血管內降溫對重度顱腦損傷早期凝血功能的影響

徐蘭娟 李保林 沈景桂 彭月麗 李成建

鄭州大學附屬鄭州中心醫院 鄭州 450007

血管內降溫對重度顱腦損傷早期凝血功能的影響

徐蘭娟 李保林△沈景桂 彭月麗 李成建

鄭州大學附屬鄭州中心醫院 鄭州 450007

目的 探討血管內降溫對重度顱腦損傷患者早期凝血功能及預后的影響。方法 將2015-01—2016-06收入我院ICU的重度顱腦損傷患者按隨機數字表法分為治療組(23例)和對照組(23例)，治療組患者入院后立即應用血管內降溫儀行亞低溫治療，對照組采用體表降溫毯行亞低溫治療，其余治療2組相同。記錄2組患者達到目標溫度所用時間，并分別于入院后0、4、8、12 h及24 h動態測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體濃度，統計2組患者遲發性血腫和腦梗死發生率，3個月后應用格拉斯哥預后評分(GOS)評估預后。結果 治療組較對照組提前達到目標溫度；治療組治療4 h時高凝狀態開始改善，8 h時高凝狀態明顯改善，12 h以后凝血功能趨于穩定；對照組治療8 h時高凝狀態開始改善，12 h時高凝狀態明顯改善，24 h時凝血功能趨于穩定；2組遲發性血腫的發生率無顯著差異(P>0.05)，腦梗死的發生率有顯著差異(P<0.05)；3個月后治療組GOS評分為1的例數顯著低于對照組，評分為4的例數顯著高于對照組，2和3分差異無統計學意義(P>0.05)。結論 血管內降溫方法較體表降溫更早的達到目標溫度，可更早改善重度顱腦損傷患者傷后的高凝狀態，降低腦梗死并發癥發生率，改善重度顱腦損傷患者的預后。

重度顱腦損傷；血管內亞低溫治療；凝血功能

隨著社會經濟的發展，重度顱腦損傷的發生率也逐年增加，而顱腦作為人體最為重要的器官，受傷后具有昏迷時間長、病情變化快、并發癥多、治療困難等特點，且多數存活的重度顱腦損傷患者多遺留不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。近年來，亞低溫對重度顱腦損傷的治療越來越受到人們的關注，研究表明，亞低溫治療具有降低腦氧代謝及顱內壓、減輕炎癥反應、改善凝血功能等作用，進而可以改善重度顱腦損傷患者的預后[1]。 目前，臨床上主要應用體表降溫和血管內降溫兩種方法進行亞低溫治療，體表降溫便宜，但降溫速度慢、體溫波動大、復溫速度難以控制；血管內降溫很好地克服了上述缺點，但兩種方法的治療效果是否有差異，目前尚不明確。本研究探討血管內降溫和體表降溫對重度顱腦損傷患者的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 按照隨機數字表法將2015-01—2016-06收入我院ICU的46例重度顱腦損傷患者分為治療組和對照組各23例。治療組入院后立即應用CoolCard3000血管內降溫儀行亞低溫治療，并同時給予營養神經、脫水降顱壓、冬眠合劑及鎮靜藥物等常規治療，對照組采用體表降溫毯行亞低溫治療，其余治療同治療組。2組年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)入院后依據格拉斯哥昏迷評分及影像學表現明確診斷為重度顱腦損傷；(3)受傷前無神經系統、血液系統疾病及嚴重肝、腎功能異常導致凝血功能障礙等情況；(4)受傷至入院時間≤6 h；(5)亞低溫治療>24 h。1．2 治療方法 所有患者入ICU后均立即給予亞低溫治療，肛溫控制在32～35 ℃，同時監測顱內壓至接近正常后，開始復溫。

1．3 觀察指標 記錄2組達到目標溫度所用時間，并分別于入ICU后0、4、8、12 h及24 h動態測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體濃度，統計2組遲發性血腫和腦梗死的發生率及3個月后GOS評分。

2 結果

治療組達到目標溫度所需時間(4.6±1.8)h，對照組為(7.0±2.4)h，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

治療組治療4 h時高凝狀態開始改善，8 h時高凝狀態明顯改善，12 h后凝血功能趨于穩定；對照組治療8 h時高凝狀態開始改善，12 h時高凝狀態明顯改善，24 h時凝血功能趨于穩定。見表1。

表1 2組各治療時間點PT、APTT、TT、Fg及D-二聚體的變化

2組遲發性血腫發生率比較無明顯差異(P>0.05)，腦梗死的發生率有顯著差異(P<0.05)；3個月后治療組GOS評分1分者顯著少于對照組(P<0.05)，4分者顯著多于對照組(P<0.05)，2分和3分者無顯著差異(P>0.05)。見表2、表3。

表2 2組并發癥發生率比較 (n)

表3 2組預后情況比較 (n)

3 討論

重度顱腦損傷一般指格拉斯哥昏迷評分<8分，受傷后昏迷時間>12 h，或受傷后24 h內意識惡化導致再度昏迷>6 h[2]。顱腦損傷后腦組織、血腦屏障及血管內皮等組織同時受到損害，局部產生炎癥反應，血栓素、凝血激酶等炎性物質釋放入血，導致血小板集聚并激活內源性和外源性凝血系統[3]。研究表明，顱腦損傷后機體出現高凝狀態和繼發性纖溶亢進，進而導致遲發性血腫和腦梗死等凝血功能異常相關性并發癥的發生，嚴重影響患者的預后[4-5]。因此改善重度顱腦損傷患者的凝血功能障礙，對于提高其生存率及預后具有重要意義。

目前，亞低溫已廣泛應用于重度顱腦損傷的治療，可通過降低腦代謝及腦組織的氧化應激反應、抑制內源性產物的生成和釋放、保護血腦屏障、抑制凝血因子和凝血酶功能等途徑改善重度顱腦損傷患者的高凝及繼發纖溶狀態[6-9]。目前臨床上多應用冰毯、冰帽降溫實現亞低溫治療，但存在降溫速度慢、體溫波動大、復溫速度難以控制等缺陷，血管內降溫則克服了上述缺點。

本研究顯示，血管內降溫較體表降溫更早達到目標溫度，說明血管內降溫較體表降溫速度更快；治療前2組PT、APTT、TT值均低于正常，D-二聚體濃度輕度增高，說明重度顱腦損傷患者早期即進入了高凝狀態，與梁晉等[10]研究結果一致。治療4 h后，治療組高凝狀態開始有所改善，對照組尚未出現明顯變化；8 h后，治療組高凝狀態明顯改善，且并未出現纖溶亢進，對照組此時高凝狀態開始有所改善；12 h后，治療組凝血功能已趨于穩定，對照組高凝狀態出現改善，表明治療組較對照組高凝狀態改善明顯提前，可能與血管內亞低溫治療達到目標溫度速度更早有關。治療24 h后2組凝血功能已無明顯異常，且整個治療過程中，2組均未出現繼發性纖溶亢進，說明亞低溫治療有效阻斷了重度顱腦損傷由高凝狀態向纖溶亢進發展的過程。本研究結果顯示，治療組腦梗死發生率明顯下降，2組GOS評分亦有明顯差異，說明血管內降溫較體表降溫可更好改善重度顱腦損傷患者的預后。

總之，血管內降溫亞低溫治療較體表降溫亞低溫治療能更快使重度顱腦損傷患者達到目標溫度，更早改善其傷后的高凝狀態，降低腦梗死并發癥發生率，一定程度上改善重度顱腦損傷患者的預后，但本研究例數偏少，需大樣本的臨床研究加以證實。

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(收稿2016-11-20)

R651.1+5

A

1673-5110(2017)11-0055-03

△通訊作者：李保林，E-mail：xulanjuan5177@163.com