地佐辛復合舒芬太尼對脊柱手術后靜脈鎮痛效果的影響

陳國棟 張超 陶凡

地佐辛復合舒芬太尼對脊柱手術后靜脈鎮痛效果的影響

陳國棟1張超2陶凡1

脊柱手術；舒芬太尼；地佐辛；鎮痛

脊柱手術創傷大，術后傷口直接受壓，疼痛劇烈，鎮痛要求相對較高[1]。近年來，患者自控鎮痛（PCIA）已在臨床廣泛應用，大大改善了鎮痛效果。用于PCIA的藥物有多種，各有優缺點，而單一用藥可能無法達到滿意的效果。本研究探討地佐辛復合舒芬太尼用于脊柱骨折手術患者效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年12月—2015年12月我院擇期行脊柱手術患者84例，男51例，女33例，臨床表現為腰痛、腳麻等神經壓迫癥狀，內科保守治療效果不理想。隨機分為四組，每組21例。A組：男13例，女8例，平均年齡（52.29±9.64）歲，平均體質量（60.76±8.07）kg，平均手術時間（122.24±21.49）min；B組：男12例，女9例，平均年齡（50.95±7.89）歲，平均體質量（62.90±10.07）kg，平均手術時間（118.90± 21.22）min；C組：男14例，女7例，平均年齡（51.33± 7.72）歲，平均體質量（61.86±8.74）kg，平均手術時間（124.86±19.40）min；D組：男12例，女9例，平均年齡（52.76±5.89）歲，平均體質量（62.95±8.39）kg，平均手術時間（128.24±21.73）min。四組患者性別、年齡、體質量、手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 入選、排除標準年齡20～65歲，性別不限，標準體質量（kg）=[身高（cm）-100]±15%；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，行擇期骨科腰椎內固定，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：術前肝腎功能（ALT、AST、BUN、Cr）異常，術前24h使用鎮痛藥、鎮靜藥或抗組胺藥，有慢性疼痛長期使用鎮痛藥或抗精神類藥物，包括阿片類、NSAIDs、抗驚厥藥、抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制藥，有惡性高血壓、未控制良好高血糖、高血脂，近期使用五羥色胺或腎上腺素能受體抑制藥或阿片受體拮抗藥（包括激動拮抗藥），孕婦和產婦，不能理解或不會使用VAS評分或PCA裝置者。

1.3 不良反應包括惡心嘔吐、頭暈、出汗、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制。術后惡心嘔吐處理：靜脈注射托烷司瓊8mg，嚴重者可關閉PCIA，退出研究。術后鎮痛不足時予靜脈泵注曲馬多100mg/次。

2 方法

所有患者入室后開放靜脈通路，常規監測BP、ECG、HR、SpO2。咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg行靜脈誘導，麻醉維持采用吸入麻醉，1.3～1.5倍最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）的七氟醚，術中間斷注射順式阿曲庫銨和舒芬維持肌松與鎮痛，腦電雙頻指數（bispectroll index，BIS）維持在40～60。手術結束前30min注射地塞米松5mg和托烷司瓊8mg，預防惡心嘔吐。送恢復室蘇醒，術后均采用自控靜脈鎮痛。A組：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B組：舒芬太尼2μg/ kg；C組：地佐辛0.4mg/kg；D組：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg。每組均加用托烷司瓊8mg及氟哌利多1.5mg稀釋到生理鹽水100mL，維持劑量2.5mL/ h，首次劑量1mL，單次給藥量1次1.5mL，鎖定時間15min。

觀察指標：觀察并記錄四組患者術后1、4、8、12、24、36、48h VAS疼痛評分及Ramsay鎮靜評分：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼喚時反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。疼痛評分采用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS），0為不痛，10為最痛，術后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應。術前7天及術后48h由同一實驗者采用簡易精神狀態量表（MMSE）檢查，通過患者對時間的判斷力、注意力、計算能力等11個問題，評價認知功能。最高分為30分，<23分為判斷認知功能損害。

統計學方法：應用SPSS17.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（） 表示，組內比較采用重復測量方差分析和Bonferroni校正，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 四組患者安靜下VAS鎮痛評分比較與B組比較，C組、D組1～8h安靜下VAS鎮痛評分差異有統計學意義（P<0.05），說明該時間段C組與D組鎮痛效果不足，A組與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明鎮痛效果相當。見表1。

3.2 四組脊柱手術患者翻身運動VAS評分比較四組患者翻身運動VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3.3 四組患者Ramsay鎮靜評分比較四組患者R-amsay鎮靜評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3.4 四組患者認知功能MMSE評分比較各組術前與術后48h比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3.5 四組不良反應比較A組惡心、嘔吐發生率少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。四組患者均有嗜睡和出汗等癥狀，組間發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。四組均未見嚴重不良反應。見表5。

表1 四組脊柱手術患者安靜下VAS評分比較（分，）

表1 四組脊柱手術患者安靜下VAS評分比較（分，）

注：與B組比較，*P<0.05注：A組：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B組：舒芬太尼2μg/kg；C組：地佐辛0.4mg/kg；D組：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

組別A組B組C組D組例數21 21 21 21 1h 3.80±0.68 3.46±0.72 4.14±0.65* 4.00±0.63* 4h 3.67±0.58 3.36±0.68 4.05±0.59* 3.85±0.51* 8h 3.33±0.48 3.02±0.64 3.86±0.58* 3.61±0.50* 12h 2.81±0.51 2.63±0.46 2.93±0.50 2.85±0.44 24h 2.23±0.68 1.95±0.67 2.45±0.44 2.32±0.68 36h 1.76±0.79 1.67±0.80 2.29±0.85 1.86±0.65 48h 1.43±0.75 1.19±0.51 1.66±0.77 1.48±0.60

表2 四組脊柱手術患者90度翻身運動時VAS疼痛評分比較（分）

表2 四組脊柱手術患者90度翻身運動時VAS疼痛評分比較（分）

注：A組：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B組：舒芬太尼2μg/kg；C組：地佐辛0.4mg/kg；D組：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

組別A組B組C組D組48h 1.90±0.62 1.71±0.72 2.23±0.70 2.00±0.70例數21 21 21 21 1h 4.14±0.57 4.05±0.80 4.48±0.51 4.24±0.54 4h 4.10±0.54 3.86±0.79 4.38±0.50 4.14±0.48 8h 3.76±0.62 3.43±0.60 3.90±0.77 3.62±0.59 12h 3.43±0.51 3.10±0.62 3.71±0.64 3.43±0.51 24h 3.10±0.70 2.62±0.67 3.29±0.85 2.95±0.67 36h 2.57±0.75 2.23±0.89 2.71±0.85 2.52±0.81

表3 四組脊柱手術患者Ramsay鎮靜評分比較（分

表3 四組脊柱手術患者Ramsay鎮靜評分比較（分

注：A組：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B組：舒芬太尼2μg/kg；C組：地佐辛0.4mg/kg；D組：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

48h 2.33±0.48 2.29±0.46 2.23±0.44 2.19±0.40組別A組B組C組D組例數21 2 1 21 21 1h 3.10±0.62 3.14±0.73 3.19±0.68 3.33±0.73 4h 3.00±0.55 2.90±0.70 3.14±0.65 2.95±0.67 8h 2.71±0.46 2.62±0.59 2.67±0.58 2.57±0.51 12h 2.62±0.50 2.43±0.51 2.48±0.51 2.38±0.50 24h 2.52±0.51 2.38±0.50 2.48±0.51 2.33±0.50 36h 2.38±0.50 2.33±0.48 2.43±0.51 2.29±0.46

表4 四組脊柱手術患者術前和術后48h認知功能MMSE評分比較（分）

表4 四組脊柱手術患者術前和術后48h認知功能MMSE評分比較（分）

注：A組：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B組：舒芬太尼2μg/kg；C組：地佐辛0.4mg/kg；D組：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

P值0.42 0.30 0.55 0.50組別A B C D例數21 21 21 21術前1天26.81±0.42 27.05±0.30 26.62±0.39 28.23±0.30術后48h 27.38±0.35 27.48±0.38 27.05±0.34 27.52±0.35

表5 四組脊柱手術患者術后不良反應發生情況比較[例（%）]

4 討論

術后疼痛是人體一種復雜的生理反應，可對患者的生理和心理功能造成不同程度的影響，不利于術后患者的康復。舒芬太尼為u受體激動劑，是芬太尼N－4位取代的衍生物，具有較強的親脂性，鎮痛效能強、持續時間長[2]。正如本研究觀察結果，B組應用舒芬太尼2μg/kg，VAS評分最低，鎮痛效果最好。地佐辛屬于第二類精神藥品，是一種混合型強效阿片類鎮痛藥，以u受體激動和u受體激動拮抗作用為主，激動κ受體為輔。κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓中，地佐辛激動上述部位的κ受體而產生中樞性鎮痛效應和輕度鎮靜作用[3]。本研究中，C組的VAS鎮痛評分（1～8h）偏高，說明單用地佐辛在脊柱手術術后鎮痛效果不理想。近年來提出“多模式聯合鎮痛”新概念，以提高鎮痛效果，減少藥物副作用的發生[4]。本研究采用復合用藥的方法，A組采用地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg獲得滿意鎮痛效果，安靜狀態術后1～8h與B組的鎮痛效果相當，而C組與D組的VAS評分與B組比較增高明顯，說明單用地佐辛0.4或0.3mg/kg，鎮痛效果欠佳。四組患者術后認知功能障礙評估，組間比較均無顯著性差異，可安全用于脊柱手術。文獻[5]報道，地佐辛對老年患者的術后認知功能影響較小，不增加術后認知功能障礙（post operative cognitive dysfun-ction，POCD）的發生率。

本研究中各組不良反應有惡心嘔吐、出汗、嗜睡、頭暈等，B組惡心嘔吐發生率最高，說明單獨使用舒芬太尼時引起惡心嘔吐發生率較高[6-7]。A組惡心嘔吐頻次較低，可能是地佐辛u受體的拮抗作用得以體現，研究證明地佐辛聯合阿片類藥物在腹部、脊柱等大型手術后鎮痛，可提高術后鎮痛質量，減少阿片類藥物的用量[8-9]，說明適當配伍使用地佐辛可減輕阿片類藥物副作用的效應，但不減低其鎮痛作用，反可增強鎮痛效應[10]。但地佐辛是否產生了生理性或軀體性的依賴和需求，本研究未能解釋，有待進一步考證。

總之，適當劑量的地佐辛復合舒芬太尼可安全、有效用于脊柱手術，術后鎮痛效果確切,副作用少。

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（收稿：2016-08-30修回：2016-11-10）

1杭州市紅十字會醫院麻醉科（杭州310003）；2杭州市西溪醫院麻醉科（杭州310023）

張超，Tel：15158890128；E-mail：chen8239598@126.com