剖宮產術后發生肺栓塞及出血的相關因素及低分子肝素的預防和治療效果觀察

李成蘭, 白彩云, 周 玲

(青海省互助縣人民醫院, 青海 互助, 810500)

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剖宮產術后發生肺栓塞及出血的相關因素及低分子肝素的預防和治療效果觀察

李成蘭, 白彩云, 周 玲

(青海省互助縣人民醫院, 青海 互助, 810500)

剖宮產; 肺栓塞; 低分子肝素; 危險因素

近年來，剖宮產術在臨床上的應用越來越廣泛，但其存在一些不容忽視的缺陷，如剖宮產后的肺栓塞的發生率居高不下[1-2]。剖宮產術后產婦的臥床時間延長，分娩后的活動減少，患者因疼痛等因素容易出現焦慮、緊張等不良情緒，增加栓子的形成和脫落的概率[3-6]。本研究探討剖宮產術后發生肺栓塞及出血的相關因素及低分子肝素的預防和治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年2月—2016年2月本院收治并行剖宮產術的產婦800例，年齡21～40歲，平均年齡(27.8±7.1)歲; 伴有妊娠合并癥：妊娠糖尿病93例，妊娠高血壓197例，原發性高血壓132例。納入標準: ① 無嚴重肝、心、腎等器官病; ② 無腦部疾病史; ③ 產婦及其家屬均了解研究的利益和風險，并簽署知情同意書。排除標準: ① 合并重要器官疾病; ② 患有精神病不能配合研究者; ③ 中途退出的產婦。將800產婦隨機分成對照組及肝素組，每組400例。2組產婦的年齡、身高、體質量、孕周、合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：給予對照組產婦術后預防性指導及治療，主要內容為術后6 h鼓勵產婦下床行走活動、術后早期被動曲腿活動、翻身運動。檢測產婦的體征，若產婦出現眩暈、咯血、Hamman征陽性及呼吸困難等癥狀，應立即給予治療。

1.2.2 肝素組：在給予對照組相同處理方法的基礎上，術后1 d內給予低分子肝素預防治療，注射方法為皮下注射1次/d, 劑量為每次5 000 IU, 使用時間為5 d。注射低分子肝素治療后密切觀察產婦是否出現皮膚瘀斑、牙齦出血、陰道異常流血等出血傾向[7]。

1.3 評價指標

① 比較2組產婦術后出血發生率及肺栓塞發生率。出血發生率分為少量出血及嚴重出血發生率，嚴重出血為術后出血需要外科手術輸血及止血，術后血紅蛋白降低大于20 g/L。② 比較2組產婦手術前及術后3 d的凝血功能，包括活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)、血小板計數(PLT)。③ 分析肺栓塞發生的相關因素：收集并分析發生肺栓塞的產婦和未發生肺栓塞的產婦的產次、年齡、BMI、孕周、合并癥、臥床制動、術后輸血、情緒激動、使用抗凝藥物、下肢深靜脈血栓形成等臨床資料。

2 結 果

肝素組產婦的肺栓塞發生率為2.5%(10/400), 顯著低于對照組產婦的10.0%(40/400)(P<0.001)。肝素組少量出血13例，嚴重出血4例，出血率為4.25%; 對照組少量出血10例，嚴重出血2例，出血率為3.00%, 2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。肝素組產婦術后3 d的D-D及Fib水平顯著低于手術前及對照組(P<0.001), 2組產婦的APTT、PT、PLT的差異及手術前和術后3 d的差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組產婦手術前及術后3 d的D-D及Fib水平差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。單因素分析顯示，導致肺栓塞發生的危險因素為年齡≥35、BMI≥25、孕周≥36、伴有合并癥、臥床制動、術后輸血、情緒激動、未使用抗凝藥物、下肢深靜脈血栓形成(P<0.001)，見表2。多因素分析顯示，導致肺栓塞的高危因素為術后輸血、未使用抗凝藥物、情緒激動和下肢深靜脈血栓形成(P<0.001), 見表3。

表1 2組產婦的凝血功能的對比

與手術前相比, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

表2 導致肺栓塞發生的單因素分析[n(%)]

與同一因素另一亞項比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

肺栓塞是導致產婦死亡的主要原因之一。在妊娠期間，孕婦的凝血因子水平逐漸升高，血液呈高凝狀態，分娩時，凝血因子的水平明顯升高，血小板功能亢進，增加了肺栓塞的發生率[8]。剖宮產手術的創傷可使血小板的凝聚功能進一步加重，加重血液高凝狀態及提高凝血因子的水平，因此剖宮產后肺栓塞的發生率明顯高于順產的產婦[9]。肺栓塞的發生嚴重影響產婦的預后，甚至導致產婦死亡[10]。

肝素與抗凝血酶同時存在時能明顯提高抗凝功能，能夠使各種凝血因子失活而起抗凝作用; 肝素能夠使內皮細胞的合成增加，釋放組織因子途徑抑制因子，促進纖維蛋白溶解，使產婦的血液高凝程度得以降低[11-12]。然而，肝素使用過量時，容易引起產婦術后出血[13]。低分子肝素比普通肝素分子量小，為后者的裂解片段，具有更好的纖溶劑抗凝作用，且出血風險較普通肝素低[14]。本研究肝素組產婦術后1 d內給予低分子肝素皮下注射預防治療，發現肝素組產婦的肺栓塞發生率顯著低于對照組產婦(P<0.001), 說明術后給予產婦低分子肝素預防治療可明顯降低肺栓塞的發生率，提高患者的預后。2組產婦的少量出血及嚴重出血的發生率差異無統計學意義(P>0.05), 肝素組產婦術后3 d的D-D及Fib水平顯著低于手術前及對照組(P<0.001), 2組產婦的APTT、PT、PLT的差異及手術前和術后3 d的差異均無統計學意義(P>0.05)。說明低分子肝素并不增加患者出血的發生率，其能夠在不延長凝血時間而導致產后出血的前提下，改善血栓的狀態。低分子肝素主要作用于凝血因子X而對血小板幾乎無影響。因此，低分子肝素的使用具有較高的安全性，并能降低肺栓塞的發生率。

表3 影響肺栓塞發生的多因素分析

本研究分析了800名產婦的臨床資料，發現導致肺栓塞發生的危險因素為年齡≥35、BMI≥25、孕周≥36、伴有合并癥、臥床制動、術后輸血、情緒激動、未使用抗凝藥物、下肢深靜脈血栓形成為(P<0.001), 導致肺栓塞的高危因素為術后輸血、未使用抗凝藥物、情緒激動和下肢深靜脈血栓形成(P<0.001)。術后輸血時，體內的凝血因子水平降低，血液流動變緩，導致血液循環障礙，提高肺栓塞的發生的概率[15]; 剖宮產產婦的血液呈高凝狀態，血小板功能亢進，可增加肺栓塞的發生率，使用抗凝藥物預防治療可明顯降低肺栓塞的風險; 產婦的情緒激動，使血壓升高，增加肺栓塞的風險[16]; 妊娠期孕婦血液高凝，加上剖宮產產婦術后臥床靜養，活動度減少，容易導致下肢深靜脈血栓形成，而肺栓塞的主要來源為下肢深靜脈血栓。因此，妊娠期婦女及剖宮產術后產婦采取預防下肢深靜脈血栓形成的措施有利于降低肺栓塞發生的風險。

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2016-11-24

R 563.5

A

1672-2353(2017)09-205-02

10.7619/jcmp.201709068