經胸腔鏡心包開窗治療惡性心包積液31例療效分析

周文華++王書霞

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.068

[摘要] 目的 對經胸腔鏡心包開窗治療惡性心包積液的治療效果予以探討。 方法 回顧分析自2007年9月—2016年6月在該院住院接受經胸腔鏡心包開窗手術治療的各種惡性心包積液患者共31例，對其臨床資料開展回顧分析。結果 全組31例患者無圍手術期死亡及嚴重持久性并發癥發生，術后胸腔引流2～8 d，平均4.67 d，全組無拔管困難，術后隨訪均超過3個月，無心包積液復發。結論 經胸腔鏡行心包開窗治療惡性心包積液是一種安全有效的治療手段，值得在臨床應用中推廣。

[關鍵詞] 胸腔鏡；惡性心包積液；心包開窗

[中圖分類號] R54 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（c）-0068-03

Analysis of Curative Effect of Video-assisted Pericardial Window in Treatment of 31 Cases with Malignant Pericardial Effusion

ZHOU Wen-hua， WANG Shu-xia

Department of Cardio-Thoracic Surgery， Sanming First Hospital， Sanming， Fujian Province， 365001 China

[Abstract] Objective To study the effect of video-assisted pericardial window in treatment of malignant pericardial effusion. Methods 31 cases of patients with malignant pericardial effusion for video-assisted pericardial window in our department from September 2007 to June 2016 were retrospectively analyzed and the clinical data were retrospectively analyzed. Results There were no death patients and patients with severe and continuous complications during the perioperative period， and the chest drainage was 2 d to 8 d after operation and the average time was 4.67 d， and there was no difficulty in decannulation in the whole group， and the patients were followed up more than 3 months， and no pericardial effusion recurred. Conclusion The video-assisted pericardial window in treatment of malignant pericardial effusion is a safe and effective treatment means， which is worth promotion in clinical application.

[Key words] Thoracoscopy； Malignant pericardial effusion； Pericardial window

心包積液是一種常見臨床病癥，常見病因有非特異性、結核性、化膿性和風濕性、病毒性以及低蛋白血癥、心衰、腫瘤、外傷等，而由心包的原發惡性腫瘤以及其他部位的惡性腫瘤轉移至心包或直接侵犯心包而引起的心包腔液體過度積聚，稱為惡性心包積液[1-2]，惡性心包積液一般增長迅速，量也比較大，常可達一兩千毫升甚至更多，會對患者的生理及心理健康產生嚴重的負面影響，使患者的生活質量急劇下降，如果不能有效解除心包積液引起的心臟壓塞，患者很快會因為循環衰竭而死亡，該院自2007年9月—2016年6月經胸腔鏡行心包開窗治療惡性心包積液31例，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年9月—2016年6月該院共經胸腔鏡行心包開窗治療惡性心包積液31例，其中男性患者為17例，男性患者所占比例為17/31（54.84%），女性患者為14例，女性患者的所占比例為14/31（45.16%），年齡46～76歲，年齡中位數為67歲，既往有惡性腫瘤病史者21例，無惡性腫瘤病史以心包積液為首發癥狀者10例，所有患者均經影像學檢查、血液腫瘤標志物檢查、心包積液常規檢查、生化檢查、腫瘤標志物檢查、細胞學檢查以及手術標本的病理學檢查等診斷為惡性心包積液，其中肺癌16例、乳腺癌5例、胃癌3例、卵巢癌3例、食管癌2例、侵襲性胸腺瘤1例、惡性淋巴瘤1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 一般準備：完善相關檢查、評估患者病情、充分和患者及家屬溝通、增加營養、糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質紊亂、常規應用強心利尿藥物等。特殊準備：術前常規在超聲引導下經皮向心包腔植入深靜脈導管，引流心包積液1～3 d，改善患者心包填塞癥狀，防止術中患者因心包腔減壓過快而出現充血性心力衰竭。引出的心包積液常規送生化檢查、腫瘤標志物檢查和細胞學檢查。

1.2.2 手術方法 常規行雙腔支氣管插管全身麻醉，體位一般取側臥位稍后仰，一般選擇有胸腔積液或胸腔積液比較多的一側進胸。右側入路一般于腋中線第7肋間取一約1 cm胸壁切口為觀察孔，于腋前線第四肋間取一約2.5 cm切口為操作孔，也可根據需要另外加做一個輔助操作孔，在胸腔鏡監視下于心包下部、膈神經前方用抓鉗提起心包，用電凝鉤切取4 cm×4 cm以上的心包組織，注意保護膈神經及心臟組織勿使損傷，如遇有較粗大的心包血管，可用超聲刀處理。左側入路觀察孔的位置可酌情高出1～2個肋間，一般先切除膈神經前肥厚的心包外脂肪組織，再切開心包并擴大心包切口，如遇超大量的心包積液、心包貼近側胸壁，可先在鎖骨中線第五肋間取一約3 cm小切口作為操作孔，以小拉鉤牽拉，于直視下去除心包外脂肪，提起心包，以電刀在心包上切一小口，吸出心包積液，待心包回縮后再在腋中線第5肋間置入胸腔鏡，于胸腔鏡監視下擴大心包切口至4 cm×4 cm以上。術中可用一柔軟的引流管伸入心包腔各個角落、吸盡心包積液，如有粘連，可以卵圓鉗或吸引器深入心包腔輕輕分離，胸腔積液也要盡量吸引干凈，手術結束時在觀察孔的位置置入28F胸腔引流管一根接閉式胸腔引流裝置。術中可借助胸腔鏡仔細觀察心包腔、壁層胸膜、肺表面及縱膈等部位，如有異常結節，可咬取可疑組織送病理檢查，術中切除的心包組織常規送病理檢查。手術對側胸腔如僅為少量積液，可不予處理，術后隨著心包壓塞的解除以及心功能的恢復，積液常可自行吸收、消失，如為中大量胸腔積液，可在手術結束、體位轉位平臥位后在對側胸腔植入深靜脈導管予以引流。

1.2.3 術中及術后處理 手術后隨著心包打開、心臟壓塞解除，原來滯留在全身靜脈系統以及組織間隙的體液會大量回流至心臟，加上原來心臟長時間受壓、心肌萎縮、心肌收縮力下降，此時特別容易發生充血性心力衰竭及肺水腫，需嚴密監測、限制液體入量及速度并恰當給與強心、利尿藥物以改善心功能，隨著心包切開及胸腔引流可能會導致大量體液的喪失，因而術后還需防止血容量不足、水電解質紊亂、低蛋白血癥的發生。待患者身體恢復、好轉后，可根據患者的體質狀況及原發腫瘤的類型酌情給予化療、放療、靶向治療、免疫治療及中醫中藥等抗腫瘤治療。

1.3 療效評價標準

按世界衛生組織（WHO）標準進行評價。完全緩解：心包填塞癥狀緩解，心包積液完全消失并至少維持4周以上；部分緩解：患者癥狀明顯減輕，心包積液減少50%以上并至少維持4周以上；無效：心包積液減少不足50%或者增加不超過25%；進展：心包積液明顯增加超過25%，患者癥狀加重。

2 結果

按照WHO評價標準，全組患者術后均達到完全緩解，完全緩解率100%，無圍手術期死亡，有4例患者術中出現頻發室性早搏，經對癥處理后消失，2例患者術中出現低血壓狀態，隨著心包切開及藥物對癥處理血壓回升，術后胸腔引流量低于50 mL/d時拔出胸腔引流管，胸腔引流時間2～8 d，平均引流時間4.67 d，無1例拔管困難，術后獲組織病理學確診28例，病理確診率90.32%，術后切口愈合不良3例，考慮與使用電刀有關，經換藥治愈，無胸腔及心包感染發生，隨訪3個月以上，均未見心包積液復發。

3 討論

無論何種惡性腫瘤，一旦發生心包轉移，出現惡性心包積液，按國際抗癌聯盟（UICC）臨床分期標準均為Ⅳ期病變，隨著心臟壓塞癥狀的加重，患者的生活質量急劇下降，如果不能有效解除心臟壓迫，患者將生活的非常痛苦，生存時間也十分有限。

經皮心包穿刺抽液可暫時緩解心包填塞癥狀，但患者病情很快就又會復發，反復心包穿刺易損傷心臟，誘發致命性并發癥并增加心包感染的機會，有文獻報道[1]，早期無影像學引導的心包穿刺并發癥高達20%，在床邊超聲引導下行心包穿刺，安全性大大提高，但仍然有致死性并發癥發生，經皮行心包穿刺小導管引流損傷小，操作簡單，能較好的緩解心包填塞癥狀，但存在引流不徹底，易發生小導管堵塞，引流術后復發率高、易發生心包縮窄等問題。

經劍突下小切口行心包開窗引流是過去常用的治療心包積液的方法，可在全麻下進行，也可在局麻下進行，通過手術不僅可以取得細胞學的證據，還可獲得病理學的診斷，該方法有損傷縱膈胸膜發生氣胸的可能，且局麻止痛效果往往不完全，為安全起見最好在全麻下進行[3]。經左胸開胸行心包開窗或心包部分切除具有視野開闊，引流徹底的優勢，但需在全麻下進行，手術創傷大，并發癥多，患者及家屬難以接受。以往研究資料顯示[1]：無論是劍突下心包開窗引流還是經胸心包開窗引流都是較好的治療心包積液的方法，與經皮行心包穿刺引流相比，具有確診率更高、復發率更低、心包縮窄的發生率也更低的優勢。

經胸腔鏡行心包開窗引流具有視野開闊、清晰，可有效避免膈神經及其他組織的損傷，屬永久性開窗，心包切口更充分，可有效防止術后心包切口回縮、粘連、堵塞，影響心包充分引流，導致心包積液復發，可同時解決手術側胸腔積液，通過胸腔鏡還可仔細觀察胸腔、肺表面、縱膈、心包腔等部位病變情況，病理取材范圍更廣、更具針對性，可有效提高疾病的確診率，其缺點是需在雙腔支氣管插管全麻下進行，對患者的心肺功能及體質狀況要求比較高，同時對麻醉插管技術也有更高的要求[2]。

該院自2007年9月開始嘗試經胸腔鏡行心包開窗引流治療惡性胸腔積液，至2016年6月共完成經胸腔鏡心包開窗引流手術31例，無圍手術期死亡，無嚴重持久性并發癥發生，無心包及胸腔感染發生，全部患者均達到完全緩解標準，經隨訪3個月以上無心包積液復發，術后配合放化療、靶向治療、免疫治療、中藥中藥等治療，有效提高了晚期腫瘤患者的生存時間及生活質量，其中有4例患者存活超過3年，生存時間最長的一例患者生存時間已達6年2個月。與以往苗齊等人[3]報道的經劍突下開窗治療心包積液相比胸腔引流時間4～12 d，平均引流時間7.34 d，本組患者引流時間更短，療效更為優越。

惡性心包積液患者術前大多數有營養不良、低蛋白血癥，心肺功能差、可能并發多臟器功能不全，而胸腔鏡手術需在雙腔支氣管插管全麻下進行，對患者體質狀況有較高要求，很多患者和家屬也會顧慮重重，既擔心手術風險，又擔心手術效果不好，因而術前準備及術前溝通至關重要。術前除糾正營養不良及低蛋白血癥外，提前行心包穿刺留置小導管引流可有效緩解心包填塞癥狀，改善患者一般狀況，提高患者對手術、麻醉的耐受性，有效減少術中及術后肺水腫、充血性心力衰竭等并發癥的發生，同時由于患者術前心臟長期受壓，術中及術后還需要嚴密監測并輔以恰當的藥物治療以防止意外事件的發生[4-6]。

雖然經胸腔鏡心包開窗手術本身并沒有徹底去除腫瘤，但通過此手術可有效治療心包積液卻是不爭的事實，分析其原因可能與以下幾方面因素有關：心包積液排出后積液本身對心包的刺激減輕；心臟壓塞解除，心臟功能迅速恢復，心包、胸膜及全身水腫減輕，心包及胸腔的滲出自然減少；心包壓塞解除，胃腸道淤血減輕，患者飲食增加，營養狀況改善，血漿白蛋白及膠體滲透壓水平提高；體循環淤血解除、組織灌注改善、肝腎功能好轉；心包積液流入胸腔，液體重吸收面積顯著增加；隨著心包腔打開，心包內液體流出，心包內環境發生改變，臟層、壁層心包發生纖維粘連、心包腔閉鎖[7-8]。

綜上所述，經胸腔鏡心包開窗是一種積極有效的治療惡性心包積液的方法，屬永久性開窗，手術療效確切，復發率低，還可以獲得組織病理學的診斷，雖然手術有一定的創傷和風險，但通過充分的術前準備、恰當的術中及術后處理能有效預防并發癥的發生，手術本身不僅能有效緩解心包壓塞所導致的一系列問題，同時也為其他抗腫瘤治療方法創造了條件，術后配合放化療、靶向治療、免疫治療，中醫中藥治療等可有效提高患者生活質量，延長患者生存時間，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2016-12-23）