連續(xù)股神經阻滯在膝關節(jié)置換術局部浸潤鎮(zhèn)痛中的作用

張文杰, 張大志, 周一新

(北京積水潭醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 矯形骨科, 北京, 100035)

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連續(xù)股神經阻滯在膝關節(jié)置換術局部浸潤鎮(zhèn)痛中的作用

張文杰1, 張大志1, 周一新2

(北京積水潭醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 矯形骨科, 北京, 100035)

股神經; 局部浸潤鎮(zhèn)痛; 術后鎮(zhèn)痛; 全膝關節(jié)置換

連續(xù)股神經阻滯(CFNB)可以為膝關節(jié)置換患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛，改善患者的生活質量[1-3], 但CFNB不足在于鎮(zhèn)痛不全，尤其是關節(jié)后方的坐骨神經支配區(qū)域鎮(zhèn)痛效果較差。局部浸潤鎮(zhèn)痛(LIA)可以較好地控制術后疼痛，減少不良反應[4-5]。本研究探討連續(xù)骨神經阻滯在膝關節(jié)置換術局部浸潤鎮(zhèn)痛中的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1—12月186例擬行全膝關節(jié)置換術(TKA)患者, ASAⅠ、Ⅱ級。排除標準：嚴重肝腎及血液系統(tǒng)功能障礙，先天性神經肌肉疾病，翻修手術，穿刺部位感染的患者。186例患者隨機分為局部浸潤鎮(zhèn)痛組(LIA組)和局部浸潤鎮(zhèn)痛復合連續(xù)股神經阻滯組(CL組)，每組93例。LIA組男17例，女76例，年齡68.5±5.2歲，身高162.1±7.3 cm, 體質量72.3±12.6 kg; CL組男18例，女75例，年齡68.6±4.7歲，身高161.3±4.6 cm, 體質量71.5±11.8 kg。2組年齡、身高、體質量、性別比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有患者均由同一主刀醫(yī)生手術，入手術室后均監(jiān)護ECG、SpO2、NIBP, 持續(xù)面罩吸氧。2組患者均使用腰麻，穿刺間隙為L3～4, 腰麻使用0.5%羅哌卡因2～3 mL, 術中泵注丙泊酚鎮(zhèn)靜。LIA組患者術中膝關節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物，注射液在術中臨時配制。配方為：羅哌卡因100 mg, 芬太尼100 μg, 甲強龍40 mg, 加生理鹽水至50 mL。植入假體前在膝關節(jié)后關節(jié)囊和內、外側副韌帶起止點注射20 mL, 勿注入腘窩血管。假體安放后等待骨水泥凝固時，在股四頭肌伸肌裝置和髕韌帶組織內注射20 mL。將剩余的10 mL注入周圍脂肪和皮下組織，避免注射到皮膚。

CL組CFNB在腰麻前操作。入手術室后在患者患肢腹股溝韌帶下2 cm、股動脈外側1 cm 處確定穿刺點。使用神經刺激器(德國寶雅醫(yī)療, PAJUNK)和普通可留置神經叢阻滯套件(產品編號: 531151-31A, 德國寶雅醫(yī)療)經穿刺點進針行股神經定位，初始電流為2 Hz、1 mA 。當出現(xiàn)股四頭肌收縮膝蓋跳動后，刺激電流逐漸減小到0.3 mA, 仍存在肌肉收縮時固定穿刺針，將套件自帶導管從穿刺針內置入，越過套管前端5～8 cm。置管成功后，經導管給予0.5%羅哌卡因20 mL, 于15～30 min后測定股神經支配區(qū)域(小腿內側、大腿前面)針刺痛覺。當針刺痛覺消失，認為股神經導管位置滿意，若痛覺不消失則股神經導管位置不滿意，該患者退出研究。CL組局部浸潤阻滯同LIA組。手術結束后，經導管連接韓國奧美機械式輸注泵，持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因(阿斯利康制藥有限公司)5 mL/h, 單次給藥劑量5 mL, 鎖定時間30 min。2組患者鎮(zhèn)痛不足時由病房醫(yī)生根據(jù)患者疼痛情況給予哌替啶50 mg肌肉注射，必要時可以追加。

1.3 觀察指標

由不知分組情況的專人評價鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果包括術后靜息狀態(tài)下4、8、12、16、24、36、48 h的疼痛評分和術后24、36、48 h被動功能鍛煉時疼痛評分。同時記錄哌替啶的劑量和次數(shù)、與鎮(zhèn)痛相關的并發(fā)癥和滿意度。鎮(zhèn)痛評分采用疼痛視覺模擬標尺(VAS)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.5版統(tǒng)計學軟件包處理，所得計量資料用均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料均數(shù)比較用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

CL組靜息狀態(tài)和功能鍛煉時的鎮(zhèn)痛評分均顯著低于LIA組(P<0.01), 見表1。LIA組在靜息狀態(tài)下有72例肌注哌替啶，而CL組僅2例肌注哌替啶(P<0.01)。CL組術后有5例患者發(fā)生惡心、嘔吐, LIA組術后有7例患者發(fā)生惡心、嘔吐, 2組無其他不良反應(皮膚瘙癢、呼吸抑制等)發(fā)生。CL組患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度為100%, 顯著高于LIA組的86%(P<0.05)。

表1 2組患者靜息狀態(tài)及功能鍛煉下術后不同時間VAS評分比較

與LIA組比較, **P<0.01。

3 討 論

TKA最常用的術后鎮(zhèn)痛方式是硬膜外鎮(zhèn)痛，其可以減少術后出血和血栓相關性并發(fā)癥。但術后抗凝治療和硬膜外鎮(zhèn)痛的相關并發(fā)癥限制了其在TKA術后鎮(zhèn)痛的運用。靜脈鎮(zhèn)痛效果較CFNB差且并發(fā)癥較多, CFNB逐漸成為TKA術后最常用的鎮(zhèn)痛方法。許多臨床研究[6]發(fā)現(xiàn), CFNB不能解決TKA術后坐骨神經支配的膝后部疼痛，近84%的TKA術后患者需要聯(lián)合坐骨神經阻滯鎮(zhèn)痛。

膝關節(jié)的神經支配來自股神經、坐骨神經、股外側皮神經和閉孔神經的關節(jié)支，要完全阻斷膝關節(jié)的痛覺，需要完全阻斷這4根神經。有研究認為，前入路經股神經鞘注射較大容量局麻藥，局麻藥可向上擴散到腰叢，從而阻斷包括閉孔神經的腰叢大部分分支。因此，CFNB雖然能明顯減輕TKA術后膝前部的疼痛，但無法減輕坐骨神經支配的膝后部的疼痛。LIA是術者在膝關節(jié)韌帶、軟組織等部位注射鎮(zhèn)痛藥，可以明顯減輕坐骨神經支配區(qū)域的疼痛。但為了避免術后傷口延遲愈合, LIA應避免在手術切口的皮膚內注射。而支配手術切口皮膚的神經正是股神經，因此從理論上來說LIA不可能使TKA術后患者完全無痛。陳松等[7]發(fā)現(xiàn)，單純LIA的患者術后10 h時靜息疼痛評分可達到5～7分，也印證了上面的推論。在本研究中，作者發(fā)現(xiàn)單純LIA術后靜息狀態(tài)下各個時間點的疼痛評分均比CL組顯著要高，并且LIA組術后肌注哌替啶比例明顯比CL組高。在功能鍛煉時, CL組患者疼痛評分在各個時間點均在輕度疼痛范圍內，而LIA組在中度范圍內[8]。說明LIA復合CFNB的鎮(zhèn)痛效果要明顯比單純LIA好。

[1] Busch C A, Shore B J, Bhandari R, et al. Efficacy of periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplasty. A randomized trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88: 959-63.

[2] Choy W S, Lee S K, Kim K J, et al. Two continuous femoral nerve block strategies after TKA[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, 19: 1901-1908.

[3] 張大志, 王東信, 穆東亮. 單次坐骨神經聯(lián)合連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛對膝關節(jié)置換術后譫妄發(fā)生率的影響[J]. 中國藥物警戒, 2013, 10: 199-202.

[4] Spreng U J, Dahl V, Hjall A, et al. High-volume local infiltration analgesia combined with intravenous or local ketorolac + morphine compared with epidural analgesia after total knee arthroplasty[J]. Br J Anaesth, 2010, 105: 675-682.

.[5] 王春愛, 趙振文, 王承祥. 局部浸潤羅哌卡因聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛對全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛及早期康復的影響[J]. 臨床骨科雜志, 2014, 17: 274-276.

[6] 王懷江, 張大志, 李世忠. 連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2010, 90: 2360-2362.

[7] 陳松, 符培亮, 吳海山, 等. 全膝關節(jié)置換術后膝周持續(xù)冰袋加壓冷敷的鎮(zhèn)痛效果分析[J]. 中華關節(jié)外科雜志: 電子版, 2014, 8: 175-180.

[8] 張大志, 張文杰, 楊小宇. 不同藥物配方對全膝關節(jié)置換術局部浸潤鎮(zhèn)痛作用的影響[J]. 中國藥物警戒, 2016, 13: 627-629.

2016-12-24

北京市科技計劃課題(D121100004212002)

張大志

R 687.4

A

1672-2353(2017)09-144-02

10.7619/jcmp.201709041