首診于神經(jīng)內(nèi)科的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤17例臨床與影像學(xué)分析

袁正光+丁長(zhǎng)青+羅慧+趙輝

[摘要] 目的 分析首診于神經(jīng)內(nèi)科的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)，以提高早期診斷率。方法 對(duì)該院2014 年10 月—2016年4 月收治的17 例首診于神經(jīng)內(nèi)科的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 17例患者均以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，主訴主要為頭痛（n=15）、頭暈（n=10）、肢體無(wú)力或偏癱（n=7）、感覺(jué)障礙（n=5）、精神情緒異常（n=3）、視力減退（n=1）及癲癇（n=1）等。腦轉(zhuǎn)移及肺部原發(fā)病灶由頭顱CT 或MRI 及胸部CT提示，原發(fā)灶均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理確診，1例單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)手術(shù)確診。單發(fā)轉(zhuǎn)移2例，多發(fā)15例。以皮層下最多見(jiàn)，多伴瘤周水腫，呈囊性表現(xiàn)3例，伴腫瘤卒中2例，增強(qiáng)以環(huán)形強(qiáng)化最多。結(jié)論 首診于神經(jīng)內(nèi)科的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤首發(fā)多為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肺部癥狀及體征多缺乏或較為輕微，單憑臨床易于漏誤診，及時(shí)的顱腦及胸部影像學(xué)檢查有助于準(zhǔn)確診斷及進(jìn)一步的治療。

[關(guān)鍵詞] 肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤；首發(fā)癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；影像學(xué)診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（a）-0031-04

Analysis of Clinical Imaging of 17 Cases with Lung Cancer with Brain Metastasis Tumors Firstly Diagnosed in the Department of Neurology

YUAN Zheng-guang1， DING Chang-qing2， LUO Hui2， ZHAO Hui1

1.Department of Neurology， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China；2.Department of Imaging， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical imaging features of lung cancer with brain metastasis tumors firstly diagnosed in the department of neurology in order to improve the early diagnosis rate. Methods The clinical imaging data of 17 cases with lung cancer with brain metastasis tumors firstly diagnosed in the department of neurology admitted and treated in our hospital from October 2014 to April 2016 were retrospectively analyzed. Results 17 cases were diagnosed due to the nerve system symptoms， and the chief compliments were mainly headache（n=15）， dizziness（n=10）， limbs weakness or hemiplegia（n=7）， sensory disturbance（n=5）， emotional dysfunction（n=3）， hypopsia（n=1）and epilepsy（n=1）， and brain metastasis and primary lesions of lung were reminded by cranial CT or MRI and chest CT， and the primary lesions were confirmed by the percutaneous biopsy or operative pathology， 1 case was diagnosed with solitary metastases， 2 cases were solitary metastasis and 15 cases were multiple metastases， and subcortex was the most common， most were with peritumoral brain edema， 3 cases were with cystic manifestations， 2 cases were with hemorrhagic brain tumor， and the ring enhancing lesions were the most. Conclusion The nerve system symptoms are the common first-episode symptoms of patients with lung cancer with brain metastasis tumors firstly diagnosed in the department of neurology， lung symptoms or body signs are shortage or mild， and misdiagnosis or missed diagnosis are easy to occur in clinic， and the timey craniocerebral and chest imaging examination contributes to the accurate diagnosis and further treatment.

[Key words] Lung cancer with brain metastasis tumors； Initial symptoms； Neuropathic symptom； Imaging diagnosis

腦轉(zhuǎn)移瘤（Brain metastases，BM）是成人中最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，占所有顱內(nèi)惡性腫瘤病變的半數(shù)左右[1]。BM原發(fā)腫瘤較多，特別是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer ，NSCLC）、乳腺癌和黑素瘤[2]。約30%的晚期NSCLC患者可發(fā)生BM[3]。部分肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤病神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀先于肺部原發(fā)腫瘤病灶，常首診于神經(jīng)內(nèi)科，認(rèn)識(shí)不足可致誤漏診，值得神經(jīng)科醫(yī)師的高度重視[4]。現(xiàn)對(duì)該院2014 年10 月—2016年4 月收治的17 例首診于神經(jīng)內(nèi)科的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)分析其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，以期提高認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

17例中，男14例，女3例，年齡53～87歲，平均（65.77±3.61）歲。頭痛15例、頭暈10例、肢體無(wú)力或偏癱7例、感覺(jué)障礙5例、精神情緒異常3例，癲癇1例等，部分患者有2種以上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。既往史：慢性支氣管炎、肺氣腫病史4例，長(zhǎng)期大量吸煙史3例，高血壓3例，糖尿病2例。

1.2 影像學(xué)檢查、圖像評(píng)價(jià)及診斷方法

MRI使用Achieva1.5T MRI設(shè)備，CT使用Prospeed16層或64層多排螺旋CT機(jī)。該組均行顱腦CT或MRI平掃檢查，10例同時(shí)行CT或MRI顱腦增強(qiáng)掃描，全部病例均行胸部CT平掃檢查（其中8例同時(shí)行增強(qiáng)檢查）。由2位影像科高年資醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致，重點(diǎn)觀察顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤灶數(shù)目、位置、形態(tài)、密度或信號(hào)特點(diǎn)、占位效應(yīng)、強(qiáng)化方式等，同時(shí)觀察胸部CT提示的原發(fā)瘤灶位置、形態(tài)、密度、強(qiáng)化方式、有無(wú)肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥等。腦轉(zhuǎn)移及肺部原發(fā)病灶由頭顱CT 或MRI 、胸部CT提示，原發(fā)灶均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理確診（腺癌13例，鱗癌3例，腺鱗癌1例），1例顱內(nèi)單發(fā)BM灶經(jīng)手術(shù)病理確診，余BM均經(jīng)臨床及影像學(xué)隨訪確診。顱內(nèi)BM均經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)隨訪除外以下病變：不典型腦梗死；惡性膠質(zhì)瘤；高級(jí)別神經(jīng)上皮腫瘤；腦膿腫；囊蟲(chóng)病等寄生蟲(chóng)感染；結(jié)節(jié)病；腦結(jié)核瘤；炎性脫髓鞘性假瘤；神經(jīng)性白塞病等。

2 結(jié)果

2.1 臨床初診及治療預(yù)后情況

由于該組BM患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴，其中4例因有慢支肺氣腫病史，雖有咳嗽等肺部癥狀，加之大部分為老年患者，初診均考慮為腦血管病，為準(zhǔn)確診斷及評(píng)價(jià)，行顱腦CT或MRI進(jìn)一步檢查。該組除1例手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤灶外，余多經(jīng)全身化療、降顱壓及全腦放療等治療。隨訪6～18個(gè)月，除1例原發(fā)及BM灶切除存活外，余均死亡，已死亡16例，平均生存時(shí)間（3.35±0.51）月。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)及診斷情況

17例BM單發(fā)轉(zhuǎn)移1例（圖1），位于左枕葉；多發(fā)（圖2）轉(zhuǎn)移16例105個(gè)瘤灶，其中位于頂葉41個(gè)，額葉33個(gè)，顳葉12個(gè)，枕葉10個(gè)，小腦8個(gè)，腦干1個(gè)。以皮層下最多見(jiàn)（80/106），直徑2～5.0 cm。多伴瘤周水腫（79/106），呈囊性表現(xiàn)3例，伴腫瘤卒中（圖1）2例，增強(qiáng)以環(huán)形強(qiáng)化（圖2a）最多（73/106），其次為不規(guī)則形強(qiáng)化（21/106）及實(shí)性結(jié)節(jié)性強(qiáng)化（11/106）。該組伴腫瘤卒中2例（圖1a）。該組CT或MRI顯示6例伴發(fā)的陳舊性梗死。

原發(fā)灶為中央型肺癌4例，其中3例伴慢支、肺氣腫，2例伴少許阻塞性炎癥，伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移1例，均伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶13例為周?chē)苑伟渲邪榉蝺?nèi)轉(zhuǎn)移2例，伴縱隔轉(zhuǎn)移4例。

3 討論

BM原發(fā)灶多來(lái)自腦外，其中以肺癌血行轉(zhuǎn)移而來(lái)最多。肺臟血管豐富且不斷運(yùn)動(dòng)及胸腔內(nèi)壓力改變，易使癌細(xì)胞脫落入血，且肺血管與椎動(dòng)脈和椎靜脈叢之間存在豐富吻合支，癌細(xì)胞可不經(jīng)肺毛細(xì)血管的過(guò)濾而由肺靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈進(jìn)入腦組織，形成轉(zhuǎn)移瘤灶。BM還可侵犯軟腦膜，形成彌漫性腦膜癌病。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）為BM最常見(jiàn)的來(lái)源（約占30%）[3]，該組肺癌腦轉(zhuǎn)移均為非小細(xì)胞癌，其中以腺癌最多（該組占76.5%），鱗癌其次（該組占17.6%）。BM預(yù)后極差，手術(shù)的中位生存時(shí)間為11.2個(gè)月[5]。該組多行（94%，16/17）非手術(shù)治療，平均生存時(shí)間相對(duì)更短僅（3.35±0.51）月。BM以老年男性患者多見(jiàn)，幕上多見(jiàn)（該組91.5%位于幕上），幕上者以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)多見(jiàn)，系因該處血液供應(yīng)最為豐富，以額、頂、顳葉及其交界區(qū)好發(fā)，該組為75.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[6]。幕下者小腦多見(jiàn)。幕上或幕下均以皮髓質(zhì)交界區(qū)為多見(jiàn)。BM以多發(fā)多見(jiàn)（該組94%為多發(fā)），瘤周水腫多見(jiàn)[4，6]，該組75%伴瘤周水腫，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的78%相近。

以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首診的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，最常見(jiàn)為顱內(nèi)高壓、以劇烈頭痛為主要表現(xiàn)，還可有頭暈、肢體無(wú)力或偏癱、感覺(jué)障礙、智能及精神情緒異常，癲癇、失語(yǔ)、視力障礙等，甚至可出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦疝等癥狀。該組均以前述神經(jīng)科癥狀就診。定位體征主要與病灶所在的部位相關(guān)，侵及顱底者，可伴顱神經(jīng)損害癥狀。腦膜轉(zhuǎn)移者可伴腦膜刺激征。文獻(xiàn)也有以重癥肌無(wú)力及多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病起病的報(bào)道[7-8]，也有以位置性眩暈為首發(fā)癥狀的報(bào)道[9]。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師初診極易誤診，可能原因如下：①相對(duì)缺乏特異性臨床表現(xiàn)。②僅注意主訴的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，忽視詳盡臨床資料的采集、其他系統(tǒng)癥狀及全身情況。③該組4例中央型肺癌者3例有慢支肺氣腫病史，僅2例有輕度阻塞性炎癥CT表現(xiàn)，單憑主訴臨床極易誤為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肺部疾患為單純慢性肺部癥狀，提示對(duì)于老年患者，尤其是長(zhǎng)期大量吸煙的男性患者，進(jìn)一步低劑量胸部螺旋CT檢查是必要的。④相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未完善即下初步結(jié)論，包括未行腫瘤標(biāo)記物檢查及腦脊液檢查等評(píng)價(jià)。⑤未行全身系統(tǒng)檢查、尤其是最為常見(jiàn)的肺部腫瘤影像學(xué)篩查及必須的動(dòng)態(tài)觀察及隨訪[4，10-11]。該組患者顱腦或CT平掃均提示BM可能，建議顱腦增強(qiáng)CT或MRI及全身系統(tǒng)檢查，從而避免了誤診事件的發(fā)生。值得注意的是，晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者經(jīng)常發(fā)展血栓栓塞事件，包括腦梗死，宜引起重視[12]。根據(jù)病灶的數(shù)目、位置、強(qiáng)化方式及水腫程度，MRI上易于鑒別BM與惡性膠質(zhì)瘤及腦梗死等[13]。

BM在CT平掃上多呈不均勻稍低或等密度，病灶形狀多不規(guī)則，邊緣清楚，水腫多較明顯，多呈“小腫瘤，大水腫表現(xiàn)”。部分BM可伴出血性卒中（該組12%），亞急性期或慢性早期T1WI可有高信號(hào)，部分BM瘤灶可伴鈣化。增強(qiáng)掃描BM瘤灶以環(huán)形強(qiáng)化最多（該組占69%），不規(guī)則強(qiáng)化（該組20%）及實(shí)性（該組10%）其次，強(qiáng)化程度及形式主要取決于腫瘤組織的血供及血腦屏障情況，多數(shù)情況下，腫瘤惡性度越高，血腦屏障受損越重，強(qiáng)化越明顯。近年來(lái)，該院常規(guī)進(jìn)行T2FLAIR增強(qiáng)掃描，相關(guān)結(jié)果提示較常規(guī)T1WI序列可發(fā)現(xiàn)更多的BM瘤灶。有研究認(rèn)為，對(duì)常規(guī)MRI紋理分析，對(duì)于鑒別腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤頗具價(jià)值[14]。另外，MRI增強(qiáng)掃描，還是發(fā)現(xiàn)粟粒樣腦BM等顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要手段[15]。肺癌出現(xiàn)BM后，對(duì)于單發(fā)轉(zhuǎn)移多主張以外科手術(shù)治療為主、其他者放化療及其他治療手段為輔的綜合治療方案[16]。利用全身化療治療BM在某些程度上可以避免或延遲局部治療[17]。一些情況下，預(yù)防性頭顱放射BM，可能是有效延長(zhǎng)生命的方法之一[18]。

綜上所述，對(duì)于老年患者，尤其是具有腫瘤高危因素的患者，進(jìn)一步的影像學(xué)等檢查及評(píng)價(jià)是必要的，有助于準(zhǔn)確診斷及進(jìn)一步的治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Refaat T， Sachdev S， Desai B， et al.Brain metastases management paradigm shift： A case report and review of the literature[J].Mol Clin Oncol，2016，4（4）：487-491.