地氟醚與丙泊酚及舒芬太尼聯合誘導對患者血流動力學的影響

李明生，李勝德，楊圣強，景 衛，李紅巖

（泰安市中心醫院麻醉科，山東 泰安 271000）

地氟醚與丙泊酚及舒芬太尼聯合誘導對患者血流動力學的影響

李明生，李勝德，楊圣強，景 衛，李紅巖

（泰安市中心醫院麻醉科，山東 泰安 271000）

目的 探討地氟醚與丙泊酚聯合誘導對MAP、HR及BIS的影響，以期達到循環穩定和達到氣管插管所需麻醉深度的目的。方法 選擇擇期甲狀腺瘤切除手術患者60例,ASAⅠ～Ⅱ級,隨機分為丙泊酚組(P組)和地氟醚+丙泊酚組(D+P組)，每組30例。全麻誘導：所有患者靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，10 min后P組(丙泊酚）靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg；D+P組(地氟醚+丙泊酚)靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg,異丙酚0.5 mg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，兩組靜脈注藥時間均為1分鐘。然后D+P組(地氟醚+丙泊酚)開啟地氟醚蒸發罐刻度至12%，氧流量8 L/min。所有患者均于靜脈注藥結束4 min后行氣管插管。插管后關閉地氟醚蒸發罐，維持新鮮氧流量2 L/min,潮氣量8～10 mL/kg,調整呼吸頻率或潮氣量維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。記錄所有患者麻醉誘導前(T0)、誘導后插管前(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)的MAP和HR和BIS。結果 與基礎值相比，兩組患者MAP在T1時均降低，在T2時均升高，P組(丙泊酚）變化較D+P組(地氟醚+丙泊酚)明顯（P＜0.05），MAP在T1時降至（68.1±8.1）mmHg；兩組HR在 T1時均減慢（P＜0.05），在T2時均加快，但兩組間差異無統計學意義；兩組BIS值在T1均在45以下，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）,但無臨床意義。結論 地氟醚與丙泊酚及舒芬太尼聯合誘導可維持循環相對穩定并可達到氣管插管所需的麻醉深度。

地氟醚；丙泊酚；舒芬太尼；聯合誘導

丙泊酚具有起效快,作用時間短,蘇醒迅速完全,不良反應少等優點。但它對心血管有一定抑制作用，尤其在復合咪唑安定等藥物麻醉誘導時表現特別明顯。地氟醚是一種新的吸入麻醉藥,其優點較多,被認為是目前較理想的藥物。它在快速吸入地氟醚呼氣末濃度超過1MAC可產生交感興奮作用,本研究旨在利用地氟醚的這一作用，通過與丙泊酚聯合誘導，以期達到循環穩定的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。選擇擇期甲狀腺瘤切除手術患者60例,ASAⅠ～Ⅱ級,患者術前均無高血壓病史,無氟類藥過敏及惡性高熱史,肝腎功能正常。將患者隨機分為P組(丙泊酚)和D+P組(地氟醚+丙泊酚)兩組，每組30例。

1.2 麻醉方法 不用術前藥?；颊呷胧中g室后均取平臥位,聯接Philips麻醉深度監測儀監測并記錄BIS。橈動脈穿刺置管連續監測血壓(SBP、DBP、MAP)。監測并記錄心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，聯接TOF-watch肌松監測儀連續監測肌肉松弛。所有患者在30分鐘內輸注乳酸林格氏液8 mL/kg后靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，10 min后P組(丙泊酚）靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg丙泊酚2 mg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg；D+P組(地氟醚+丙泊酚)靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg,異丙酚0.5 mg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，兩組靜脈注藥時間均為1分鐘。然后D+P組(地氟醚+丙泊酚)開啟地氟醚蒸發罐刻度至12%，氧流量8 L/min，聯接Philips麻醉氣體監測儀連續監測呼吸末CO2分壓(EtCO2),地氟醚呼氣末濃度(FA)。所有患者均于靜脈注藥結束4min后行氣管插管。氣管插管有專門指定麻醉醫師在1分鐘內完成，插管方法為經口明視。若有低血壓(SBP＜80 mmHg,且超過60 s),靜注多巴胺2 mg；心動過緩(HR＜45次/分,且超過60 s),靜注阿托品0.25 mg。插管后關閉地氟醚蒸發罐，麻醉機控制呼吸,吸入100%氧氣,維持新鮮氧流量2 L/min,潮氣量8～10 mL/kg,調整呼吸頻率或潮氣量維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。1.3觀察指標 記錄所有患者麻醉誘導前(T0)、誘導后插管前(T1)，插管后1 min(T2)，插管后3 min(T3)的MAP、HR和BIS。

1.4 使用藥品和儀器 地氟醚：百特公司，批號H168K302；丙泊酚：西安力邦制藥有限公司，批號1501261；舒芬太尼：益昌人福藥業，批號1150307；Drag Tiro麻醉呼吸機；Philips m40生命體征監測儀；Philips麻醉深度監測儀及麻醉氣體監測儀；Tec6型地氟醚蒸發器。

麻醉機：德國Drager公司，Tiro；生命體征監測儀、麻醉深度監測儀及麻醉氣體監測儀：美國Philips公司，MP40；地氟醚蒸發器：德國Drager公司，Tec6型。

1.5 統計學方法 本研究數據均用SPSS19.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床情況 兩組患者的性別比、年齡、體質量、MAP、HR和BIS的基礎值比較差異無統計學意義。見表1。

2.2 組內、組間血流動力學及BIS比較 與基礎值相比，誘導后插管前(T1)各組MAP均降低，插管后均升高，P組(丙泊酚）變化較 D+P組(地氟醚+丙泊酚)明顯（P＜0.05），MAP在T1時降至（68.1±8.1）mmHg；誘導后插管前(T1)各組HR均減慢（P＜0.05），插管后均加快，但兩組間無統計學差異。兩組BIS值在誘導后插管前(T1)均在45以下，組間比較有統計學差異（P＜0.05），但無臨床意義。見表2、3、4。

3 討論

丙泊酚具有起效快,作用時間短,蘇醒迅速完全,不良反應少等優點。但它對心血管有一定抑制作用，尤其在復合咪唑安定等藥物麻醉誘導時表現特別明顯。本研究P組(丙泊酚）誘導期間，雖然靜注咪唑安定10分鐘后才給予丙泊酚，但患者的血壓下降仍較明顯。

表1 兩組患者臨床資料比較(n=30)Table 1 Comparison of clinical data between the two groups(n=30)

表2 兩組患者全麻誘導插管期間血流動力學的比較（x±s，n=30)Table 2 Comparison of hemodynamics during induction of general anesthesia in two groups（x±s，n=30)

表3 兩組患者不同時間點與基礎值T0比較統計結果（x±s，n=30)Table 3 Statistical results of two groups of patients with different time points and basic values of T0（x±s，n=30)

表4 兩組患者組間比較統計結果（x±s，n=30)Table 4 Comparison of Statistical results of patients between the two groups（x±s，n=30)

國內外許多研究[1-3]通過丙泊酚與麻醉性鎮痛藥或和吸入麻醉藥聯合應用的方法來實現誘導插管期間血流動力學穩定，但地氟醚與丙泊酚聯合誘導未見報道。地氟醚是一種新的吸入麻醉藥,其優點較多,被認為是目前較理想的藥物[4-6]。它在快速吸入地氟醚呼氣末濃度超過0.83-1MAC可產生交感興奮作用[7-9],本研究利用地氟醚的這一作用，選用地氟醚蒸發罐刻度為12%，4分鐘時其呼氣末濃度即達9%左右（約1.5 MAC),通過與丙泊酚、舒芬太尼等聯合誘導，達到了循環穩定的效果。

實驗中發現，與基礎值相比，誘導后插管前各組血壓均降低，插管后均升高，但P組(丙泊酚）變化較 D+P組(地氟醚+丙泊酚)明顯，誘導后插管前各組HR均減慢，我們分析是由于插管前咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼聯合作用高峰對心血管系統的影響所致[10-11]。插管后丙泊酚等靜脈麻醉藥快速分布代謝，麻醉有轉淺傾向，而地氟醚血藥濃度在無通氣期間并不隨時間的推移而降低，可維持較恰當的麻醉深度，從而插管反應較輕。

由于地氟烷具有刺激性氣味,一般不主張單獨用于全身麻醉誘導[12]。我們首先靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，10 min后靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg丙泊酚0.5 mg/kg，而后開啟地氟醚蒸發罐刻度至12%，氧流量8 L/min，此時患者處于淺麻醉狀態，BIS一般在80以下，吸入地氟醚時患者沒有出現屏氣、掙扎等表現，誘導過程平穩。另外小劑量的丙泊酚由于快速分布的原因，插管前不會對血壓、脈搏產生明顯影響。插管時雖然丙泊酚的作用極小，但呼氣末濃度9%左右的地氟醚復合一定作用的舒芬太尼及咪達唑侖足以維持插管深度，且不隨插管時間推移而轉淺，因此未出現明顯的心血管反應。

地氟醚交感興奮作用可能機制：（1）氣道刺激，尤其是下呼吸道；（2）地氟醚抑制迷走神經的作用強于對交感神經的抑制。由于本研究設計的局限性，地氟醚與靜脈麻醉藥聯合誘導方法能否用于其它年齡段及合并病理疾病的患者有待進一步研究。

綜上所述，地氟醚與丙泊酚及舒芬太尼聯合誘導可以互補各自藥理學中的優缺點，可維持循環穩定并可達到并維持氣管插管所需的麻醉深度。

[1] 袁勤.用七氟醚聯合丙泊酚對進行手術的老年性高血壓患者實施麻醉誘導的效果分析[J].當代醫藥論叢，2014,12(17)：220-221.

[2] 劉紅軍,周志強,孫杰,等.丙泊酚伍用亞麻醉劑量氯胺酮對創傷患者麻醉誘導時血液動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2006，22(3):167-169.

[3] Kim KO,Chuang S,Chang EJ,et al.Optimal effect-site concentration of remifentanil for preventing development of hypertensionduring tracheal intubation with inhaled desflurane induction[J].Korean J Anesthesiol，2011，60(1):8-11.

[4] Tachibana S,Hayase T,Osuda M,et al.Recovery of postoperative cognitive function in elderly patients after a long duration of desflurane anesthesia:a pilot study[J].J Anesth,2015,29(4):627-630.

[5] Dube SK，Pandia MP，Chaturvedi A，et al.Comparison ofintraoperative brain condition，hemodynamics and postoperative recovery between desflurane and sevoflurane inpatients undergoing supratentorial craniotomy [J].Saudi J Anaesth，2015，9（2）：167.

[6] Green MS，Green P，Neubert L，et al.Recovery following desflurane versus sevoflurane anesthesia for outpatient urologic surgery in elderly females[J].Anesth Pain Med，2015，5（1）：e22271.

[7] 段忠心,吳小慧,王德明,等.右美托咪啶對地氟醚麻醉期間血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素水平的變化[J].中南醫學科學雜志，2015，43(3):296-298.

[8] 劉華,阮林,劉葉.地氟烷和七氟烷用于兒科麻醉術后恢復的Meta分析[J].循證醫學，2013，13(3):166-172.

[9] Ebert TJ,Muzi M.Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers.A comparison with isoflurane[J].Anesthesiology，1993，79 (3):444-453.

[10]劉鯤鵬，廖旭，薛富善.舒芬太尼的藥理學和臨床應用[J].中國醫藥導刊,2005，7(6):454-457.

[11]Wang C,Liu N,Li RM,et al.Effects of propofol and etomidate pretreatment on glucocorticoid receptor expression following induction of sepsis in rats[J]. Genet Mol Res,2015,14(2):4740-4748.

[12]楊秀林，徐振宇，虞斌，等.地氟烷與七氟烷用于老年患者麻醉的效果比較[J].中國藥房，2015，26（32）:4540-4542.

The influence on MAP,HR,and BIS by the desflurane and propofol，sufentanil combined inductionon

Li Ming-sheng,Li Sheng-de,Yang Sheng-qiang,Jin Wei,Li Hong-yan
（Department of Anesthesiology,Tai’an City Central Hospital,Tai’an,Shandong，271000,China）

Objective To investigate effects of anesthesia induction with desflurane inhalation in combination with propofol and sufentanil on MAP,HR and BIS,and the cardiovascular responses to endotracheal intubation in patients undergoing thyroidadenoma resection surgery.Methods Sixty ASA Ⅰ-Ⅱ patients of both sexes(9 male，51 female)aged 25-58years undergoing elective thyroidadenoma resection surgery were enrolled in this study.The patients were unpremedicated and were sedated with intravenous midazolam 0.03 mg/kg.During induction of general anesthesia they were randomized divided into propofol group P(group P，n=30) and desflurane+propofol group(group D+P，n=30).In group P,general anesthesia was induced with propofol 2 mg/kg,sufentanil0.4 μg/kg and cisatracurium 0.15 mg/kg.In group D+P,general anesthesia was induced with propofol 0.5 mg/kg,sufentanil 0.4 μg/ kg and cisatracurium 0.15 mg/kg,in combination with inhalation of 12%desflurane for 4 min,keeping the oxygen flow 8 L/min.Endotracheal intubation was performed when the BIS value less than 45.BIS,MAP and HR were recorded before induction(T0,baseline),point of after induction and before intubation(T1),1min after intubation(T2),3 min after intubation(T3).Results As compared with T0,MAP and HR were significantly decreased at T1,and were significantly increased at T2in both groups(P＜0.05).Compared with group P,MAP in group D+P was remarkably higher at T1,however,was remarkably lower at T2,showing group differences between two groups(P＜0.05).BIS values were both lower than 45 in both groups at T1.Conclusion Anesthesia induction with desflurane inhalation in combination with propofol and sufentanil presents rational BIS value and maintains hemodynamic stability during general anesthesia inductionon and endotracheal intubation.

Desflurane;Propofol;Sufentanil;Combined inductionon

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.003

李勝德，E-mail:shengde-li@sohu.com