家庭醫生制度中的按人頭付費方式研究

楊玉萍

摘要：家庭醫生制度的真正有效落實與醫療保險支付方式息息相關，合理的支付方式方式有助于推動家庭醫生制度進一步做實，使家庭醫生制度的作用得以充分發揮。已有理論和實踐顯示，家庭醫生制度與按人頭付費支付方式的結合是眾望所歸的。為了應對醫生推諉患者，增加不必要轉診、壓縮費用的自利動機導致醫療質量降低、社區首診率低，難測算人頭費率和居民習慣自由就醫，難改變診療秩序等挑戰，本文提出了逐漸引導社區首診、完善雙向轉診制度、建立激勵機制和建立專門的管理部門等促使按人頭付費的支付方式更好落實的保障措施。

關鍵詞：家庭醫生制度；支付方式；按人頭付費

家庭醫生制度的真正有效落實與醫療保險支付方式息息相關，合理的支付方式有助于推動家庭醫生制度進一步做實，使家庭醫生制度的作用得以充分發揮。

1家庭醫生制度

家庭醫生制度（familydoctorsystem）是社區衛生服務建設的重要組成部分，是政府主導、社區參與、上級衛生機構領導，以基層衛生機構為依托，合理使用衛生資源和適宜技術，以健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區主要問題、滿足社區基本衛生需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體的，為家庭提供有效、經濟、方便、綜合、連續的基層醫療衛生服務。

2按人頭付費方式

按人頭付費指的是醫療保險經辦機構按照合同的規定，在一定時期內，按醫生服務的人數預付一筆固定的費用，在此期間內，醫生負責提供合同規定的一切醫療服務，不再收費。

因此，按人頭付費的支付方式一定程度上有助于查堵醫、保、患三方信息不對稱引起的監管漏洞問題。同時，該支付方式也激勵醫療服務提供者為了自身利益的最大化，更加重視預防保健。而另一方面，按人頭付費的方式賦予了醫療服務提供者管理支配醫療費用的權限，可能會導致其在經濟利益最大化的私欲驅動下，采取降低醫療服務的數量和質量、根據年齡、健康情況等因素選擇服務對象、拖延限制轉診等行動，以減少醫療費用指出。由此，可能引發醫療質量降低、醫療事故頻發等問題。

已有理論和實踐顯示，家庭醫生制度與按人頭付費支付方式的結合是眾望所歸的。

3實施人頭付費方式的挑戰

3.1推諉患者，增加不必要轉診

實行按人頭付費的支付方式后，由于是按人頭總額預付，一方面家庭醫生會采取積極到位的疾病預防措施以減少和延緩疾病的發生，另一方面家庭醫生可能會逆向選擇病人，接受相對健康、病情較輕的而推諉患重病的患者，同時增加不必要的轉診次數，讓患者到上級醫院接受診療，以此來減少自身管理的醫保費用的支出。

3.2壓縮費用，降低醫療質量

按人頭付費的預付費方式可能導致家庭醫生為了壓縮醫療費用，嚴格限制所提供醫療服務的數量，減少或放棄提供某些質量高但成本高的治療方案，對患者的健康恢復造成負面影響。此外，為了降低醫療成本，醫療衛生服務提供者可能會采取減少引進新型檢查技術、治療藥物和診療技術的手段，從而降低了醫療服務提供水平，影響醫療質量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首診率低，難測算人頭費率

測算人頭費率、確定人頭費標準是實施按人頭付費支付方式的基礎。人頭費率的測算需要利用近年來所有居民在社區衛生服務機構診療的相關數據進行科學統計，而目前上海市雖然實行家庭醫生簽約服務多年，但是家庭醫生的功能尚未完全發揮，簽約居民依然擁有自由就醫的權利，因此難以為科學測算人頭費率提供有效的就醫數據，這也為順利實施按人頭付費的支付方式帶來了一個挑戰。3.4自由就醫，難改變診療秩序

目前的就醫模式使得居民自由就醫的診療秩序已深入人心，分散化的管理體制下社區首診、分級診療和雙向轉診的有序就醫模式尚未建立。而倘若實行按人頭付費的支付方式，為真正發揮該支付方式的作用，讓家庭醫生成為醫保費用的“守門人”，就應引導居民與家庭醫生簽約，接受家庭醫生的疾病初診療，徹底落實社區首診、分級診療的診療秩序。要改變已實行多年的自由就醫的診療秩序亦是一個很大的挑戰。

4實施人頭付費方式的保障措施

4.1引導社區首診

由于短期內無法全面實現社區首診的按人頭支付，因此可以采取漸進式改革，通過提高居民對家庭醫生的信任度和增強社區就醫的吸引力等方法逐漸引導社區首診的開展和落實。

提升社區衛生服務的水平。據筆者調查，無論是醫院醫護人員還是社區醫護人員都認為社區衛生服務的水平是當前最關鍵的瓶頸。由于家庭醫生的醫療服務提供以社區衛生服務機構為載體，因此，適度提升社區衛生服務水平，保證較高治愈率和較低誤診率，提高民眾對家庭醫生服務的信任度是引導就醫下沉的必要條件。

調整醫療服務收費標準。適度拉開不同級別醫療機構的收費標準，從經濟上引導患者首選社區衛生服務中心、家庭醫生就醫。

4.2完善雙向轉診

由于社區衛生服務水平的有限性，雙向轉診是否便利是吸引民眾選擇社區首診的關鍵因素。

根據分級診療、資源共享的原則，開展雙向轉診，建立雙向轉診綠色通道，確保醫療服務的連續性。為保證雙向轉診暢通，醫院和社區衛生機構都可預留一定轉診床位，建立起上下聯動的綠色通道。

優化雙向轉診服務流程，提高患者轉診的便捷性。設計優化轉診流程，避免患者二次排隊等待是提高轉診滿意度的關鍵因素。明確上下級醫療機構轉診的標準和范圍，在遵循自主選擇、方便快捷、全程無縫以及區別對待的原則下，將患者進行分流，保證醫療質量和醫療安全。

4.3建立激勵機制

根據人頭費率確定人頭費額支付給家庭醫生后，賦予他們管理費用、協調轉診和監控服務的權限，遵循責、權、利相匹配的原則。在資金清算方法上敢于解放思想，對社區衛生服務中心和家庭醫生進行嚴格且有效率的績效管理，探索從醫保費用結余中提取或另行撥付資金用于對家庭醫生的獎勵，通過建立激勵機制增強家庭醫生開展居民健康管理和服務管控的內在動力。

4.4建立專管部門

實行新的醫保費用支付方式，需要建立專門的管理機構進行監督管理，定期對實行按人頭付費支付方式的醫療機構和相關醫師進行考核，充分發揮其控制醫療費用的同時對技術水平、工作效率、服務態度、醫療質量等方面提出建議，收集按人頭付費支付方式實施的具體狀況和經驗教訓，不斷完善并推廣該支付方式。