤其適用于活動性出血。

內鏡止血夾最早在1975年由Hayashi與Kuramata等設計并提出的[9]，他們首次通過內鏡釋放止血夾，并且成功地夾閉了出血的血管，但當時因操作比較復雜而一度停止。至1988年，Hachisu等[10]將止血夾進行了改進并再次提出，自此止血夾開始被引進到內鏡治療領域，并逐漸成為控制上消化道出血的最重要手段之一。鈦夾體積小（7～8 mm），操作簡便，5～7 d后自動脫落，隨糞便排出，且鉗夾組織少，不會導致潰瘍或原有潰瘍損傷加重，安全可靠。目前內鏡醫師多使用Olympus公司的Quick Clip止血夾治療，國內多篇文章證實其在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的有效性[11-16]，但該類止血夾在臨床中的應用存在一定局限性。本院臨床中內鏡常用的金屬止血夾為Olympus HX-610-090和HX-610-135型金屬夾子和HX-110LR-1止血夾釋放器，該類鈦夾只能鉗夾血管殘端，對于潰瘍深部的血管作用微弱，深夾可能導致穿孔，淺夾再出血的風險大，若殘端血管位于病變中央且面積>3 cm的消化性潰瘍和出現嚴重組織壞死的出血，鈦夾止血效果欠佳，即使勉強夾住也易因過早脫落而復發。且第一個夾子放置的好壞至關重要，常常因為第一個夾子放置位置欠佳，影響視野和接下來繼續放置其他夾子甚至可能導致錯過最佳內鏡下治療時機需進一步行外科手術治療。

Boston Resolution金屬夾是一種具有反復開口能力的新型金屬夾，在釋放前可反復打開和閉合5次，有利于止血夾的重新定位；寬達11 mm的張口設計能夠有效抓取更多的組織，讓止血效果更加迅速、高效、持久，可以更好的輔助臨床解決上述內鏡下止血治療過程中應用普通止血夾遇到的問題。國外Maiss等[17]和Jensen等[18]比較了Resolution金屬夾和注射止血在急性消化道出血中的止血效果，結果顯示Resolution金屬止血夾或Resolution金屬止血夾聯合注射止血術止血效果好于單純注射止血術。Jensen等[19-20]在動物實驗中做了兩項前瞻性的隨機對照研究，比較三種常用類型止血夾即Resolution clip、Quick clip2以及Triclip對急、慢性出血性胃潰瘍的止血效能。對急性出血性胃潰瘍的研究顯示，三種止血夾最初止血成功率均為100%，而且內鏡醫師能夠準確釋放夾子的學習曲線也相近。但對慢性胃潰瘍，Resolution在慢性潰瘍病變的滯留時間顯著長于另外兩組。但目前內鏡下應用可反復開口的Resolution金屬夾對比普通金屬夾的臨床試驗文章少見報告。

為了對比可反復開口金屬夾治療的臨床療效，本院從術后止血率、有效止血率、徹底止血率、出血復發率以及并發癥等方面進行了觀察與評估。其中，觀察組術中即時止血率為100%，明顯高于對照組的91.30%，差異有統計學意義（P<0.05）。跟蹤觀察患者24 h后，觀察組有效止血率為97.83%，明顯高于對照組的82.61%，差異有統計學意義（P<0.05）。跟蹤觀察患者7 d后，觀察組徹底止血率為95.65%，明顯高于對照組的80.43%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后再出血率為4.35%，低于對照組的19.57%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組外科手術率為2.17%，對照組為10.87%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組病死率為2.17%，對照組為4.35%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。本試驗數據說明內鏡下新型可反復開口金屬夾治療能顯著降低復發風險，提高術后止血率及治療有效率，治療效果更為穩定、可靠。如果首次內鏡下止血治療失敗出現上消化道出血復發，可考慮再次內鏡下止血治療，仍有較高的內鏡下止血治療成功能率。本試驗中6例行再次內鏡下止血治療，5例成功止血，更有1例經多次內鏡下止血治療最終才成功。這些均很好的說明了這一點。

綜上所述，內鏡下新型可反復開閉金屬夾治療能顯著降低復發出血風險，提高術后止血率，治療效果更為穩定、可靠，可在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-03-08） （本文編輯：張爽）