中藥促進(jìn)異位妊娠患者β-HCG轉(zhuǎn)陰典型案例1例

武嫣斐,楊慧珍(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)科,太原 03000;山西貞愛(ài)婦產(chǎn)醫(yī)院;通訊作者:E-ail:35795@qq.com)

中藥促進(jìn)異位妊娠患者β-HCG轉(zhuǎn)陰典型案例1例

武嫣斐1,楊慧珍2*
(1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)科,太原 030001;2山西貞愛(ài)婦產(chǎn)醫(yī)院;*通訊作者:E-ail:13517925@qq.com)

異位妊娠； β-HCG； 中藥治療

異位妊娠是指以孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育并致病的一種常見(jiàn)疾病。對(duì)于異位妊娠的治療,早在20世紀(jì)70年代,在西醫(yī)診斷、搶救的前提下并排除必須手術(shù)治療以外,開(kāi)始了以中藥為主的非手術(shù)治療。山西醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院于載畿教授,通過(guò)大量的臨床病例觀察和實(shí)驗(yàn)室研究驗(yàn)證了中藥治療異位妊娠的安全性和有效性,提出宮外孕Ⅰ號(hào)方、宮外孕Ⅱ號(hào)方[1]等專方用藥,成為異位妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療的創(chuàng)始人。根據(jù)專病專方的中醫(yī)辨證用藥特點(diǎn),于載畿教授提出活血化瘀是治療異位妊娠的主要方法。時(shí)至今日,活血化瘀的治療方法在異位妊娠的非手術(shù)治療案例報(bào)道逐漸減少。現(xiàn)通過(guò)一則案例探討活血化瘀的應(yīng)用和中醫(yī)個(gè)性化治療的特點(diǎn)。本案例診斷為異位妊娠(右側(cè)輸卵管妊娠)流產(chǎn)型患者,經(jīng)過(guò)藥物治療,血清β-HCG值下降緩慢,停止藥物治療,轉(zhuǎn)經(jīng)中藥治療6日后,β-HCG降至正常。

1 病例報(bào)告

中醫(yī)四診:患者面色晄白,神疲乏力,納差,惡寒喜暖,小腹四肢不溫,無(wú)陰道出血,少腹隱痛不適。平素即感小腹發(fā)涼,有痛經(jīng)史,經(jīng)色暗黑,有血塊。近期有人流史,術(shù)后調(diào)養(yǎng)不當(dāng),生活和工作曾有受涼和勞累史。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)病名為婦人腹痛,中醫(yī)辨證為虛寒內(nèi)生,濕瘀互結(jié)。治療當(dāng)以溫陽(yáng)化氣,祛瘀化濕。以桂枝茯苓丸、宮外孕2號(hào)方和當(dāng)歸四逆湯加減進(jìn)行組方。處方如下:桃仁10 g，丹參10 g，莪術(shù)5 g，三棱5 g，桂枝10 g，茯苓20 g，赤芍10 g，丹皮10 g，細(xì)辛3 g，通草5 g，人參5 g，冬瓜子20 g,6劑。水煎服,每日1劑,日服兩次。經(jīng)口服中藥6劑后,患者腹痛消失,未見(jiàn)陰道出血,精神較前好轉(zhuǎn),白帶較前增多,呈乳白色,有時(shí)呈淡黃色。于2016年12月8日婦科B超:右側(cè)不均質(zhì)包塊:14 mm×12 mm,右側(cè)液性暗區(qū)4 mm×3.7 mm,同時(shí)查血β-HCG 10 mIU/ml,患者于當(dāng)日出院。

2 討論

2.1 中藥治療異位妊娠的時(shí)機(jī)

本患者為異位妊娠破裂出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。胚胎絨毛組織含有大量的滋養(yǎng)細(xì)胞及其產(chǎn)生的β-HCG,β-HCG降至正常是蛻膜或絨毛組織完全變形壞死的標(biāo)志。本案例患者通過(guò)B超顯示:輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn),宮旁回聲區(qū)缺乏輸卵管妊娠的聲像特征,腹腔存在無(wú)回聲區(qū)或盆腔積液,提示輸卵管妊娠已流產(chǎn)。患者雖然屬于輸卵管妊娠破損期,有少量?jī)?nèi)出血,病情尚不穩(wěn)定,需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,在輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的條件下,以氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮進(jìn)行治療[2]。該患者治療5 d后,監(jiān)測(cè)患者β-HCG下降不明顯,請(qǐng)中醫(yī)治療。目前關(guān)于單純中藥治療異位妊娠的報(bào)道很少,要海紅[3]10年共收治異位妊娠患者48例,以中藥聯(lián)合米非司酮進(jìn)行治療。王琳等[4]報(bào)道單純應(yīng)用中藥治療陳舊性宮外孕術(shù)后包塊1例。本案例患者在藥物治療1個(gè)周期后,轉(zhuǎn)為中藥治療,經(jīng)中藥治療后療效尚可。單純中藥治療異位妊娠的時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步研究。

2.2 西藥治療的利與弊

近年來(lái)輸卵管妊娠的發(fā)病率明顯上升,多數(shù)患者希望保留生育功能,所以藥物治療也已成為主要的治療手段。西藥治療可促進(jìn)絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞凋亡,引發(fā)胚胎、滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死,從而阻斷孕酮活性而終止妊娠。常用藥物氨甲喋呤是一種葉酸拮抗劑,抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂,使胚胎萎縮死亡,但是其不良反應(yīng)較大,如胃腸道反應(yīng)、口炎、結(jié)腸炎、骨髓抑制、肝功能損害等,臨床上有的患者因不良反應(yīng)出現(xiàn)而停止用藥。米非司酮是孕激素拮抗劑,通過(guò)使促黃體生成激素降低,黃體溶解使依賴孕酮發(fā)育的胚囊、蛻膜或絨毛組織發(fā)生變性壞死,目前也用于妊娠早期的藥物流產(chǎn)。氨甲喋呤與米非司酮聯(lián)合用藥[5]是臨床藥物治療的主要方法。但是臨床上發(fā)現(xiàn)有的患者經(jīng)過(guò)藥物治療后,β-HCG值變化不明顯,或者B超提示盆腔積液、積血、包塊等與治療前變化不明顯,這樣會(huì)導(dǎo)致病程延長(zhǎng)或治療效果欠佳。

2.3 活血化瘀治法的變與常

中醫(yī)認(rèn)為異位妊娠證屬少腹血瘀證,活血化瘀是中醫(yī)治療的主要方法。于載畿教授創(chuàng)制的宮外孕Ⅱ號(hào)方是治療異位妊娠的代表方劑。但是臨床上常常出現(xiàn)用其法,不用其方的現(xiàn)象,本案患者曾服用活血通脈膠囊,而該藥是治療心腦血管疾病的常用藥物,因此對(duì)異位妊娠的治療缺乏針對(duì)性。另外活血化瘀為中醫(yī)的一個(gè)治療方法,對(duì)于不同的患者有不同的證型特點(diǎn),瘀血內(nèi)阻必然有屬寒證、熱證、虛證、實(shí)證、陰證、陽(yáng)證之別,因此不同的證型應(yīng)當(dāng)配伍不同的活血化瘀的方法,如虛寒證,當(dāng)以溫陽(yáng)祛寒,活血化瘀為主。濕瘀互結(jié)當(dāng)以溫陽(yáng)化氣,祛濕化瘀為之,本案例當(dāng)以虛寒夾瘀夾濕的個(gè)性化辨證為其特點(diǎn)。因此臨床應(yīng)用活血化瘀的方法當(dāng)知常達(dá)變。

2.4 對(duì)異位妊娠的中醫(yī)病因和治療的體會(huì)

丘婭[6]對(duì)1992-01～2001-12景洪市醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的206例異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行分析,10年異位妊娠的發(fā)病率為3.13%,前5年發(fā)病率為1.37%,后5年發(fā)病率為4.79%,發(fā)病率明顯上升。其中人工流產(chǎn)、炎癥、手術(shù)治療為發(fā)病的高危因素。該患者素體寒凝血瘀又值人流術(shù)后息養(yǎng)不當(dāng),少腹素有郁滯,沖脈不暢,孕卵未能移行子宮,或氣虛運(yùn)行無(wú)力,孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮。在治療過(guò)程中盡可能地避免出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或陰道出血,使患者氣血更虛。本案例選擇桂枝茯苓丸、當(dāng)歸四逆湯和宮外孕Ⅱ號(hào)方進(jìn)行調(diào)整組方。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動(dòng)在臍上,為癥瘕害。妊娠六月動(dòng)者,前三月經(jīng)水利時(shí),胎也。下血者,后斷三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之。”該方為祛瘀化癥的輕劑,用于妊娠合并癥瘕,沒(méi)有墮胎的作用,不會(huì)導(dǎo)致陰道出血或腹腔內(nèi)出血。當(dāng)歸四逆湯選自《傷寒論》“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之”,用于血虛寒凝證。將當(dāng)歸四逆湯去掉當(dāng)歸,保留細(xì)辛和通草,考慮細(xì)辛善于行水氣,潤(rùn)腎燥,入手少陰心經(jīng)和少陰腎經(jīng),具有通精氣,利九竅,行血散結(jié)的功效;通草其具有利九竅血脈關(guān)節(jié),邪氣阻于血分,以通草之入血分而破阻塞者,眾藥亦借助通草之力而無(wú)所不通。現(xiàn)代藥理研究表明當(dāng)歸對(duì)子宮有雙向作用[7],其揮發(fā)油對(duì)子宮呈抑制作用,即使子宮節(jié)律性收縮減少,使子宮肌肉松弛。其水溶性成分,非揮發(fā)油成分對(duì)離體子宮有興奮作用,使子宮肌肉收縮。而輸卵管妊娠病變部位在胞脈而非胞宮。因此去掉當(dāng)歸避免藥物作用子宮引起不必要的陰道出血。根據(jù)中醫(yī)逐月養(yǎng)胎的理論,歸納為妊娠一月始胚、二月始膏,三月始胎。因?yàn)槿焉镌缙谂咛倬嗄任镔|(zhì),因此治療上當(dāng)以通陽(yáng)行水為治。不可一味地活血化瘀,損傷元?dú)饩Ｇ迦~天士《外感溫?zé)崞贰巴?yáng)不在溫,而在利小便”。通過(guò)茯苓配桂枝達(dá)到溫陽(yáng)化氣利水的作用。通過(guò)氣化將積液、積血、包塊、絨毛膜碎片排出體外。本案例雖無(wú)一味殺胚藥物,卻很好地促進(jìn)絨毛萎縮退化壞死,促進(jìn)積液、瘀血、包塊的吸收。所以當(dāng)以溫補(bǔ)陽(yáng)氣,通行血脈,益氣扶正為治。活血化瘀是治療宮外孕的基本原則,但是也要根據(jù)病情的變化,進(jìn)行個(gè)性化治療才能獲得成功。并且本案中醫(yī)病機(jī)當(dāng)考慮罹患致病,當(dāng)明虛處可留邪。患者人流術(shù)后,調(diào)養(yǎng)不當(dāng),勞累過(guò)度,衣著甚少,虛寒內(nèi)生,瘀血內(nèi)停,是引起異位妊娠發(fā)生的主要原因。因此異位妊娠的中醫(yī)治療不是簡(jiǎn)單的活血化瘀,當(dāng)根據(jù)病情的變化,突出個(gè)性化治療的特點(diǎn),才能收到較好的臨床效果。

[1] 藥朝昕,于載畿.中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1984,(4):249-251.

[2] 于秀麗.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠101例分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(5):390.

[3] 要海紅.中藥保守治療宮外孕[J].中國(guó)民間療法2015,23(4):26-27.

[4] 王琳,王清.許潤(rùn)山教授“方證相合”方略治療婦科疑難疾病舉隅[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2015,43(10):84-85.

[5] 張叢芝,連榮麗,高顯舜.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠97例療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2016,18(1):40-41.

[6] 丘婭.異位妊娠206例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(14):95-97.

[7] 肖軍花,周健,丁麗麗,等.當(dāng)歸揮發(fā)油對(duì)子宮的雙向作用及其活性部位篩選[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2003,32(6):589-592.

山西省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(201601D011122)

武嫣斐,女,1966-04生,博士,副主任醫(yī)師,E-mail:wuyanfei2112@sina.com

2017-01-04

R714.22

B

1007-6611(2017)05-0510-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.05.024