右美托咪定在小兒腦室-腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用

黨 博 吳艷玲 董 輝 李 黎 姜麗華

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1)麻醉科 2)神經(jīng)外科 鄭州 450052

右美托咪定在小兒腦室-腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用

黨 博1)吳艷玲1)董 輝2)李 黎1)姜麗華1)

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1)麻醉科 2)神經(jīng)外科 鄭州 450052

目的 觀察右美托咪定在小兒腦室-腹腔分流術(shù)中對血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)畢蘇醒期躁動(dòng)的影響以及腦保護(hù)作用。方法 74例行腦室-腹腔分流術(shù)的先天性腦積水患兒，通過隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組D組(37例)和對照組N組(37例)。觀察組先給予1g/kg的右美托咪定負(fù)荷量靜脈泵入后再以0.5g/(kg·h)速度維持給藥，對照組使用同容量的生理鹽水。比較2組術(shù)中MAP和HR的變化，比較2組拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間，測定不同時(shí)間點(diǎn)血清中S100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的濃度，根據(jù)Ramsay評(píng)分和FLACC評(píng)分評(píng)價(jià)患兒術(shù)后躁動(dòng)和鎮(zhèn)痛情況。結(jié)果 D組術(shù)中、術(shù)后MAP和HR變化均小于對照組N組(P<0.05)；2組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間無明顯差異(P>0.05))；N組NSE和S100β蛋白濃度在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均高于D組(P<0.05)；D組Ramsay評(píng)分高于N組而FLACC評(píng)分低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定在小兒腦室-腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用，可較好地穩(wěn)定術(shù)中患兒的生命體征，減少蘇醒期躁動(dòng)，提高蘇醒質(zhì)量，且有一定的腦保護(hù)作用。

右美托咪定；小兒腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)；腦保護(hù)

腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加、腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥，小兒腦積水是神經(jīng)系統(tǒng)中常見的疾病，主要表現(xiàn)為患兒頭圍進(jìn)行性增大、嘔吐、煩躁、進(jìn)食差，往往引起大腦功能發(fā)育不良和神經(jīng)功能損害。腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療小兒腦積水效果最理想的手術(shù)方法，創(chuàng)傷小，操作簡單，安全有效，適用于各種類型梗阻性、交通性腦積水[1]。而術(shù)中要求麻醉平穩(wěn)，避免進(jìn)一步的腦功能損害。右美托咪定是新型高選擇性 α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，可以穩(wěn)定術(shù)中患兒血流動(dòng)力學(xué)及具有一定的腦保護(hù)作用。本文主要觀察右美托咪定在小兒腦室腹腔分流術(shù)中對血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)畢蘇醒期躁動(dòng)的影響以及右美托咪定的腦保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書，選取我院2015-03—2016-08行腦室腹腔分流術(shù)的先天性腦積水患兒74例，ASA I～Ⅱ級(jí)，年齡8個(gè)月～7歲，體質(zhì)量8～22 kg，所有患兒排除心肺疾患，術(shù)前近1個(gè)月無上呼吸道感染史，男42例，女32例。采用隨機(jī)數(shù)字法分成觀察組(D組)和對照組(N組)各37例，2組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前禁食6～8 h，禁飲2 h，術(shù)前均已開放靜脈，為避免患兒哭鬧，入室前給予鹽酸戊乙奎醚(長托寧)0.02 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，待患兒鎮(zhèn)靜后接入手術(shù)室，監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和無創(chuàng)血壓(NIBP)。2組均給予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，舒芬太尼0.5g/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，達(dá)到插管條件后進(jìn)行氣管插管后行機(jī)械通氣。D組患兒予1g/kg右美托咪定負(fù)荷量靜脈泵入(>10 min)后以0.5g/(kg·h)速度維持給藥。N組患兒給予同容量的生理鹽水泵入。2組術(shù)中均以鹽酸瑞芬太尼0.2～0.3g/(kg·min)速度泵入，七氟醚1.5%～2.5%濃度吸入以維持麻醉深度平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束前約20 min D組停用右美托咪定，N組停用生理鹽水，2組七氟醚于手術(shù)結(jié)束前10 min停用，此時(shí)2組均給予舒芬太尼0.1g/kg，瑞芬太尼于縫皮時(shí)停用。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄2組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、泵入右美托咪定負(fù)荷量后(T1)、開顱后(T2)、手術(shù)結(jié)束拔管后(T3)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間(停藥至患兒睜眼或哭鬧時(shí)間)。取誘導(dǎo)前(T0)、開顱后(T2)、手術(shù)結(jié)束拔管后(T3)和術(shù)畢6 h后(T4)外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和S100β蛋白濃度。

評(píng)價(jià)2組術(shù)畢蘇醒情況，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Ⅰ～Ⅵ級(jí))評(píng)估術(shù)畢蘇醒后煩躁情況，RamsayⅠ級(jí)為煩躁不安，記1分；Ⅱ級(jí)為安靜合作，記2分；Ⅲ級(jí)對指令有反應(yīng)，記3分；Ⅳ為入睡，對呼喚反應(yīng)敏捷，記4分；Ⅴ級(jí)為入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍，記5分；Ⅵ級(jí)為對刺激無反應(yīng)，記6分；其中1分為煩躁，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。FLACC評(píng)分是根據(jù)患兒表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性評(píng)估術(shù)后疼痛情況，最高10分，分值越高，患兒疼痛程度越高，其中<3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

2 結(jié)果

2．1 2組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組麻醉誘導(dǎo)前T0 MAP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組T1的HR比誘導(dǎo)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但下降幅度<15%；D組T2、T3時(shí)MAP和HR變化均小于N組，提示D組血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。見表1。

2．2 2組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較 2組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和手術(shù)時(shí)間無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2．3 2組血清S100β蛋白和NSE濃度比較 2組血清NSE和S100β蛋白濃度誘導(dǎo)前T0無明顯差異(P>0.05)，而T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)均高于T0(P<0.05)，且N組NSE和S100β蛋白濃度上升幅度大于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與D組比較，aP<0.05；D組內(nèi)與T0比較，bP<0.05

表2 2組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較±s)

注：與D組比較，aP>0.05

表3 2組血清S100β蛋白和NSE濃度比較

注：與T0比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05

2．4 2組術(shù)畢蘇醒期Ramsay評(píng)分和FLACC評(píng)分比較 D組蘇醒后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1分3例，2～4分31例，5分3例，F(xiàn)LACC鎮(zhèn)痛評(píng)分<3分24例，4～6分12例，7分1例；N組Ramsay評(píng)分1分18例，2～4分19例，F(xiàn)LACC評(píng)分<3分7例，4～6分22例，7～10分8例，其中N組術(shù)畢出現(xiàn)躁動(dòng)的情況明顯高于D組，D組術(shù)畢蘇醒質(zhì)量較高，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度均優(yōu)于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)畢蘇醒期Ramsay評(píng)分和FLACC評(píng)分比較

注：與D組比較，aP<0.05

3 討論

小兒腦積水多為先天性和感染性疾病導(dǎo)致，約占先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形的1/3，是神經(jīng)外科一個(gè)較突出的問題[2]。腦脊液過度導(dǎo)致顱高壓，腦室擴(kuò)張，腦室周圍組織水腫損傷導(dǎo)致腦功能障礙，腦室腹腔分流術(shù)是治療小兒腦積水常用的法，而術(shù)中患兒血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定及術(shù)后患兒蘇醒是否平穩(wěn)直接對手術(shù)效果和腦功能的恢復(fù)有很大影響。引起小兒蘇醒期躁動(dòng)有很多因素，小兒個(gè)體差異較大術(shù)中麻醉深度不易控制、術(shù)中吸入七氟醚[3]及手術(shù)部位的刺激、術(shù)后的疼痛都可能導(dǎo)致患兒術(shù)后躁動(dòng)。

右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，為咪唑類衍生物，能選擇性激活位于藍(lán)斑上的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠抗焦慮作用[4]。這種鎮(zhèn)靜與自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用相同，可以被刺激或語言喚醒，且無呼吸抑制作用，患兒還能保持較好的氣道反射及自我保護(hù)能力[5]。同時(shí)，因作用于脊髓的α2受體，抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用，可減少術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用。右美托咪定可降低腦血流量，減少腦組織代謝率，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，改善腦組織氧合，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[6]，是神經(jīng)外科常用麻醉藥物。右美托咪定能明顯減少術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用，不引起呼吸抑制。這些特點(diǎn)使得右美托咪定在兒科患者中使用有明顯的優(yōu)越性[7]。本研究中觀察組患兒在應(yīng)用右美托咪定后心率雖有一定程度的下降，但并不需特殊處理，開顱后及術(shù)畢拔管后的MAP、HR變化均小于對照組，提示右美托咪定對維持術(shù)中患兒血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定起一定的作用，且2組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間無明顯差異，提示應(yīng)用右美托咪定安全可靠，并不會(huì)導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲。手術(shù)結(jié)束后由于手術(shù)創(chuàng)傷疼痛，氣管插管、尿管的刺激，均有可能導(dǎo)致患兒蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳或憋氣，導(dǎo)致血壓升高、顱內(nèi)壓升高，加重腦水腫和腦損傷。右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，作用于脊髓及脊髓上的受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可減輕躁動(dòng)[8]。本研究中觀察組蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于對照組，而鎮(zhèn)痛FLACC評(píng)分低于對照組，提示右美托咪定可以明顯預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)，并對術(shù)后鎮(zhèn)痛起到一定的作用。

S100β蛋白是一種神經(jīng)組織蛋白，腦損傷時(shí)血清中S100β蛋白濃度升高。有研究顯示，急性缺血性腦卒中患者血清S100β蛋白水平明顯升高[9]。NSE是稀醇化酶的二聚體同工酶，只特異地存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元胞漿之中，有腦損傷時(shí)，便從損傷的神經(jīng)元漏出，通過血腦屏障進(jìn)入血液。NSE反映神經(jīng)元受損的狀況具有特異性，是反映腦組織損傷最敏感的指標(biāo)，而在反映腦膠質(zhì)細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度中S100β具有特異性[10]。右美托咪定作為一種新型的α2受體激動(dòng)劑，對多個(gè)器官臟器具有保護(hù)作用[11]。本研究中2組在開顱后、術(shù)畢及術(shù)后6 h的S100β蛋白和NSE血清濃度均高于術(shù)前，手術(shù)操作均導(dǎo)致一定的腦損傷，但觀察組S100β蛋白和NSE血清濃度上升程度明顯低于對照組，提示右美托咪定有一定的腦保護(hù)作用。

綜上所述，右美托咪定在小兒腦室腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用，可以較好地穩(wěn)定術(shù)中患兒的生命體征，減少蘇醒期躁動(dòng)，提高蘇醒質(zhì)量，并有一定的腦保護(hù)作用，對術(shù)后患兒的恢復(fù)起到良好的促進(jìn)作用。

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(收稿2016-11-23)

Application of dexmedetomidine in pediatric ventricle peritoneal shunt

Dang Bo﹡，Wu Yanling，Dong Hui，Li Li，Jiang Lihua

﹡Department of Anesthesia，the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

Objective To observe the effects of dexmedetomidine for hemodynamics，emergence agitation during ventricle peritoneal shunt (VPS)，and its investigate neuroprotective effects．Methods Totally 74 cases of hydrocephalus in children treated by VPS were divided into the observation group (D group，37 cases) and the control group (N group，37 cases) according to the random number method．The loading dose of dexmedetomidine in D group was 1g/kg and the maintenance dose was 0.5g/(kg·h)，and the N group

the same amount of saline，mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) changes between the two groups were compared，extubation time and recovering time between the two groups were compared．Human soluble protein-100β (S100β) and neurone specific enolase (NSE) were measured at different time points respectively，evaluation of postoperative irritability and pain by Ramsay score and FLACC score．Results The MAP and HR of the D group at each time had smaller change compared with those of the N group (P<0.05)．There were no differences on the extubation time and recovering time between two groups (P>0.05)．NSE and S100β in N group at various time points were higher than those in D group (P<0.05)．In the D group，Ramsay score was higher than N group and FLACC score was lower than N group (P<0.05)．Conclusion The application of dexmedetomidine in VPS has better hemodynamic stability effect and can effectively reduce emergence agitation in children，enhance the recovery quality，and play a role in brain protection．

Dexmedetomidine；Children hydrocephali；Ventricle peritoneal shunt；Neuroprotective effects

R742.7

A

1673-5110(2017)11-0032-04