功能磁共振指導超急性期靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的研究

王 冰 婁 華 王江橋(通訊作者)

1)河南省人民醫院神經科 鄭州 450003 2)鄭州市第一人民醫院神經科 鄭州 450000

功能磁共振指導超急性期靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的研究

王 冰1)婁 華2)王江橋1)(通訊作者)

1)河南省人民醫院神經科 鄭州 450003 2)鄭州市第一人民醫院神經科 鄭州 450000

目的 通過功能磁共振彌散加權成像(DWI)/液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)不匹配現象，篩選起病 4.5～9 h 仍處于超急性期缺血性腦卒中患者并給予尿激酶靜脈溶栓治療，觀察其療效及安全性。方法 符合條件的79例患者中，同意溶栓的49例為治療組，未同意溶栓的30例為對照組，分別給予尿激酶溶栓和常規治療。結果 治療組NIHSS評分、BI評分與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，2組BI評分和MRS評分相比差異有統計學意義(P<0.05)。結論 功能MRI界定超急性期缺血性腦卒中(DWI/FLAIR不匹配)指導的靜脈溶栓治療是一種安全有效的治療方法。

功能磁共振；缺血性腦卒中；靜脈溶栓

缺血性腦卒中是由于各種原因所致的腦細胞局部區域血液供應障礙，導致缺血缺氧性病變壞死，進而臨床上出現對應的神經功能缺失表現。本研究擬通過分析功能磁共振彌散加權成像(DWI)/液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)不匹配現象，確定超急性期缺血性腦卒中患者并給予尿激酶靜脈溶栓治療，觀察其療效及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 選擇河南省人民醫院、鄭州市第一人民醫院、鄭州市中心醫院和開封市中心醫院2012-11—2016-10急診收治的發病4.5～9 h急性缺血性腦卒中患者208 例，男157例，女51例，年齡43～78(62.56±9.75)歲。入選標準：(1)發病時間4.5～9 h；(2)由CT/MRI排除腦出血、腦腫瘤；(3)DWI/FLAIR不匹配；(4)NIHSS 評分<25分。排除標準：(1)近3個月內有頭部外傷史或卒中史；(2)臨床懷疑蛛網膜下腔出血；(3)7 d內有動脈穿刺史；(4)有顱內腫瘤、動脈瘤及活動性體內出血；(5)近期有顱內手術史；(6)有血管畸形史；(7)有顱內出血史；(8)血壓升高(收縮壓>185 mmHg 或舒張壓>110 mmHg)；(9)血糖過低(<2.7 mmol/L)；(10)急性出血素質，相關實驗室指標明顯異常；(11)CT/MRI顯示多個腦葉梗死；(12)有嚴重心、肝、肺、腎功能不全。急診行多功能磁共振快速成像序列檢查彌散加權成像(DWI)、液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)和磁共振血管成像(MRA)。從中篩選出超急性期缺血性腦卒中患者79例(38.0%)：DWI/FLAIR不匹配(DWI略高信號，而FLAIR未見明顯高信號)。

1．2 病例分組 符合條件的79例患者中，同意溶栓的49例為治療組，未同意溶栓的30例為對照組。2組年齡、性別、病程及病情分期等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．3 治療方法 治療組給予尿激酶100萬U，0.5 h內靜滴，1次/d；依達拉奉注射液30 mg，2次/d，療程2周；阿托伐他汀鈣片20 mg口服，1次/d；溶栓24 h后復查頭顱CT如無出血灶，加拜阿司匹林0.1 g口服，1次/d，療程3個月。對照組應用依達拉奉注射液30 mg，2次/d，療程2周；阿托伐他汀鈣片20 mg口服，拜阿司匹林0.1 g口服，1次/d，療程3個月。輔助治療2組無差別。治療前、治療后24 h、第14天和第90天進行療效評定，同時觀察不良反應發生率。

1．4 療效觀察 采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)、日常生活能力評定量表(BI)和改良殘障評定量表(MRS評分)進行療效評價。NIHSS是一種標準化的神經科檢查，從意識、運動、感覺、語言等11個方面對卒中患者的神經功能缺損情況進行評價。BI評分從進食、洗澡、修飾、穿衣等10個方面評估卒中患者的日常生活活動能力，分為生活自理和輕、中、重度活動障礙，也是藥物療效判定、康復效果評定及跌倒風險預測的指標之一。MRS評分對介于殘疾和殘障之間患者的整體功能進行評價，作為功能殘疾水平的效果判定指標，具有很好的可靠性和真實性，是現今最常使用的功能結局評估量表。本研究采用NIHSS和BI評分對2組治療前、治療后24 h、第14天和第90天共4個時間點進行療效評價。采用BI和MRS評分對2組進行預后評定。

2 結果

2．1 2組NIHSS評分比較 溶栓治療前2組NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；溶栓治療后1 d、14 d、90 d，治療組NIHSS評分較對照組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評分比較，分)

2．2 2組日常生活能力評定量表比較 溶栓治療前2組BI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；溶栓治療后1 d、14 d、90 d，治療組BI評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后BI評分比較，分)

2．3 2組預后比較 溶栓治療后90 d隨訪，治療組MRS評分和BI評分與對照組相比明顯好轉，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組90 d時MRS評分和BI評分情況比較 (n)

2．4 不良事件 治療組溶栓后5 例出現無癥狀腦出血，4例病情加重；對照組3例出現無癥狀腦出血，6例病情加重。經χ2檢驗，2組不良事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

缺血性腦卒中又稱腦梗死，病因基礎主要為動脈粥樣硬化，且常伴高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素。當血管內膜上的斑塊破裂后，可導致腦梗死；腦動脈斑塊也可造成管腔本身的狹窄或閉塞，引起灌注區域的血流壓力下降、血流速度減慢和血液黏稠度增加，引起腦局部區域供血減少而出現腦梗死癥狀[1]。隨著我國人口老齡化，腦卒中已成為首要死亡原因，也是成年人殘疾的主要原因。腦卒中患病率、病死率和致殘率高，給越來越多的家庭帶來嚴重的經濟和精神負擔。

一般來說，75%的缺血性腦梗死是因急性血栓形成或其他部位的斑塊脫落導致腦血管堵塞，腦細胞急性毒性水腫是由于長時間缺血導致的腦細胞死亡，但位于腦細胞壞死區和正常腦組織之間存在缺血半暗帶區，有大量神經元可以拯救，一旦供血恢復，損傷逆轉有可能，腦細胞可存活并恢復正常功能。所以，治療原則是盡可能早期治療，腦梗死發病4.5 h內盡可能給予靜脈溶栓治療[1]，恢復腦組織血液灌注。超急性期溶栓治療是急性腦梗死中治療最有效的方法。但在臨床工作中，多數病人很難在4.5 h內及超急性期得到靜脈溶栓治療。隨著高清CT、MRI等影像技術的進步，用高級磁共振的多功能像重新界定急性腦梗死中患者的病理治療窗，給予個體化溶栓治療成為對急性腦梗死的一個診療方向。

目前，彌散像(DWI)對超急性期缺血性腦卒中的診療價值已被越來越多的學者接受，是急性腦卒中的常規檢查序列，其意義在急性腦血管病的診斷上甚至大于傳統序列(T1、T2)，特別是通過DWI聯合ADC像可以顯示水分子彌散的信號比，顯示出細胞毒性水腫階段，可間接反映存在可挽救的缺血腦組織；FLAIR的作用在于更敏感地檢測蛛網膜下腔和腦實質內的病灶，尤其臨近腦組織-腦脊液交界區的病灶，高信號是由于血管狹窄或閉塞導致血流緩慢產生，可在DWI發現異常前發現，顯示的是血管源性水腫階段[4-5]。DWI/FLAIR不匹配可間接反映缺血半暗帶區[6-7]，具有很高的特異性，反映其發病時間可能在溶栓時間窗內。

我們通過功能磁共振DWI/FLAIR不匹配現象進行篩選，給予超急性期缺血性腦卒中患者尿激酶靜脈溶栓治療，結果顯示，治療組NIHSS評分比對照組少(≥4分)，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組BI指數評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組MRS指標和BI與對照組相比明顯好轉，差異也有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，由功能MRI界定超急性期缺血性腦卒中(DWI/FLAIR不匹配)指導的靜脈溶栓治療是一種安全有效的治療途徑[8]，能找到并打破傳統意義上的發病時間限制，找到超急性期缺血性腦卒中患者的缺血半暗帶，拯救更多的腦細胞，提高腦卒中患者的預后。

[1] Bokkers RP，Hernandez DA，Merino JG，et al．Whole-brain arterial spin labeling perfusion MRI in patients with acute stroke Whole -brain arterial spin labeling perfusion MRI in patients with acute stroke[J]．Stroke，2012，43(5)：1 290-1 294．

[2] 石國霰．急性腦梗死的動靜脈聯合溶栓治療[J]．齊齊哈爾醫學院報，2012，33(4)：471-472．

[3] DelZoppo GJ，Saver JL，Jauch EC，et al．Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator：a science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2009，40(8)：2 945-2 948．

[4] Kohrmann M．DWI-FLAIR mismatch for the identification of patients with acuteischaemic stroke within 4．5h of symptom onset (PRE-FLAIR)：a multicentre observational study[J]．Lancet Neurol，2011，10(11)：978-986．

[5] 廖曉凌，王伊龍，王擁軍，等．磁共振血管成像彌散成像不匹配對預測急性缺血性腦卒中缺血半暗帶的價值[J]臨床神經病學雜志，2007，20(4)：245-248．

[6] Hacke W，Albers G，Al-Rawi Y，et al．The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial(DIAS)：aphaseⅡ MRI-based 9 hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase[J]．Stroke，2005，36(1)：66-73．

[7] Furlan AJ，Eyding D，Albers GW，et al．Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS)：evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset[J]．Stroke，2006，37(5)：1 227-1 231．

[8] Rha JH，Saver JL．The impact of recanalization on ischemic stroke outcome：a meta-analysis[J]．Stroke，2007， 38(3)：967-973．

(收稿2016-12-23)

河南省科技廳項目(編號122102310135)

R743.33

A

1673-5110(2017)11-0046-03