早期心肌肌鈣蛋白I及乳酸水平聯合檢測對急診老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者預后的評估價值

王春源, 曹 濤, 勤 儉

(首都醫科大學宣武醫院 急診科, 北京, 100053)

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早期心肌肌鈣蛋白I及乳酸水平聯合檢測對急診老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者預后的評估價值

王春源, 曹 濤, 勤 儉

(首都醫科大學宣武醫院 急診科, 北京, 100053)

目的 研究早期血漿心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及動脈血乳酸水平聯合檢測對老年嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者病情和預后的評估價值。方法 收集急診老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者98例。隨訪28 d, 根據患者預后分為死亡組和存活組，比較死亡組和存活組cTnI、乳酸、APACHEⅡ評分及SOFA評分。比較膿毒性休克和嚴重膿毒癥組的cTnI、乳酸、APACHEⅡ評分及SOFA評分。進行cTnI, 乳酸與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性分析。結果 膿毒性休克組患者cTnI、乳酸、APACHEⅡ評分和SOFA評分大于嚴重膿毒癥組，死亡組cTnI和乳酸均大于存活組(P<0.05)。cTnI、乳酸水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分具有顯著相關性(P<0.05), cTnI、乳酸預測死亡ROC曲線下面積分別為0.846、0.809(P<0.05)。結論 cTnI和動脈血乳酸聯合檢測對急診老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的病情和預后具有重要的評估價值。

心肌肌鈣蛋白I; 乳酸; 嚴重膿毒癥; 膿毒癥休克; 預后

隨著社會老齡化進程加速，急診接診老年患病人數也逐年增加，膿毒癥導致的多器官功能障礙是危重老年患者主要死亡病因之一[1], 因此對膿毒癥老年患者病情進行早期評估尤為重要。嚴重膿毒癥及膿毒癥休克老年患者存在著多項生理生化指標的明顯異常，包括心肺肝腎等臟器的損傷、循環衰竭、代謝紊亂等，因此單一的指標并不能早期有效地評估患者的病情進展及預后。本研究探討早期心肌肌鈣蛋白聯合乳酸水平對急診老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者預后的評估價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2016年9月在首都醫科大學宣武醫院急診科老年膿毒性休克和嚴重膿毒癥患者98例，所有病例排除急性腦血管病和急性冠脈綜合征，同時排除既往有嚴重心臟病、嚴重肝腎疾病、嚴重糖尿病并發癥、惡性腫瘤晚期、住院時間小于5 d和放棄治療的患者。患者年齡65～92歲，平均78.10±6.68歲，男40例，女58例。入選病例均符合2012年國際膿毒癥會議制定的標準[2], 包括肺部感染49例，泌尿系感染14例，腹腔感染7例盆腔感染6例，皮膚感染12例，其他感染10例。其中老年嚴重膿毒癥患者55例，嚴重膿毒癥診斷標準為下列任一項: ① 急性肺損傷(肺炎不是感染源：氧合指數<250 mmHg, 肺炎是感染源：氧合指數<200 mmHg); ② 急性少尿[尿量<0.5 mL/(kg·h)至少2 h]; ③ 血小板減少(血小板計數<100×109/L); ④ 肌酐升高≥0.5 mg/dL; ⑤ 高乳酸血癥(>3 mmol/L); ⑥ 高膽紅素血癥(總膽紅素>4 mg/L); ⑦ 凝血異常(INR>1.5或APTT>60 s)。膿毒癥休克43例，膿毒癥休克診斷標準為給與充分液體復蘇情況下仍持續低血壓(收縮<90 mmHg，平均動脈壓<70 mmHg，或成人收縮壓下降>40 mmHg)。所有老年嚴重膿毒癥與膿毒性休克患者的治療嚴格依據2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[2]。老年患者存活75例，死亡23例。

1.2 研究方法

患者來診后立刻給予生化全項、血氣分析+動脈血乳酸和血TnI, 血常規和凝血等相關檢查并記錄尿量情況，根據患者檢查結果行APACHEⅡ評分及SOFA評分。隨訪28 d, 根據患者預后分為死亡組和存活組。其中存活組75例，男34例，女41例; 死亡組23例，男6例，女17例。比較存活組和死亡組入院時cTnI、乳酸水平、APACHEⅡ評分和SOFA評分的區別; 比較入院時膿毒性休克和嚴重膿毒癥組患者cTnI、乳酸水平、APACHEⅡ評分和SOFA評分的差別; 行cTnI, 乳酸與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性分析; 用ROC曲線下面積(AUC)分析cTnI和動脈血乳酸預測老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d死亡的價值

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，應用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗; cTnI, 乳酸與APACHEⅡ評分、SOFA評分變化采用Pearson相關性分析; 繪制ROC曲線，分析cTnI和乳酸對死亡預測的ROC曲線下面積,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

膿毒性休克組cTnI、乳酸、APACHEⅡ評分和SOFA評分及死亡率顯著高于嚴重膿毒癥患者組(P<0.05), 見表1。死亡組就診時的cTnI、乳酸、APACHEⅡ評分和SOFA評分均顯著大于存活組(P<0.05), 見表2。cTnI、乳酸水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分具有顯著相關性(r=0.675～0.899), 見表3。ROC曲線分析結果發現, cTnI對死亡預測的AUC為0.846, 乳酸AUC為0.809, 二者評估老年膿毒性休克和嚴重膿毒癥患者預后均有較好的敏感性和特異性。見圖1。

3 討 論

膿毒癥是感染性因素導致的全身性炎癥反應綜合征，是宿主防御系統對入侵病原微生物產生的過度炎癥反應，可進展為嚴重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能衰竭，如果臨床醫師能夠更準確地對來診膿毒癥老年患者進行早期病情評估，就能更有效地阻斷其病程進展，改善預后，降低死亡率。多種生物標志物在膿毒癥的早期診療及預后評估中發揮重要作用，應用多種生物標志物聯合檢測來評估膿毒癥患者病情及預后，可以提高其準確性及特異性[3]。本試驗選用了臨床上易于早期獲取的cTnI及動脈血乳酸水平進行研究，發現該兩項指標聯合監測能夠很好的評估嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者的病情及預后。

表1 嚴重膿毒癥組和膿毒性休克組cTnI、乳酸、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率比較

與嚴重膿毒癥組比較, *P<0.05。

表2 死亡組和存活組cTnI、乳酸、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較

與死亡組比較, *P<0.05。

表3 cTnI、乳酸與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性分析

圖1 cTnI和乳酸評估患者28d病死率ROC曲線下面積比較

cTnI是心肌細胞內的特異性抗原，當心肌細胞受損后, cTnI隨之釋放入血而被檢測到。因此cTnI是心肌損傷的特異性標志物。研究[4-5]表明膿毒性休克患者存在cTnI升高, cTnI升高由多種機制參與，首先全身炎癥反應綜合征起到非常重要的作用[6], 其中NF-α、IL-1、IL-6作為膿毒癥發展過程中的重要促炎癥細胞因子，一方面可激活粒細胞，釋放氧自由基和脂質代謝產物; 另一方面，又進一步促進炎癥細胞的激活，從而在體內形成“瀑布效應”，引起心臟及其他器官組織細胞損傷。其他機制還包括激活的中性粒細胞、巨噬細胞對心肌的直接損害; 大劑量應用血管活性藥物增加組織氧耗而導致心肌細胞的缺氧及損害; 快速大量的液體復蘇治療使心室充盈壓力和心肌張力急劇升高，也可能導致心肌細胞受損; 腎素-血管緊張素系的過度激活加重心肌損害等[7-10]。以上原因導致心肌運動功能減退，心室舒張功能和射血能力的下降[11], 從而出現低血壓、心力衰竭和心律失常，使病情進一步惡化。因此在非心肌梗死的老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者, cTnI可以反映患者病情嚴重程度以及預后。本研究發現cTnI水平越高，患者的病情越嚴重，預后越差，表現為APACHEⅡ評分和SOFA評分的升高和死亡率的增加。

在人體內乳酸由丙酮酸和氫結合后生成，是無氧酵解的產物，主要在肝臟代謝分解，機體組織在缺氧的情況下會產生大量的乳酸，因此在臨床上乳酸可以作為反映機體組織器官的灌注及氧代謝情況的重要指標，嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者機體組織明顯耗氧增加及氧供下降，器官組織灌注不足，葡萄糖吸收、轉化、利用障礙，兒茶酚胺水平的升高[12], 乳酸清除能力下降，以上因素造成高乳酸血癥。因此膿毒癥患者早期血乳酸水平能夠在一定程度上反映機體的狀態及疾病的嚴重程度，可作為評估膿毒癥患者預后的一項重要指標[13]。由于血乳酸水平受諸多因素影響，因此本研究排除了惡性腫瘤、重度營養不良、嚴重肝功能不全、晚期肝硬化等影響乳酸生成和代謝因素的影響，研究發現血乳酸水平越高，患者的病情越嚴重，預后越差。

APACHEⅡ評分及SOFA評分是目前醫學界公認的危重癥患者評分系統，因此本試驗通過APACHEⅡ評分及SOFA評分來判斷患者病情的嚴重情況，且發現患者乳酸及cTnI水平與上述評分系統存在很好的正相關，高水平的乳酸值及cTnI值提示患者病情更嚴重，預后更差。因此通過監測早期乳酸及cTnI水平能夠反映患者病情及預后，但研究中發現也有病情十分嚴重甚至是死亡的患者早期乳酸水平或cTnI并沒有明顯升高，而病情較輕預后較好的患者中也有一部分出現較高水平的乳酸值或cTnI值，說明單純乳酸或cTnI水平對于判斷患者的病情嚴重程度及預后存在一定的真陽性及假陰性，使作者對患者病情的判斷及治療造成一定影響，而本研究中乳酸及cTnI同時處于低水或高水平更能準確地反映患者的病情的輕重及存活與死亡轉歸，因此本研究應用Lac、cTnI聯合評估能有效提高對膿毒癥患者病情及預后的評估能力。

[1] Proti A, Singer M. Bench-to-bedside review: potential strategies to protect or reverse mitochondrial dysfunction in sepsis-induced organ failure[J]. Crit Care, 2006, 10(5): 228-234.

[2] Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[J]. Intensive Care Med, 2013, 39(2): 165-9.

[3] 姚詠明, 欒英譯. 客觀評價膿毒癥生物標志物的臨床意義[J]. 中國危重病急救醫學, 2012, 24(9): 517-519.

[4] Ammann P, Fehr T, Minder E I, et al. Elevation of troponin I in sepsis and septic shock[J]. Intensive Care Med, 2001, 27(6): 965-969.

[5] Elst K M, Spapent D, Nguyen D N, et al. Cardiac troponins I and T are biological markers of left ventricular dysfunction in septic shock[J]. ClinChem, 2000, 46(5): 650-657.

[6] Anas A A, Wirersinga W J, de Vos A F, et al. Recent insights into the pathogenesis of bacterial sepsis[J]. Neth J Med, 2010, 68(4): 147-152.

[8] Galley H F. Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J]. Br J Anaesth, 2011, 107(1): 57-64.

[8] Azevedo L C. Mitochondiral dysfunction during sepsis[J]. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets, 2010, 10(3): 214-223.

[9] Lancel S, Petilot P, Favory R, et al. Expresion of apoptosis regulatory factors during myocardial dysfunction in endotoxemic rats[J]. Crit Care Med, 2005, 33(3): 492-496.

[10] de Montmolin E, Aboab J, Mansart A, et al. Bench-to-bedside review: Beta-adrenergic modulation in sepsis[J]. Crit Care, 2009, 13(5): 230-6.

[11] Vieilard-Baron A, Caile V, Charon C. Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock[J]. Crit Care Med, 2008, 36(6): 1701-1706.

[12] Levy B, Gibot S, Franck P, et al. Relation between muscle Na+K+ATPase activity and raised lactate concentrations in septic shock: aprospective study[J]. Lancet, 2005, 365(9462): 871-875.

[13] 王長遠, 秦儉. 乳酸和乳酸清除率在老年膿毒癥患者預后評估中的應用[J]. 臨床肺科雜志, 2010, 15(1): 124-125.

Value of early detection of cardiac troponin I and lactate in evaluating prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock

WANG Chunyuan, CAO Tao, QIN Jian

(DepartmentofEmergency,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100053)

Objective To explore value of early detection of cardiac troponin I(cTnI) and lactate in evaluating prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock.Methods A total of 98 elderly patients with severe sepsis or septic shock were selected.The patients were divided into survival group and death group according to the prognosis with follow-up of 28 d.The levels of cTnI, lactate, APACHE Ⅱ score and SOFA score were compared between different groups.The correlation analysis was performed between cTnI, lactate and APACHE Ⅱ score, SOFA score.Results The level of lactate and cTnI, APACHE Ⅱ score and SOFA score in septic shock group were significantly higher than those in severe sepsis patients, and the level of lactate, cTnI, APACHE Ⅱ score and SOFA score in death group were significantly greater than those in survival group (P<0.05).The level of lactate and cTnI showed a certain correlation with APACHE Ⅱ score and SOFA score (P<0.05).The areas under the ROC curve of cTnI and arterial blood lactate were 0.846 and 0.809 respectively.Conclusion The cTnI and arterial blood lactate can evaluate condition and prognosisof emergency elderly patients with severe sepsis and sepsis shock.

cardiac troponin I; lactate; severe sepsis; sepsis shock; prognosis

2016-12-04

衛生部衛生行業科研專項項目(201002011)

R 631

A

1672-2353(2017)09-061-03

10.7619/jcmp.201709016