綜合康復療法聯合神經節苷脂治療小兒痙攣型腦癱的效果評價

王桂賢 蘇振軍

河南駐馬店市中心醫院兒童康復科 駐馬店 463000

綜合康復療法聯合神經節苷脂治療小兒痙攣型腦癱的效果評價

王桂賢 蘇振軍

河南駐馬店市中心醫院兒童康復科 駐馬店 463000

目的 分析綜合康復療法聯合神經節苷脂治療小兒痙攣型腦癱的效果。方法 選取我院兒童康復科2015-01—2016-06收治的痙攣型腦癱患兒66例，按照隨機數字表分為對照組與試驗組各33例，2組均給予綜合康復訓練，包括運動療法、作業療法、按摩、引導式教育、理療等，試驗組在上述基礎上給予神經節苷脂穴位注射，1次/d，每次4～6個穴位，10 d一療程，停藥5 d后進入下一療程，連續治療6個療程。觀察2組臨床治療效果，比較綜合痙攣量表(CSS)、粗大運動功能量表(GMFM)、日常生活活動能力量表(ADL)評分。結果 試驗組臨床總有效率為87.88%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統計學意義(χ2=4.23，P<0.05)。治療前2組CSS評分、GMFM評分、ADL評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后2組CSS評分明顯降低，GMFM評分、ADL評分明顯增加，且試驗組CSS評分顯著低于對照組，GMFM評分、ADL評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 綜合康復療法聯合神經節苷脂治療痙攣型腦癱患兒，可明顯緩解肢體痙攣，提高患兒的運動功能與日常生活活動能力，改善預后。

痙攣型腦癱；綜合康復訓練；神經節苷脂

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦癱的運動障礙常伴感覺、知覺、認知、交流和行為障礙以及癲癇和繼發性肌肉、骨骼問題，患兒主要表現為中樞性運動障礙、認知障礙、姿勢異常等，如腳尖落地、手掌握拳、手臂反張、行走時雙腳交叉等，甚至不能站立和行走，癥狀多在2歲之前出現[1]。據統計，世界范圍內腦癱的平均發病率約2‰，我國腦癱的發病率為1.8‰～4.0‰，基本與其持平。腦癱嚴重影響患兒的身體健康和正常發育，而腦癱康復是一個艱苦漫長的過程。本研究以我院兒童康復科2015-01—2016-06收治的痙攣型腦癱患兒66例為研究對象，觀察綜合康復療法聯合神經節苷脂治療的臨床效果以及對患兒肢體痙攣及運動功能的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合痙攣型腦癱的診斷標準，并經頭顱CT或磁共振成像(MR)檢查支持診斷；(2)能夠理解簡單的指令；(3)未接受過外科治療及其他藥物治療；(4)所有患兒家屬均知情同意并簽訂知情同意書。排除標準：(1)進行性疾病所致中樞性運動障礙；(2)合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器和造血系統等原發性疾病；(3)近期接受過腦癱手術治療者；(4)正常兒童暫時性運動發育遲緩；(5)無法配合治療者。

1．2 一般資料 選取我院兒童康復科2015-01—2016-06收治的痙攣型腦癱患兒66例，按照隨機數字表分為2組各33例，對照組男18例，女15例；年齡6個月～5歲，平均(2.2±0.5)歲；雙癱18例，四肢癱10例，偏癱5例。試驗組男19例，女14例；年齡8個月～6歲，平均(2.4±0.6)歲；雙癱17例，四肢癱12例，偏癱4例。2組年齡、性別比例、癱瘓部位等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核同意。

1．3 治療方法 (1)運動療法：主要采用Vojta法與Bobath法和Rood法相結合的方法，如協助患兒爬行、抓物、走坐等，指認耳、鼻、眼、嘴等，訓練其單腿站立、抬腳訓練、彎腰拾物、搖擺、轉圈起跳等，為患兒設置場景引導其做出正常的動作與反應，誘導并加強運動的主觀性，逐步使其作出隨意性與自發性的動作，40 min/次，1次/d，每周訓練5～6次。(2)作業療法(Occupational Therapy，OT)：根據患兒的個體情況，針對自理活動、生產性活動、休閑活動等進行訓練，由粗大到精細，促進上肢功能、感覺與運動功能的發育，促進日常生活動作及情緒的穩定，1次/d，40 min/次，每周訓練5～6次。(3)按摩：采用傳統按摩方法，按摩小腿三頭肌、內收肌、腘神經、跟腱牽拉等，1次/d，30 min/次，每周按摩5次。(4)引導式教育：1次/d，20 min/次，每周訓練5次。(5)理療：采用腦電仿生電刺激儀選取耳突部位進行治療，1次/d，30 min/次，每周5次，10次為1個療程，共2周。

試驗組在此基礎上加用神經節苷脂2 mL：20 mg穴位注射，1次/d，每次4～6個穴位，10 d一療程，停藥5 d后進入下一療程，連續治療6個療程。

1．4 觀察指標 觀察2組臨床治療效果。療效評定：采用改良Ashworth量表(MAS)[2]評定患兒治療前后的肌張力，將MAS評級轉化為評分，肌張力0級計為0分，肌張力Ⅰ級計為1分，肌張力Ⅰ+級計為2分，肌張力Ⅱ級計為3分，肌張力Ⅲ級計為4分，肌張力Ⅳ級計為5分。(1)顯效：治療后肌張力恢復正常或降低2分及以上；(2)有效：治療后肌張力降低1分；(3)無效：治療后肌張力與治療前無改善。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)主要項目包括跟腱反射、踝跖屈肌群肌張力、踝陣攣3項，每項分別計分，< 7分為無痙攣，7～9分為輕度痙攣；10～12分為中度痙攣；13～16分為重度痙攣。

粗大運動功能量表(gross motor function measure，GMFM)主要內容包括步行、跑和跳3項，每項0～3分，分別計分。本研究使用粗大運動功能評定量表中的站立項(D項)和走、跑、攀登項(E項)對患兒的下肢功能進行評分，分數越高表示功能越好。

日常生活活動能力：采用日常生活活動能力量表(ADL)[3]判定腦癱患兒干預前后日常生活活動能力，包括個人衛生、排便、進食、器具、認知、更衣、步態、移動和床上運動等9類，每一類又分為若干項，共50項，按照往常情況分2分、1.5分、1分、0.5分和0分5個等級，總分100分。評分越高，患兒的日常生活活動能力越強。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 試驗組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.23，P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療前后CSS評分、GMFM評分、ADL評分比較 治療前2組CSS評分、GMFM評分、ADL評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后2組CSS評分明顯降低，GMFM評分、ADL評分明顯增加，且試驗組CSS評分顯著低于對照組，GMFM評分、ADL評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

表2 2組治療前后CSS評分、ADL評分比較，分)

表3 2組治療前后GMFM評分比較，分)

3 討論

小兒腦癱(cerebral palsy，CP)指受到各種原因的非進行性損害或損傷及其繼發的發育缺陷導致的以中樞性運動及姿勢障礙為主的一組綜合癥候群[4]，多發生于圍生期，患兒的髓鞘分離，腦干神經核、灰質團塊、皮質神經元結構及白質神經纖維發生較為復雜的改變，導致未成熟的大腦發育不全，從而出現運動障礙和姿勢異常，直接誘因為腦發育成熟前遭受嚴重損傷或發育障礙，常會并發癲癇、認知、感覺及語言障礙，通常發生于早產、難產、產后窒息，以及有先天性腦發育異常、核黃疸、中樞神經感染等病史者。腦癱患兒最直觀的表現為四肢的運動障礙及姿勢異常，下肢功能障礙即步行障礙。小兒腦癱臨床分型：痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運動型、共濟失調型、混合型[5]。肌肉痙攣是骨骼肌被持續拉長，在持續張力增加的情況下引起肌肉的損傷，常見因素包括腦癱、腦外傷、脊髓損傷等，可導致攣縮、畸形和疼痛等。

我國康復醫學起步相對較晚，康復模式尚未成熟，康復體系不健全，尤其在腦癱患兒的康復治療方面尚顯不足。過去認為腦細胞受損不可恢復，隨著神經可塑性理論的提出，為通過治療促進腦電活動和神經遞質的分泌，激活其他細胞的代償功能及處于抑制狀態的腦細胞提供了可能，從而證實了腦癱的可治性[6]。該理論主要包括軸突的發芽、功能代償和重塑、區域性功能重組等部分。因此，在中樞神經系統損傷的早期給予功能恢復訓練和學習新的功能非常重要。<3歲腦癱患兒異常姿勢和運動還未固定化，給予其足夠的運動和感覺刺激可促使腦細胞的體積增大，樹突增多及神經髓鞘形成，從而使其恢復基本的生活功能，改善肢體運動功能及認知功能。

腦癱患兒骨盆與軀干的控制能力均顯著降低，平衡運動的協調能力較差，患兒可行走但走路不穩且有異常姿勢。Bobath療法的理論認為，腦癱患兒存在不同程度的精細運動及粗大運動障礙，且多伴語言、視覺及聽覺障礙，因此，對小兒腦癱的治療應從多個角度同時入手，根據嬰幼兒的發育規律實施治療[7]。如何才能確保康復訓練的延續性和成效性，是臨床康復訓練的一個研究方向[8]。但多數腦癱患兒家庭無法承受經濟和心理壓力，患兒家屬急切看到康復訓練的效果，家屬自主訓練形成不良訓練模式，導致長期康復訓練的依從性較差，這也成為后期康復訓練的障礙。

腦癱主要表現為異常姿勢反射、異常姿勢、異常運動模式，四肢表現最明顯，所以，以往臨床康復訓練以糾正肢體異常姿勢為主，強調四肢功能訓練，常忽視核心肌群的訓練。研究報道，在常規康復訓練基礎上采用核心穩定性訓練，可更好提高腦癱患兒的手抓握能力、視覺-整合能力和手的精細動作發育商，可提高核心肌群的力量及核心的穩定，從而改善患兒的精細運動功能，其重要性不言而喻。

神經節苷脂在中樞神經系統中含量豐富，以大腦灰質中含量最多，其具有促進神經細胞生長、恢復神經細胞功能、保護細胞膜、減輕興奮性氨基酸神經毒性的作用[9]。神經節苷脂治療小兒腦癱的作用機制：可通過正常血腦屏障進入神經元細胞膜，抑制細胞凋亡；促進軸突生長，從而促使神經的再生；促進機體分泌各類神經營養因子，抑制一氧化氮合酶的活性，減少NO的生成，從而減輕興奮性氨基酸的神經毒性[10]。

本研究結果表明，采用包括運動療法、作業療法、按摩、引導式教育、理療等在內的綜合康復訓練，結合神經節苷脂穴位注射，可有效緩解肢體痙攣，提高患兒的運動功能與日常生活活動能力，改善預后。

[1] 齊亞超，李亞洲，肖向建，等．不同劑量A型肉毒素治療痙攣性腦性癱瘓的臨床研究[J]．重慶醫學，2014， 43(35)：4 814-4 816．

[2] 李海麗．痙攣型腦癱兒童康復效果及其影響因素分析[D]．長春：吉林大學，2013．

[3] 孔令霞．針灸、按摩與運動綜合治療小兒腦癱的療效觀察[J]．中國繼續醫學數育，2015，7(30)：170-171．

[4] 何娟，王忠華，楊波．電針與高壓氧綜合治療小兒腦癱的臨床觀察[J]．中國婦幼健康研究，2013，24(6)：923-924；949．

[5] 中國康復醫學會兒童康復專業委員會；中國殘疾人康復協會小兒腦性癱瘓康復專業委員會；《中國腦性癱瘓康復指南》編委會．中國腦性癱瘓康復指南(2015)：第一部分[J]．中國康復醫學雜志，2015，30(7)：747-754．

[6] Aisen ML，Kerkovich D，Mast J，et al．Cerebral palsy：Clinical care and neurological rehabilitation[J]．Lancet Neurol，2011，10(9)：844．

[7] 劉鳳杰，周達岸，高睿鵬，等．手部強化訓練對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復的影響[J]．中國物理醫學與康復雜志，2013，35(7)：557-558．

[8] 李曉捷．實用小兒腦性癱瘓康復治療技術[M]．北京：人民衛生出版社，2009：338-339；536-538．

[9] Cuello AC．Gangliosides，NGF，brain aging and disease：a mini-review with personal reflections[J]．Neurochem Res，2012，37(6)：1 256-1 260．

[10] 劉清華．康復訓練與神經節苷脂聯合治療小兒腦性癱瘓的臨床研究[J]．泰山醫學院學報，2016，37(1)：46-48．

(收稿2016-11-12)

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1673-5110(2017)11-0078-03