腹腔鏡與開腹手術漏診胃腸管腫瘤的對照分析構建

張原野

（遼寧省本溪市鐵路醫院外科，遼寧 本溪 117000）

腹腔鏡與開腹手術漏診胃腸管腫瘤的對照分析構建

張原野

（遼寧省本溪市鐵路醫院外科，遼寧 本溪 117000）

目的 觀察腹腔鏡手術和開腹手術中發生胃腸管腫瘤漏診的具體情況，分析原因并制定措施進行預防。方法擇取進行腹腔鏡手術治療的400例患者，設為研究組；擇取同期于筆者醫院進行開腹手術治療療的400例患者，設為對照組。為兩組患者對比臨床資料，觀察其胃腸管腫瘤的漏診情況。結果就漏診率而言，研究組（0.50%,2/400）稍高于對照組（0.25%，1/400）但不明顯，差異無統計學意義。結論開腹手術可以更加直觀地觀察病灶，其漏診率自然低于腹腔鏡探查，但開腹手術創傷較大，故臨床應加強術前探查，并在術中進行常規探查，以預防漏診發生。

開腹手術；腹腔鏡；胃腸管腫瘤

胃腸管腫瘤乃臨床常見的消化道腫瘤，早期無明顯的特異性表現，很難實現有效篩查，一般是在急性膽囊炎等急腹癥的治療中發現。臨床雖然可以在腹腔鏡手術或開腹手術中予以探查，但依然可能造成漏診，患者的診治被延誤[1-3]。為了避免這種情況的發生，臨床應加強腹腔鏡手術和開腹手術的術前、術中探查。本文試對腹腔鏡手術和開腹手術中發生胃腸管腫瘤漏診的情況進行如下分析研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇取2015年5月～2016年5月期間于本醫院進行腹腔鏡手術治療的400例患者，設為研究組；擇取同期進行開腹手術治療的400例患者，設為對照組。研究組：男287例，女113例；年齡48～78歲，平均（63.44±10.65）歲；臨床表現：上腹疼痛175例，下腹疼痛187例，反復腹脹腹痛38例；手術類型：膽囊切除術184例，闌尾切除術114例，粘連松解術102例。對照組：男283例，女117例；年齡49～79歲，平均（63.87±10.88）歲；臨床表現：上腹疼痛173例，下腹疼痛188例，反復腹脹腹痛39例；手術類型：膽囊切除術179例，闌尾切除術117例，粘連松解術104例。兩組患者就年齡分布、性別構成、臨床表現、手術類型等資料比較差異均無統計學意義，可行統計學對比。

1.2 方法 觀察患者的臨床表現，給予CEA和C-反應蛋白等生化指標檢查，監測其生命體征與相關臨床指標，拍攝腹部X線平片，觀察腸鳴音。若確診為腸梗阻術后粘連，則為其行全麻，并在腹腔鏡的輔助下進行粘連松解手術，將盲腸擴張后使用超聲刀將粘連的側腹壁與升結腸、橫結腸分離，為患者右側腹腔處注射透明質酸鈉，劑量約為5 mL，并在恢復肛門排氣后安排流食、或半流質食物。若患者為急性膽囊炎或急性闌尾炎發作，則為其使用開腹手術或腹腔鏡手術進行闌尾與膽囊的切除：腹腔鏡手術先建立氣腹，穿刺后探入腹腔鏡和超聲電刀等醫療器械，在腹腔鏡引導下游離血管和周邊臟器，以電刀進行切割分離；開腹手術則應做好術前準備，術前以CT、B超等影像學手段定位患者病灶所在，給予禁食和胃腸減壓等術前準備，實施基本的對癥支持治療，之后于腹部取切口，逐層分離皮膚、肌層，游離臟器，探入手術刀，在醫師的直視下進行切除操作[4-5]。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者在胃癌、結腸癌等胃腸管腫瘤上的漏診情況，對比開腹手術和腹腔手術在漏診腫瘤上的分布情況。

1.4 統計學方法 參與實驗研究的患者，其臨床所得相關數據均行軟件包SPSS19.0加以檢驗。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實行腹腔鏡手術的研究組有胃癌和結腸癌漏診各1例，總漏診率為0 5%；實行開腹手術的對照組僅有1例結腸癌漏診，胃癌無漏診，總漏診率為0 25%。就漏診情況分布，兩組之間差異無統計學意義。見表1。

3 討論

在醫療條件較為落后的上世紀六七十年代，醫院通常使用傳統開腹手術為患者治療急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻術后粘連等急腹癥。雖然臨床取得了一定療效，但開腹手術通常會帶來較大的失血量，周邊臟器組織也有可能發生機械性損傷，患者恢復速度較慢，對生活工作有很大的影響；部分患者身體較為虛弱或年齡較大，無法耐受開腹手術，限制了這一術法的臨床應用。后來，隨著醫療技術進步，腹腔鏡手術被引進到臨床領域，這種具有損傷小、患者恢復迅速等優勢的術法開始普及開來，由于大部分患者可以耐受，只要符合手術適應癥即可接受治療，故在近些年來得到了廣泛的應用，現階段臨床的肝、膽、胃、腸等數個領域均將這種術法作為主流術法使用。然而，這種術法也存在著一定的問題——漏診胃腸管腫瘤，雖然發生率比較低（本文中腹腔鏡漏診率0.5%，開腹手術漏診率0.25%），但造成結果卻比較嚴重，不僅使腹腔鏡所具有的微創優勢、開腹手術的根治優勢完全喪失，導致患者的病痛無法緩解，還會延誤胃腸管惡性腫瘤的及時診斷，使手術時機白白喪失，增加患者及其家庭的經濟負擔和精神負擔，甚至縮短患者的生存期限[6]。因此，臨床必須對漏診加以重視。

表1 漏診情況分布的組間對比[n(%)]

探究開腹手術和腹腔鏡手術的漏診發生原因，主要有如下幾個：（1）過于相信影像學檢查結果：當前診斷急腹癥的影像學手段主要為B超，患者雖然有反酸噯氣等臨床表現，卻缺乏特異性，再加上B超穿透力差且易受腹部脂肪干擾，對腫瘤探查能力較弱，因此容易造成漏診問題；（2）術前處理簡單：急腹癥發作突然，患者入院后通常迅速給予對癥治療，其他疾病可能被忽視，執刀醫師通常為單一科室醫生，欠缺全科醫學思維，僅治療急腹癥一種疾病，本末倒置，沒有把握患者的全部情況、針對性的腫瘤標記物沒有給予相應的檢查；（3）腹腔鏡技術固有缺陷：腹腔鏡手術探查的對象是三維的立體空間，操作模式是遠距離控制，獲得的圖像卻是二維的平面圖像，這3者之間多多少少會產生一定的誤差，再加上缺少觸覺感知、手術時間有限，導致術中無法對腹腔給予全面、直接的探查，大多只對三角區和病灶區給予探查，諸如位置較深的胰腺等臟器，若發生癌變，很難通常腹腔鏡給予直接探查，因此很容易發生漏診問題[7]。

針對漏診問題，可以采取如下幾項措施：（1）針對臨床表現無特異性的患者與老年患者，應給予其全面檢查，咨詢病史，給予腫瘤標志物檢測，必要時使用胃鏡、腸鏡給予深入探查；（2）加強術中鑒別：臨床表現通常反映了疾病的輕重，但術中所見可能與之不相符，若開腹手術時發現淋巴結腫大、胃腸道內有可以包塊或腔壁明顯增厚，則要取樣本進行病理活檢，第一時間給予準確診斷；（3）加強腹腔鏡宏觀探查，雖然腹腔鏡缺少觸覺，但可以借助其他器械進行病灶軟硬等信息的探查[8]。

綜上所述，腹腔鏡手術和開腹手術均可能發生胃腸管腫瘤的漏診情況，臨床應加強術前術中探查，預防漏診情況的發生。

參考文獻

[1]李生好，劉萬銀.腹腔鏡微創手術在胃癌合并糖尿病治療中的應用[J].中國醫療設備，2013，28（10）：117-119.

[2]姚保石，王培斌，王祥龍，等.腹腔鏡膽囊切除術漏診惡性腫瘤5例的臨床探討[J].中華全科醫學，2012，3：494-495.

[3]蔡安慶.腹腔鏡應用于胃腸腫瘤手術的臨床價值探討[J].現代醫藥衛生，2015，31（20）：3122-3123.

[4]黃江龍，鄭宗珩，劉健培，等.3D腹腔鏡治療胃腸腫瘤44例臨床分析[J].中華普通外科學文獻，2015，9（5）：369-372.

[5]龍嘉.腹腔鏡聯合胃鏡治療胃腸腫瘤的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（11）：113-114.

[6]魏振銓，路中江，蘇連珠等.腹腔鏡微創手術胃腸腫瘤的臨床觀察[J].醫藥前沿，2014，4（18）：199-200.

[7]紀任，倪勇，韓慶，等.腹腔鏡膽囊切除術遺漏惡性腫瘤的防治分析[J].肝膽外科雜志，2012，20（2）：104-107.

[8]徐福.腹腔鏡膽囊切除術漏診臨床病例分析[J].廣州醫藥，2016，47（2）：83-85.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.15.062